术前放疗紧随其后Reexcision可以改善局部控制和无进展生存在计划外乌干达总统约韦里•穆塞韦尼的肢体和胸壁软组织肉瘤

文摘

背景。计划外切除(问题)的管理软组织肉瘤(STS)尚未建立。在这项研究中,我们比较的结果问题与切除(PE)计划,确定一个最佳的治疗在STS问题。方法。从2000年到2014年回顾对所有患者进行本地化。临床结果包括当地recurrence-free生存(探测器),无进展生存(PFS)和总生存期(OS)使用kaplan meier估计进行了评估。单变量(UVA)和多元(MVA)分析确定预后变量。MVA, Cox比例风险模型使用。结果。245名患者被纳入分析。14%的接受问题。平均随访2.8年。LR率为8.6%。的LR率问题在PE患者(分别为35%和4.2%)。2年PFS问题与PE患者是4.2年和9.3年,分别是()。术前放疗(RT) (问题)和使用任何RT ()导致改善PFS。MVA,术前RT ()和性能状态()导致改善PFS。结论。问题导致减少LC和PFS与PE STS患者。术前RT reexcision紧随其后的使用提高LC和PFS患者STS的问题。

1。介绍

软组织肉瘤(STS)异构罕见的恶性肿瘤,而他们现在和不可预知的行为的方式。

治疗局部阶段的支柱》STS的肢体和胸壁广泛局部切除辐射有或没有化疗。另外,低级的,小(< 5厘米),皮下肿瘤可能与当地广泛切除治疗。这些方法的治疗,局部控制利率是优秀的1- - - - - -3]。

指南从美国国家综合癌症网络管理(机构)表明,STS需要适当的检查,包括局部和全身成像,精心策划的核心或切口活检针,和讨论在多学科环境(4]。

由于这种疾病的罕见的自然过程和更高的倾向患者呈现良性的群众,有相当数量的患者肢体STS和胸壁不接受适当的检查,而接受非肿瘤或计划外切除术(问题),尤其是通过非手术肿瘤学家在社区(5]。据估计,达到或超过50%的STS接受问题和这些患者大约有20%到50%后来被称为三级肿瘤的进一步管理中心(6- - - - - -8]。问题可能会有很大差别,可能留下残留病变,微观残留物,或更少通常与接近但执行负利润。病理报告可以提供线索关于残留病的可能性,但标本通常由病理学家不熟悉评估的正确处理肉瘤标本。肿瘤切除零碎的标本和积极的利润显然是局部复发的风险。问题相反,适当的肿瘤切除术或计划在正常组织(PE)涉及割断解剖平面外的肿瘤pseudocapsule小心关注肿瘤污染的风险降到最低。例如,即使利润率为负切除,如果使用局部麻醉前切除,肿瘤的风险扩散到周围组织从针痕迹存在。

适当的管理策略问题具有挑战性的和最小后现有文献中提供了指导。管理决策可能受很多因素影响,包括但不限于,分析术前影像学、组织学、边缘地位,切除的方法,医生经验,肉瘤的位置。管理选项包括(1)观察,(2)宽仅reexcision,(3)术前放疗(RT)其次是宽reexcision,(4)宽reexcision随后佐剂RT,和(5)RT孤单。由于过多的治疗方案和复杂,相关的变量,这些变量可能会影响结果,治疗建议应该发展和摆脱讨论由一个专家小组在多学科肿瘤。不管额外的治疗,疾病控制问题妥协后,以较低的结果,而由肉瘤患者接受体育专家。患者进行优化管理问题的STS仍有待确定。

