文摘
目标。由于肾脏捐赠者的短缺在以色列,儿童终末期肾病(ESRD)可能在相当长一段时间内维持透析,放置在一个重要的风险。本研究的目的是了解死亡的原因。研究设计。文件的临床资料回顾性收集儿童慢性透析(> 3个月)在1995年- 2013年在一个儿童医学中心。结果。110名患者参加了这项研究。平均年龄是年。(范围:1 month-24岁)。45的孩子(4219(17.5)发育异常的肾脏和)局灶性节段性肾小球硬化症。25 (22.7)接受腹膜透析,59 (53.66(23.6)血液透析,按顺序)两种形式。透析时间中位数为1.46年(范围:0.25 - -17.54年)。意思是后续年。七十九例(71.8)进行了成功的移植,10 (11.2)移植失败,和8个(7.3)继续透析移植。12例(10.9透析相关性并发症的)死亡:8和4的主要疾病。84年5年生存率:90病人年龄超过5年和61年对年轻患者。结论。儿童慢性透析是一个合适的临时选择等待肾移植。虽然整体长期存活率高,高危儿童透析相关性并发症,危及生命。
1。介绍
终末期肾病(ESRD)是一个儿童发病率和死亡率的主要原因。ESRD在儿科人口,主要是由于先天性畸形的肾脏和泌尿道(CAKUT)和肾小球疾病1- - - - - -3]。儿童ESRD的流行在美国是8.3每100000人(4在以色列)和1.5/100000 (5]。肾移植提供最好的长期结果和最佳的生活质量6- - - - - -10]。因为肾来源的短缺在以色列,超过75%的孩子等待肾移植对透析2年以上由于缺乏可用的肾脏(5)放置在透析相关性并发症的风险很高。这个病人的长期结果数据组稀缺。
在儿童,腹膜透析(PD)是优先于血液透析(HD)的生活质量,增长,保护残余肾功能(7]。血液透析的访问带来了更大的风险失败,血管血栓形成,和大血管的闭塞,可以妥协生活(2,6,11]。此外,多系统参与的迹象在这个人口可以导致生长迟缓(12,13)、心血管并发症(14,15),和血液学的并发症(16- - - - - -18]。
ESRD的孩子的寿命明显低于一般人群的年龄——准确性。在研究儿童的透析从澳大利亚和新西兰,在3年生存率分别为85.7%,79%,10年,20年(66%19]。儿童存活率较低被发现少于12个月;这个年龄段的3年存活率为68%的北美儿童肾移植合作研究(NAPRTCS)年度报告20.]。类似的结果在其他研究报告从荷兰21,22最近的研究(),几乎没有变化3尽管在肾脏替代治疗取得重大进展。最重要的危险因素治疗疗效不佳的发病年龄是年轻的透析和nonrenal类型并存病(1,3,19,20.]。透析的儿童死亡的主要原因是心血管疾病和感染(6,19,21]。
本研究的目的是评估的长期结果小儿慢性透析患者群体的一个三级医疗中心。注意力都集中在死亡率和死亡原因。
2。材料和方法
研究对象包括所有ESRD患者在透析维持至少3个月的透析单位施耐德以色列儿童医学中心从1995年1月到2013年12月。以下数据进行回顾性从每个病人的医疗文件记录:临床参数如ESRD的原因、诊断、年龄相关疾病,年龄开始透析,透析的类型(PD,高清,),透析,透析并发症;实验室参数如完成血液细胞计数和血液化学(铁状态被推荐的参数评估);治疗慢性肾脏疾病相关的参数如体重和身高标准差分数(SDS)透析发病和研究目的,使用重组生长激素(rGH)治疗,血压百分位数和SDS的性别,年龄和身高百分位,存在左心室肥厚(LVH)的超声心动图(质量指数> 51 gr / m2。7),使用抗高血压药物的类型和数量,政府重组红细胞生成素(回购),和需要输血治疗。
2.1。定义
2.1.1。退出网站/隧道感染
退出网站/隧道感染被诊断为化脓性的存在排水与负腹水文化(23]。腹膜炎被诊断出的存在至少2以下标准:多云的废水和/或腹部疼痛或发烧;废水> 100细胞的白细胞计数/毫米3与中性粒细胞> 50%;细菌生长在腹膜文化24]。
2.1.2。贫血
被诊断为贫血时,血红蛋白水平低于11 g / dL (18)或当需要输血。
