文摘
区分焦慢性胰腺炎和胰腺癌临床医学的始终是一个挑战。内窥镜超声对比剂的使用多普勒技术可以揭示不同vascularisation独有的模式在胰腺组织中蚀变的慢性炎症过程,甚至允许歧视胰腺癌。本文将描述基本的对比度增强高机械指数内镜超声(CEHMI欧盟)和对比度增强低机械指数内镜超声(CELMI欧盟)的病理生理差异并解释vascularisation慢性胰腺炎和胰腺癌癌。此外,它将讨论如何在日常临床实践中使用这些技术。
1。介绍
胰腺的腺癌是一种固体癌预后最差的(1,2]。中未经处理的胰脏癌的生存率是诊断后6个月(3]。尽管更好的诊断方法的检测胰腺癌在早期阶段仍然是一个罕见的事件(4]。这是由于这样的事实:器官由经皮超声不容易调查,到目前为止,我们没有筛选策略甚至在高危病人5]。即使得到及时诊断和治疗手术中存活率是13.9个月6]。穷人的结果的可能原因早期胰腺癌患者micrometastatic蔓延。
不幸的是胰脏癌可以模仿焦慢性胰腺炎。因为良好的分辨率,像endosonography现代诊断工具,计算机断层扫描(CT)或磁共振成像(MRI)甚至可以检测出小病变胰腺大小到5毫米或更少;然而这些病变的歧视仍然是一个挑战。这是由于这样的事实,甚至产生的成像对比度增强CT (7]或核磁共振扫描仪(8可以不确定)。众所周知,正常胰腺腺癌显示对比度增强效果比周围的胰腺组织,因此应该可以识别(9]。然而至少在10%的情况下,这些肿瘤没有可见的对比增强差异和保持隐藏CT和核磁共振扫描仪(7]。这种效应可以更高的炎症患者胰腺组织。慢性胰腺的炎症会导致受损的对比增强行为的正常组织,因此可以隐藏肿瘤。这是更重要的,因为大多数腺癌(约。65%)在胰头和本地化的入侵导致不完整的或完整的胰管与二次剩余的胰腺慢性炎症(10]。在这些情况下对比度增强方法的敏感性和特异性,可以去约70%(表1)。
后将正电子断层扫描(PET)排放引入临床实践肿瘤诊断应该是更可靠。对诊断使用宠物的优点是代谢成像过程的选项。然而胰脏癌可以有相同的代谢特征像慢性胰腺炎,因此宠物也不能够产生可靠的结果12,13]。
组织学是迄今为止唯一明确的诊断选项之间的歧视胰脏癌和慢性胰腺炎。由于抽样误差甚至不经皮活检的胰腺是可靠的和带有癌细胞播种的风险14]。这个原因疑似胰脏癌术前活检最近指南不推荐像德国指南胰脏癌(15)或国际准则对胰腺癌(16]。所有情况的指南建议手术切除疑似胰脏癌可切除的。然而这是一个微不足道的发病甚至死亡的风险尤其是如果怀疑是没有证实术后和慢性胰腺炎是一个17,18]。
术中细胞学似乎是一个有效的方法来获取诊断(19),但仍然是一个侵入性程序。病变的内镜细针穿刺似乎可靠的慢性胰腺炎(没有20.];但是它不能总是提供可靠的结果在慢性胰腺炎的存在主要原因是抽样误差(21]。除了甚至内镜细针细胞学的德国指南不推荐每例胰腺疾病,因为细胞播种和灾难性的边际风险转移性疾病的预后(22]。但是有越来越多的证据表明,细胞播种是一种罕见的现象,因为穿刺的面积将被删除的操作几乎可忽略不计的(23),仍将是更可取的预选患者内镜细针穿刺而且目标区域。
到目前为止的问题焦点慢性胰腺炎和胰腺癌癌的鉴别诊断仍是尚未解决的。
2。对比度增强超声:一步在胰腺疾病的鉴别诊断
人们已经从1982年主要进行超声造影超声心动图原因提高回波信号(24]。1990年出现了第一代超声对比剂对腹部超声(25]。首先积极的结果在transcutanous超声波后肝脏,对比度增强超声的薄壁组织的器官出生26]。
对比增强剂的气泡的第一代不够稳定连续超声波扫描。这意味着扫描技术已经开发。在这种技术的对比增强剂注入和扫描进行高机械指数2 - 3分钟后用扫描可疑病变。在泡沫被毁,对比度增强扫描图像可以创建通常借助多普勒模式。尤其是对歧视的肝脏病变这种方法显示惊人的结果(27,28]。