本研究的目的是比较的结果病人PE与问题和评估后如果一个特定的治疗策略问题导致的结果与患者有体育。

2。材料和方法

本研究回顾和威斯康辛医学院的机构审查委员会批准(IRB)和所有人员完成培训在人类研究和病人隐私。

2.1。患者人群

所有主要的软组织肉瘤患者(STS)上肢,下肢,胸壁回顾性综述了2000年和2014年之间。病人,肿瘤,位于表和治疗特点1。排除标准包括STS的地点以外的肢体或肤浅的树干,转移性疾病,病理类型的横纹肌肉瘤,extraosseous原始neuroectodermal肿瘤,尤文氏肉瘤,骨肉瘤,卡波济氏肉瘤、血管肉瘤、咄咄逼人的纤维瘤病,和跟踪不到6个月。综述了所有病理标本的奖学金训练肌肉骨骼病理学家。

患者被分为两组进行分析。体育组由STS病人切除后适当的成像与MRI或CT受影响的网站,系统成像如果必要,切片,和讨论在一个多学科的设置,以及由一个训练有素的肉瘤广泛切除外科医生。问题组的患者称为非肿瘤切除术后从外部机构进行。问题被定义为一个运行切片或计划外切除的质量不考虑适当宽度的需要负利润。所有患者根据2009年举行的美国癌症联合委员会(与)系统,第七版。

每个病人,无论如果他们接受了PE或问题,提出了在我们的机构多学科肿瘤板输入从手术、医学、放射肿瘤学、放射学,病理学是引起以提供全面的治疗计划。建议是基于年龄、疾病负担、组织学、边缘地位,症状、并发症,认为宽容疗法,社会因素,如支持和距离治疗设施,和病人的偏好。这些建议以及替代治疗在多学科肿瘤董事会讨论,然后与病人及其家庭成员讨论确定的计划管理。

2.2。计划切除

病人PE原发肿瘤的要么是与当地广泛切除独自管理,RT有或没有化疗后由当地广泛切除,或宽局部切除术术后放疗紧随其后。RT是体育的情况下,利用患者的深,大,或高档针。剂量、分馏和类型的辐射(3 d或强度调制RT)的放射肿瘤学家的自由裁量权。交付符合我们机构的偏好,辐射,如果结合切除,通常是在术前进行设置。术前RT也用于促进切除。病人被给予术前辐射受到中等剂量的50 Gy 2 Gy /分数。病人术后辐射受到中等剂量的60 Gy 2 Gy /分数。整个切口或活检网站除了3.5到5厘米边缘优/下级,1 - 1.5厘米径向与日常使用图像引导放射治疗(IGRT)。确切的利润率是取决于初始肿瘤大小和等级的疾病。

化疗是管理选择患者通常< 70岁大,高档肉瘤。化疗是放疗以顺序的方式之前,使用阿霉素和异环磷酰胺3周期。如果肿瘤通过化疗进展,那么第三周期被遗弃和病人进行术前辐射。

Limb-sparing切除也在讨论后所有患者进行多学科设置。行手术严重通过正常组织与牺牲飞机参与了肿瘤的动脉或静脉。在可能的情况下执行保护神经与血管的结构。手术的目的是为了实现负利润。当经皮活检网站可以被识别,这是切除。重建整形外科医生参与例困难伤口闭包在肌肉骨骼肿瘤的自由裁量权。

2.3。无计划的切除

建议病人问题的STS包括reexcision在使用或不使用的辐射,或化疗。辐射被推荐在大多数情况下,要么孤独,术前计划reexcision紧随其后,或“术后”reexcision计划。宽reexcision涉及移除包含之前的问题疤痕切除网站与一个额外的圆周,2 - 3厘米时可行的。

核磁共振得到reexcision之前和任何领域是包含在计划reexcision手术后的变化。浅表肿瘤的深筋膜被作为一个额外的保证金。

辐射之前交付计划reresection问题网站平均剂量的50 Gy 2 Gy /分数。中等剂量的辐射传递在术后60 Gy 2 Gy /分数。类似的利润率和IGRT被用于这一群人,而他们的体育。

2.4。后续护理

患者在机构策划和监控以下协议。

核磁共振的主站点与钆和PET / CT扫描或CT胸部,腹部或骨盆获得首次登台。监测包括CT胸部,腹部和骨盆每4个月为中级到高级病变2年每6个月年3 - 5紧随其后。轻度损伤,患者的CT胸部,腹部和骨盆每6个月或胸部x光片,根据病人的偏好,5年了。