2.1.3。高血压
被诊断为高血压,血压值超过第95百分位年龄和高度在3访问或抗高血压治疗的必要性。数据由SDS得分。
2.2。结果测量
2.2.1。主要的结果
主要结果如下:死亡或生存在研究结束的时期,生存和成功的肾移植,或者继续透析在研究结束的时期。
2.2.2。二次结果
二次结果如下:透析并发症(数量的感染数量的访问失败,需要交换),增长的变化,记录分数,心血管疾病定义为许多高血压,LVH和贫血(人口的百分比和血红蛋白水平。)
结果分析了整体透析模式(PD和HD),透析(> 5年与发病年龄< 5年),年开始透析(1995 - 2003和2004 - 2013年)。
2.3。统计分析
数据分析使用BMDP统计软件(25]。方差分析(方差分析)是用来比较连续变量(生物参数)之间的团体,与Bonferroni调整为多个比较和皮尔逊卡方检验的离散变量(如并发症)。Mann-Whitney非参数测试是用于分析参数如血压药物的数量。比较变化随着时间的推移,我们使用方差分析与重复措施或Wilcoxon测试,是适当的。生存曲线是根据kaplan meier制定方法。每100年病人透析病人生存计算。一个值≤0.05被认为是显著的。
这项研究是拉宾医学中心伦理委员会的批准。
3所示。结果
3.1。背景特征
一百一十名儿童符合研究标准,63个男孩(57.3%)和47个女孩(42.7%)的平均年龄年(范围:1 month-24年。)在开始透析。23例< 5年和87 > 5年;七十四名患者(67%)青少年(年龄:超过12年)。八十二名患者(74%)的犹太和阿拉伯血统的28 (26%)。维护透析时间如下:平均1.46年(范围:0.25 - -17.54年),的意思年。平均随访时间为13.5年±5.84。ESRD的主要原因如表所示1。
表2显示了患者的临床参数根据透析形态分析。意义被发现只有在病人平均年龄()。后期(2004 - 2013)的特点是双重的PD患者的比例增加(15%比31%的透析患者)。
3.2。透析访问
对PD,two-cuffed腹膜导管插入了专门的儿科外科医生在手术室里。预防与Cefamezine管理在所有患者后期的研究(2004 - 2013)。所有的医护人员都要求适当性能的过程强调无菌技术和管理的自动化PD。对高清,一个动静脉移植或瘘44例患者接受(他们重> 20公斤,52%)[23)和一个中央静脉perm-cuffed导管(Permacath [26)在41个(48%)。Noncuffed中央导管只有当有急性指示用于透析作为桥梁,直到永久访问可能是安全的。总的来说,5需要每1000(血管访问交流;35例(59%的病人在独家高清)没有必要改变整个疗程的访问。除导管的主要原因是感染。
3.3。透析并发症
3.3.1。退出网站
退出网站每1000(感染率为5.9事件。
3.3.2。血液透析
至少一个集出口部位感染发生在22名患者在高清专门和顺序(25%)。菌血症是记录至少一次在19个病人在HD (22%)。平均每1000(菌血症发作率为4.4。
3.3.3。腹膜透析
16个病人开发出口部位感染(31%)。腹膜炎率平均每1000(20集。隧道感染每1000(2.2章节。没有指出在PD患者菌血症发作。
总导管相关性感染的比率明显高于PD比HD ()。越早治疗期的特点是明显高于退出网站感染率(68.8%比28%,)和菌血症(19.1%和40.8%,)。腹膜炎率在PD患者早期也更高,但是差异没有达到统计学意义(68%比81%,)。
3.4。贫血
贫血是记录在透析开始前101名患者(92%)。平均血红蛋白水平在透析和gr / dLgr / dL (在研究结束。回购政府85.3%的速度开始透析,增加到97.8%在研究结束()。
结果通过透析模式如表所示2。输血是必要的在21例(19.8%)在第一次3个月透析和5例(4.5%)在过去的3个月透析。
3.5。增长和营养