这种方法的主要缺点是分散扫描的病变。基本上是不不同的CT和MRI扫描,只有一个或两个短的机会看到反差增强剂的效果和缺乏连续扫描。
新的一代对比增强剂(充盈后,Bracco)介绍了2001/2002 (29日很快就建立了一种新的超声技术。超声波扫描与低机械指数(30.)可能发展31日]。这些技术允许连续超声波扫描对比增强剂的大量涌入和分布在薄壁组织的器官,因此产生了新的见解对比增强动力。
的可能性的主要优势连续扫描的实时查看对比增强剂的效果。
大多数研究是进行肝脏病变。这是由于这样的事实:肝脏是由两个不同的容器系统(动脉血液和门静脉血液)。特别是肝脏的门静脉系统使分化组织如门户内静脉病变(如灶结节性增生)转移性组织没有门户静脉内(例如,结肠癌转移)容易(32,33]。
必须提到对比度增强超声的使用是不批准其他薄壁组织的机关于肝脏。然而很多研究已经做了基本上所有薄壁组织的器官包括胰腺,最近欧洲社会超声波在医学和生物学联合会(EFSUMB)发表了他们的临床实践指南34]。
经皮胰腺疾病的对比度增强超声如今不如肝脏广泛在临床实践中调查(35- - - - - -38]。虽然经皮超声已经令人难以置信的决议,有时受上覆空气或病人的地貌(39]。使用对比加强内镜超声效应是一个合乎逻辑的发展,但是这项技术不能发展很快,因为缺乏低机械指数高分辨率超声波探头。
然而一些有趣的研究可以显示对比度增强内镜超声检查的可行性使用高机械指数在彩色多普勒超声(40- - - - - -42]。这是新的理解底层的过程的开始,这导致了一个新维度给慢性胰腺炎胰脏癌的鉴别诊断。
3所示。理解Neovascularisation慢性胰腺炎和胰腺癌癌的鉴别诊断
贝克尔等人可以表明,使用超声对比剂的内镜超声多普勒模式(能量多普勒模式)可以显示不同的增强模式从慢性胰腺炎和胰腺癌癌(43]。在他们认为的初步研究了对比度增强效果在胰腺组织像Levovist研究在肝脏或对比增强CT或MRI扫描的影响。他们能够显示对比度增强效果在所有患者研究慢性胰腺炎和缺乏对比增强效果在几乎所有患者胰脏癌。基本的误解当时使用多普勒技术在高机械指数模式只能导致血管对比度增强效果但不是在胰腺组织。组织提高微血管或nonenhancing效应是基于多个结合后盛开的效果对比增强剂的大量涌入。
了解这些基础知识导致了后来意识到,在扫描过程中微血管底层多个可以成像self-limitation后盛开的效果。一旦微血管可以可视化两个不同船模式出现(44]。
典型的慢性胰腺炎是一种网状的同质和丰富的微脉管系统在整个病变。相比之下,胰脏癌显示了一个不规则的和减少微脉管系统没有网状的外观。应该强调,这些微脉管模式无法检测到之前的引入contrastenhanced内镜超声检查。想象那些船只,用高分辨率方法必须结合对比微血管的技术。CT和MRI扫描以及血管造影方法不能产生这样的决议。即使高分辨率超声探头多普勒技术不能单独提供必要的影响来分析这些血管系统(45]。
然而,不同类型的知识microvascularisation不能辨别慢性胰腺炎和胰腺癌在每一个案例。它必须考虑的小细胞腺癌胰腺与丰富的血管系统和形式的慢性胰腺炎与丰富的纤维组织和减少船舶系统存在。使用对比度增强内镜技术能量多普勒超声显示的另一个独特的和更可靠的显示微脉管系统。而neovascularisation慢性炎症过程的创建动脉和静脉血管没有压缩的迹象,基本上在同一大小、肿瘤neovascularisation微血管特点是只可见动脉无微血管静脉清晰可见。血管的方法来区分这些仅仅涉及执行pw-Doppler扫描期间可用充当效应约3分钟。这一事实不可见静脉血管在胰脏癌使用对比增强高机械多普勒endosonography意味着这种方法即使肿瘤显示了一个典型的富血管系统(46]。