局部复发与基线评估MRI与对比手术切除后4 - 6个月。核磁共振成像的本地站点得到配合系统监视成像和办公室访问每4 - 6个月体检第一切除术后2年。核磁共振和物理考试然后执行每6个月从2到5年。从5到10年的病人被选择每年MRI或物理考试。

2.5。统计分析

统计软件MedCalc(版本15.6;MedCalc软件投资兴建,比利时奥斯坦德)是用于所有数据分析。病人,肿瘤和治疗特点测定和临床结果包括当地recurrence-free生存(探测器),无进展生存(PFS)和总生存期(OS)被评估使用kaplan meier生存函数的估计。生存率较被用来比较两个生存曲线。测试是双面的。比例风险假设并不重要的测试在0.05水平。单变量(UVA)和多元(MVA)分析确定与上述相关的生存预后变量。MVA, Cox比例风险模型使用。

3所示。结果

3.1。病人和肿瘤的特点

二百- 45舞台》STS患者中确定我们的数据库有超过6个月的随访。34(14%)的患者后被称为我们的制度问题和211名(86%)患者接受了PE后适当的成像,检查和治疗的讨论在一个多学科的设置。平均随访2.8年(6 - 27.6年)。病人和肿瘤位于表特征1。

年龄、性别、病理类型这两个组之间分布相对均匀。问题通常有II期疾病,患者小肿瘤,上肢位置和中间级。也有更高比例的皮下肿瘤问题组(表1)。

3.2。治疗

患者的问题,15例(44%)进行了术前CT或MRI成像,没有病人(0%)接受术前活检。表2列出了各种post-UE干预措施和相应的局部复发(LR)率。的34个病人问题,25例(73.5%)进行了计划reexcision单独或结合放疗。18(72%)的病人reexcision残留病的切除标本。4个(22%)患者的残留病皮下STS, 13例(72%)有高档疾病,和9(50%)下肢肿瘤。所有患者在reexcision负利润。没有病人需要截肢。

22名患者接受放疗和12收到任何放射治疗。接受放射治疗的22名患者仅接受这问题后(5例),其次是reexcision(6例),或“术前计划之前reexcision(11例)(表2)。的患者接受reexcision问题后,7例(28%)没有残留病。那些没有残留病,4例(57%)术前RT reexcision紧随其后,仅2例(28.7%)有reexcision,和1 (14.3%)reexcision术后RT紧随其后。

化疗就交付1例(2.9%),观察了在8.8%的STS患者首选没有进一步的管理他们的疾病。

3.3。结果

整个队列的操作系统和2年操作系统中位数是14.8年和88%,分别。PFS和中位数2年PFS整个队列是9.3年和75%,分别。整体局部复发(LR)率为8.6%。12个病人发达LR问题组。病人接受问题的LR率是在那些接受了PE(分别为35%和4.2%)(图1)。时间递归中值为19个月接受问题的患者和39个月患者接受了体育。问题组,8/12例(66.7%)有LR高档疾病首次表示,8/12 (66.7%)STS入侵到筋膜和肌肉(TXb)。

2年期PFS病人接受问题是4.2年和9.3年的病人接受PE ()。LR率问题患者进行术前RT reexcision紧随其后是9%(1/11),66.7%(8/12),在那些没有收到RT(单独化疗,reexcision,或观察),和27%(3/11)在那些接受术后RT (reexcision和术后RT或post-UE RT)。没有病人在操作系统问题和体育。

重要变量对UVA探测器、PFS和操作系统对病人进行问题列在表中3。平均PFS病人术前RT不满足(> 120个月)相比,11.5个月的患者没有收到RT和88.1个月的病人术后RT,使用放射治疗()(图2术前RT)和管理()(图3)导致改善PFS患者的问题。