平均重量SDS在透析开始−0.56±0.84,0.84±0.69−在研究结束()。各自值高度是1.22±1.11−−1.62±1.26;这种差异无统计学意义()。生长参数分析透析模式如表所示2。病人被放置在一个年龄和体重调整一下给饮食小心跟进下肾营养师。胃造口术管插入在13例(14%)。47个rGH患者(43%)治疗。
3.6。高血压
七十七名患者(70%)高血压(收缩压,舒张压,或两者)开始透析。平均收缩压SDS下降在开始透析在研究结束()。舒张压SDS的相应值和()。需要药物控制高血压的数量范围从1到4(1)中值在透析开始下降到0到5(中位数0)在研究结束。七十名患者(63%)在透析开始需要治疗46例(42%)相比,在研究结束()。
LVH 50例患者(46%)被发现在开始透析和37个(34%)在研究()。在治疗期间,LVH发达在11个病人(10.5%)没有在透析开始LVH。
3.7。结果
八十九名患者(90.3%)接受了肾脏移植在研究期间,其中79名(88.8%)有一个功能移植研究结束,10(11.2%)失去了移植肾功能,回到透析。原因损失与不服从的移植物包括5例;1与FSGS复发;2急性排斥反应;1与移植肾动脉血栓形成;1慢性抗体介导的排斥反应。八十六名患者有一个2 2例移植肾移植手术。六十四移植来自已故捐赠人,15来自living-related捐助者,和9是来自生活nonrelated捐助者。另一个8例(7.3%)继续透析;这组平均年龄为11±6.4年在维护开始透析,透析时间平均为2.85±3.9年(范围:0.25 - -6.64)。 One child with CAKUT ceased dialysis with stable kidney function.
12名患者在研究期间死亡,死亡率为10.9%。死亡原因是详细的表3。两个病人死于遭受Schimke immunoosseous发育异常复杂性烟雾现象。他们的死是由于脑血管意外。三个病人死于血钾过高Kayexalate和低钾饮食。
kaplan meier分析,透析5年总体生存率是84%:90% > 5年,61%的儿童在5岁以下儿童透析(图1)。PD患者只在1年存活率为100%和78%,5年;独家高清的利率是93%,95%和68%两个时间点和结合方式。没有统计上的显著差异在总体生存组(中)。
死亡率分析透析白细胞数量是4.3每100人死亡(整个队列,每100人2.39人死亡(> 5年患者在透析开始,和11.6每100人死亡(五岁以下患者在透析开始。PD专门的死亡率是每100(9,高清每100(仅为7.26,综合治疗是3.93每100 (。在治疗期间,患者5年生存率是73%在1995 - 2003年,90%的患者在2004 - 2013;差异没有统计学意义()。
4所示。讨论
我们所知,这是一个最大的单中心纵向结果儿科ESRD的系列管理与长期维护透析在医学文献。先前的研究描述了小群34 (27)和98名儿童(8随访时间较短的9和14年,分别。男性略占比例在我们的研究中对女性(57.3%比42.7%),同意ESRD发现男性更常见(6,21,22,24,25]。也预计的年轻患者开始与PD患者相比开始高清(7.58和12.41年)考虑到相当大的技术难题与透析在年幼的孩子2,11]。
维护透析时间在我们的研究中,平均1.46年,范围0.25 - -17.54年,的意思年,是类似于中心在欧洲和美国6,8,28)尽管在像以色列这样的小国移植物来源有限。以色列的有限的潜在的捐赠者可以解释为各种宗教信仰导致个人不捐献器官。
我们的透析单位可以提供高清和PD。PD是已知的在儿童HD有几个优势,包括更好的保护本地肾功能,缺乏长期妥协的主要静脉血管树,从医院互访频繁和自由更少干扰日常生活活动和生活质量。然而,只有35%的患者开始PD 80%相比其他系列8];这可以解释为合理的旅行距离儿科透析单位从我们国家的大部分地区;因此患者不能管理与PD在家时很容易转向高清在他们的最佳利益。此外,67%的人群是青少年,他们中的许多人可能会拒绝PD,因为它对身体形象产生重大影响。