胰脏癌和慢性胰腺炎Intraparenchymal压力差异可能是一个主要原因这一独特的现象。这可能也是间接对比度增强内镜超声所示。动脉血管阻力指数的比较慢性胰腺炎胰癌并显示相关的差异。在高百分比胰脏癌显示微血管动脉的阻力指数高于0.7,而区域的微血管动脉慢性胰腺炎显示阻力指数低于0.7。这意味着肿瘤微血管的管腔内的压力远高于微血管炎症neovascularisation [47]。应该指出,假定不同的intraparenchymal压力只是一个论文需要进一步的研究支持。
组织病理学调查确认的基本模式microvascularisation胰脏癌但似乎很难区分动脉和静脉血管组织病理学和目前为止没有注意到这一现象(48]。
使用对比的方法增强高机械内镜超声pw-Doppler船分析,胰脏癌可以歧视从慢性胰腺炎敏感性和特异性90%以上(49)(见图1和2)。
(一)
(b)
(c)
(一)
(b)
4所示。使用增强对比度低机械指数内镜超声灌注研究
2010年低机械指数内镜超声对比剂的发展(50]。因为肝脏病变的识别方法的准确性(51- - - - - -54),同样好的结果胰腺病变的歧视55- - - - - -58在经皮超声,有希望的方法可以增加疗效内镜超声对慢性胰腺炎的歧视胰脏癌进一步(见图3)。最初的经验显示,一个可靠的显示的微血管灌注到一个反差增强剂泡沫的大小(59- - - - - -61年]。然而,多普勒分析结合这种方法不可用,到目前为止,这使得微血管动脉和静脉的分化是不可能的。不幸的是,分析全球灌注损伤的行为,这种技术不会产生类似或更好的结果比上述方法增强对比度高机械指数多普勒超声内镜(62年]。这主要是由于胰腺病变引起的慢性炎症过程通常显示受损灌注使用这种技术,因此不能被歧视。
(一)
(b)
5。一种特殊情况:自身免疫性胰腺炎
自身免疫性胰腺炎是一种罕见的慢性胰腺炎,可以涉及整个胰腺器官以及焦点地区。因为前面提到的诊断困难,大多数患者在术后确诊。最近有些病人术前诊断因为肠胃科条件的理解已经发展在过去的几年里。
从CT扫描现在众所周知,扩散的典型外观自身免疫性胰腺炎是一种腊肠的胰腺(63年,64年]。高机械指数内镜超声对比剂的使用以及低机械指数内镜超声显示另一个典型的行为(65年)(见图4)。自身免疫性胰腺炎患者整个胰腺器官显示了强劲hypervascularisation以及hyperperfusion在大多数情况下(66年]。因此动脉和静脉血管可以在所有病人的歧视。必须宣布这些结果只是基于案例研究因为罕见的疾病,但是它支持的基础理论不同的neovascularisations胰腺慢性炎症过程和癌症的器官。
(一)
(b)
6。未来的发展
分析不同类型的neovascularisation慢性胰腺炎和胰腺癌癌和使用它的诊断在临床实践中似乎是向前迈出的一步。为了进一步提高诊断的可能性,组织病理学研究调查结果的特殊利益。除了提高对比度增强超声技术更更容易识别出这些差异,例如通过使用自动分析系统,可能是有用的在未来。这一点尤其有趣的上下文中通过对比度增强机械endosonography低灌注研究time-intensity-curve分析这可能是下一步改进技术。
正如前面提到的,有不同的vascularisation模式甚至在不同的胰脏癌以及慢性胰腺炎。能够与这些不同类型的neovascularisation治疗方案甚至可以改善我们的治疗选项或允许我们得出预测结论(67年]。
术语表
| 盛开的效果: | Overvisualization多普勒信号的一个强烈的信号。 |
| 彩色多普勒: | 一种超声波技术来显示移动粒子通过多普勒技术。 |
| 低机械指数endosonography: | 照片获得特殊软件的帮助下超声波机,超声波的力量水平,减少对比剂泡沫保持不变,只有泡沫的信号显示在屏幕上。 |
| 高机械指数endosonography: | 对比增强剂的使用作为一个增加者的彩色多普勒信号。 |
| 机械指数: | 超声波的力量迫使用来创建一个图像。 |