对MVA探测器,降低性能状态()导致降低探测器。对MVA PFS、术前RT ()和增加性能状态()导致改善PFS。没有预测的因素增加操作系统在病人MVA问题。

4所示。讨论

STS是罕见的实体,可以有时一个良性的过程。因此,非手术肿瘤学家,整形外科医生和初级保健提供者执行计划外乌干达总统的这些肿瘤的风险由于低指数怀疑潜在的恶性肿瘤(9,10]。朱利亚诺和Eilber最初描述的术语“计划外彻底切除”并总残余肿瘤组织的高发病率在这些情况下(11]。病变的问题进一步定义为缺乏的好处与无意实现患肿瘤术前诊断模式和利润(12,13]。

不幸的是,一些报告发现意外的发生率STS的切除范围从18%到65% (7,13- - - - - -22),这表明计划外的软组织肉瘤切除术仍经常执行。我们的数据表明,14%的STS病人从2000年到2014年收到意外的切除在外部设施和所有被称为我们额外的管理。虽然我们的研究报告发病率较低的问题与其他文献的报道相比,这可能反映出一个完善的转诊基地三级肉瘤中心和稳定,希望增加承认术前影像是推荐给大,深厚的群众。

几项研究表明,患者接受意外的乌干达总统有一个更高的LR与那些接受计划切除术相比,从10%到38% (15,16,19,20.]。这可能可以解释为污染邻近的隔间与恶性肿瘤细胞由于非肿瘤切除技术,没有一个目标,以取得R0切除。在这项研究中,LR更高的利率问题切除组(35%和4.2%),这可能是由于样本容量低的问题组34。然而,这也可能是由于播种的细胞由于缺乏适当的切除术和利润率。

Nononcologically切除STS通常很小,而皮下(14,17,23- - - - - -25)符合病人在我们的系列。小,皮下群众更有可能被误认为是良性的实体,如脂肪瘤和非肿瘤切除的外科医生。相反,迹象暗示等恶性肿瘤的大小> 5厘米,规模快速增长的质量,出现大规模的深筋膜,疼痛之前痛苦的质量,和复发性肿胀更令人担忧,导致安排专门的肉瘤适当的疾病管理中心(9,26]。

由于更高频率的良性肿块和缺乏肿瘤病人特点,可以帮助识别这个子集,无计划的乌干达总统很可能会继续下去。我们的研究与文献一致,证实了肿瘤的结果与问题更糟糕。因此必须评估和分析治疗模式,最初问题导致更好的结果。

能够很好的证明,正确的诊断方法,术前影像,存在多学科肿瘤董事会实现专业肉瘤多峰性治疗中心是必不可少的优秀成果在肉瘤(4,9,10,27]。对于每一个问题提到我们的机构,推荐的治疗方案是基于肿瘤。

一旦问题进行了,有共识的必要性reexcision由一位经验丰富的外科手术或肌肉骨骼肿瘤移除残留肿瘤与适当的保证金(9,11- - - - - -13,15,17,18,28- - - - - -30.]。先前的研究已经证明了存在残余肿瘤reresected标本从24%到91%不等(7- - - - - -9,11- - - - - -13,15- - - - - -18,20.,29日- - - - - -34]。进一步考虑到高残留病,需要当地治疗是不可否认的,即使没有证据postexcision残留病变的磁共振成像。Manoso等人报道,MRI进行25%的假阴性率,进一步表明成像不能可靠地预测残留病的存在(15]。在我们的研究中,72%的reexcised病例有残留病,与文献的协议。此外,不需要患者积极利润率reexcision和没有截肢。

中存在残留病reexcised标本与糟糕的肿瘤相关结果包括增加局部复发和转移9,19]。戴维斯等人报道残留病复发率在16.6%的患者和1.6%的患者没有残留病(12]。其他研究也报道RFS改善,遥远metastasis-free生存,和/或总体生存在那些没有残留病(17,20.]。菲奥雷等人表明,微小残留病的患者有更高的远处转移发生率在多变量分析17]。一些作者认为计划外切除并不是一个重要的危险因素更糟糕的结果肿瘤局部复发,转移和总体生存率;然而,这些发现被质疑的有效性和再现性(14,17,35- - - - - -37]。