原发性移植物/动静脉瘘管是最好的高清永久性血管通路与二次失败的风险和并发症(最低26];他们习惯在52%的患者中,率显著高于文献报道(36%和21.3%)22,28]。感染的速度很低在我们的研究相比NAPRTCS [20.):2 / 100和8.1每100(白细胞数量。低利率的二次失败和感染率高手术技能和相关专业知识和使用标准化的PD教育项目,管理预防性抗生素PD导管插入之前,和无菌技术。
贫血可能是由于多种因素,提出了一个具有挑战性的问题在慢性透析患者类似的其他研究。百分之九十二的患者在透析开始乏力,平均血红蛋白水平gr %。研究结束时,这个值显著增加gr % (),同时减少输血的必要性(从19.8%的患者4.5%;)。类似的积极趋势被发现在年度NAPRTCS报告比容范围29.9% - 32%在透析开始,6个月后32.3%提高-33%,发现在20.]。可能更密集的回购治疗给透析相比predialysis期间负责这一发现。此外,我们怀疑是更好的比皮下静脉回购管理。
心血管疾病是一个主要的死亡原因在青少年和年轻成年人15]。在荷兰全国研究部分专注于心血管疾病、Groothoff et al。15]报道LVH男性和女性青少年的47%和39%,分别在一个大型欧洲注册表的分析,Fadrowski et al。16)发现,45.5%的患者有不受控制的高血压HD和PD的35.5%;抗高血压药物的使用在这些男性/女性组分别为69.7%和68.2%,分别在51.9%的病人。在我们的研究中,70%的儿童出现高血压发病的透析。通过研究结束,有显著改善血压SDS, LVH率从46%下降到34% ()。改善随着时间的推移LVH透析可以解释为良好的流体音量控制和密切监测心血管参数和更好的病人的依从性和坚持治疗。
生长迟缓是慢性肾脏疾病的并发症和有重大影响都最终成人身高和生活质量(7,13]。NAPRTCS报告,增长率明显改善,从2.8−−1.9 (rGH患者),在(PD患者的9.4%和8.7%的患者在HD)但是在其余恶化[8,20.]。我们没有观察到显著改善增长在目前的研究中,或许我们患者不像NAPRTCS数据增长减速最初这可以解释他们的相对缺乏对GH的回应。还有一些病人可能已经达到了成人身高。
根据NAPRTCS报告(20.,22生存在儿科病人透析,计算每100人死亡,白细胞数量变化从13.6岁1年,1 - 2岁到8.2年,6.1在2 - 5岁和2.8岁> 6年。整体1年存活率为95%和85.7%,3年(20.,22]。在长期的研究中从澳大利亚和新西兰麦当劳和克雷格19),10年和20年的透析治疗的儿童存活率分别为79%和66%,分别。美国肾脏数据系统(USRDS)研究Mitsnefes et al。3]报道的总体死亡率9.88 / 100岁以下的患者白细胞数量5年和3.86 / 100患者的白细胞数量超过5年。鉴定等。8)在单中心14年的一项研究中报道17人死亡98例,整体存活率为83%。在我们目前的18年的研究中,110名年轻患者在维护透析,12人死亡。八人死亡(7.2%)与透析相关并发症。5年总体生存率为84%:61%的五岁以下的患者和90%的病人在透析开始超过5年。计算生存在透析(产生更好的结果比研究Mitsnefes et al。3:4.3死亡整个群体,年轻组的11.6和2.39在年长组。只有2患者死亡只在PD和这两个死于并发症的主要疾病。它不存在统计学意义,可能是因为小的死亡人数。
本研究的局限性是它的回顾性设计、单中心的小样本大小是相对较大但不与多中心研究相比,和特定的人口可能推迟从其他中心/组。
总之,尽管相对长期维护透析,儿科ESRD患者在我们的中心有一个类似的结果在生存和透析并发症的报道在其他工业化国家。我们建议是努力扩大使用动静脉瘘管和减少中央铐导管的使用,以避免感染和血栓形成。实施标准化的PD教育项目,预防性抗生素PD导管插入之前,严格遵守无菌技术可能降低PD相关感染。
这些发现可能有重要意义减少透析相关性并发症的风险,尤其是对ESRD非常年轻的患者,从而降低住院治疗和改善生存。
相互竞争的利益
所有作者没有利益冲突披露。