这些病人没有残余肿瘤也有局部复发的风险增加。系列报道的Chandrasekar et al ., 10%的病人没有残留病reexcision开发了一个局部复发。值得注意的是,115名患者在本系列中没有残余肿瘤或局部复发的疾病控制的切除或辅助放疗。尽管reexcision,局部复发的风险是巨大的,与高档肿瘤,肿瘤残余肿瘤,边际reexcisions,深(7,15,20.]。因此,其他因素影响疾病控制在这些场景可能需要进一步干预。

RT可能在问题的设置;然而,使用和时机不成熟。术后常规放疗被雇佣,在问题或reexcision后,但没有改善的结果(15,19]。波特等人评估患者PE和问题。在本系列中,64%的患者用正餐放疗。绝大多数患者术后RT (116/122)。在这项研究中,使用的辐射不影响局部复发率(19]。然而,应该注意的是,60%的患者问题接受了化疗,患者一样大,深部肿瘤和晚期疾病。在目前的研究中,在那些没有收到RT LR率为58%和27%的病人接受术后放疗。

尽管术后RT可能仍然承受LR率相对较高,术前放疗似乎前途问题的管理。在我们的研究中,65%的问题组接受放射治疗,其中32%的人接受术前放射治疗。LR率为9%在那些接受术前放疗和PFS (11.5 mos的改善。88.1没有放射治疗,金属氧化物半导体。术后放射治疗,并与术前放疗> 120个月,)。这类似于琼斯et al .,报告95%的局部控制计划外切除病例接受术前放疗后跟高度选择群患者切除(25]。朱利亚诺和Eilber还演示了局部控制在5年94.5%相似的患者群(11]。

在这项研究中,PFS和探测器也影响病人的性能状态。这也许是揭示多峰性治疗患者术前放疗和reexcision更健康和思想能够容忍推荐的治疗不增加发病率。

本研究的局限性包括其回顾性质和随之而来的潜在患者的异质性和选择性偏差。此外,问题相对较小的样本大小和异构本质上与一个相对较短的后续。最低本研究随访的患者6个月(一个病人),但大多数患者有超过12个月的随访,尽管这仍然是一个随访期间可能短评估本地或遥远的疾病和生存。

证据的文献支持治疗策略问题是有限的,治疗后算法问题后我们机构尚未完全确立。这使得病人的偏好等因素,方便,和年龄不相称的角色使用的治疗策略。虽然它显示有利于术前放疗reexcision紧随其后的使用,仍有待决定如果所有的病人,不管他们的疾病特征,可能保证这个管理。此外,在本研究问题的方法治疗组异构又可能有预选偏见在那些接收前置或术后放疗或reexcision孤单。也只有一个病人接受了化疗,有利益的地方和遥远的控制。在样本容量较低的设置问题组,应建议额外的治疗在个案基础上完成的。然而,基于我们的研究发现,我们的机构治疗途径将包括术前XRT紧随其后广泛手术reexcision希望LR和改善PFS的风险最小化。

5。结论

理想的治疗肉瘤是多模式治疗肿瘤多学科的设置。尽管积极的教育旨在减少计划外乌干达的发病率,相当数量的STS病人由nonsarcoma专家将继续接受问题。尽管我们小样本量的限制,我们的系列已经表明,术前放疗紧随其后reexcision可以改善局部控制和无进展生存率显著,几乎接近STS切除术的病人进行计划。需要更大规模的研究来证实我们的发现。我们的机构推荐计划外软组织肉瘤切除术后病人将放射治疗广泛的手术床reexcision紧随其后。

伦理批准

本研究机构审查委员会批准(IRB),执行按照道德标准在1964年赫尔辛基宣言。

相互竞争的利益

每个作者证明他或她没有商业协会(例如,咨询公司、股权、股票的兴趣,和专利/许可证协议)可能造成利益冲突与提交的文章。

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