文摘
介绍。老年原发性甲状旁腺功能亢进患者(pHPT)往往不是指的手术,因为他们的相关并发症,可能会增加手术的风险。这项研究的目的是审查微创方法甲状旁腺切除术的适应症和结果在老年病人评估它对结果的影响。材料和方法。所有患者接受最低限度的70岁以上方法甲状旁腺切除术在我们部门从2005年5月到2011年5月进行了综述。收集的数据包括病人的人口统计信息、生化病理,时间从pHPT诊断手术治疗,手术发现,并发症和术后生化研究的结果。结果与讨论。37例分析。停留的平均时间是2.8天。11例患者出院后在24小时内操作。发病率包括6瞬态症状病人术后低钙血症而开发了一种暂时性喉返神经麻痹。时间从pHPT首次手术访问证据,老年病人诊断后被称为他们的疾病进展。结论。我们的数据表明,甲状旁腺手术微创方法似乎是安全的和治疗在老年病人很少有相关的风险,因为现代的结合术前成像,手术技术的进步,和先进的麻醉护理。
1。介绍
原发性甲状旁腺功能亢进(pHPT)是最常见的内分泌疾病的患病率约每1000人在一般人群和1每100老年人。发展的机会pHPT随着年龄的增加,和患者最常诊断在第六届和第七年的生活1]。
内分泌系统的变化,包括骨骼质量的损失,或某些老年人很常见。骨骼质量增加的大多数人直到20岁。保持稳定,直到大约35岁,此后下降速度相对稳定在余下的生活。骨骼质量下降有关,随着年龄增长是与衰老相关的一系列变化:钙在肠道粘膜吸收/传输和矿物质代谢(2),vitamin-D-dependent钙质吸收,钙的摄入量通常会随着年龄增长而减少(3]。作为肾功能下降随着年龄的增长,甲状旁腺激素(素增加而增强监测和成骨细胞的活动4- - - - - -7]。虽然引入后,血清钙测定的常规生化筛查在1970年代早期,大多数手术病人无症状,临床表现pHPT,包括禁用骨折,频繁在老年人8]。
老年人pHPT患者往往不被外科手术,因为他们的相关的并发症,可能会增加手术的风险。
因为pHPT老年人更常见(1),因为在甲状旁腺手术微创技术最近被证明安全与提高围手术期的结果(9- - - - - -14),我们的研究的目的是审查微创甲状旁腺切除术的适应症和结果的病人70岁及以上(老年人)评估门诊微创甲状旁腺切除术的安全性和有效性(MIP)和微创电视甲状旁腺切除术(MIVAP)。
2。材料和方法
审查进行的前瞻性收集的数据库所有患者的甲状旁腺切除术一般手术的的里雅斯特大学。在过去的5年,从2005年5月到2011年5月,83名pHPT患者接受了甲状旁腺切除术。37个(44.58%)病人70岁或以上的综述。以前MIVAP通过前方法,技术描述(13,15),提出了零星pHPT患者由于单个腺疾病,一个小于35毫米,腺瘤术前成像,明确术前超声定位,99 mtc-sestamibi扫描,没有相关的巨大甲状腺肿,没有怀疑甲状腺癌,没有二级或复发性甲状旁腺功能亢进,没有以前的颈部手术,没有以前的辐射到脖子。我们首先使用有效的技术描述米科利等人在1997年和1998年(16,17),没有二氧化碳注入技术。的过程中,涉及到四个外科医生(第一个运营商,第一外科医生协助运营商,一个外科医生的牵引器,和一个外科医生把内窥镜),通过一个20毫米执行中央的脖子的皮肤切口,1 - 2厘米以上胸骨切口。病人,在全身麻醉下,放置在仰卧位;颈部是轻微的扩展。解剖进行内镜下视野,使用小型常规牵引器和needlescopic(2毫米)可重用的工具。视频帮助获得使用30度5毫米内窥镜。甲状腺叶收回内侧和腺瘤是剪断其椎弓根后提取。
MIP,定义为“导演”甲状旁腺切除术(单方面针对颈椎勘探)微创方法(小颈切口和颈椎解剖低于传统开放技术需要双边颈勘探),提出了零星pHPT患者由于单个腺疾病,术前定位的甲状旁腺肿大在超声或99 mtc-sestamibi扫描,没有怀疑甲状腺恶性肿瘤有关,和甲状旁腺功能亢进或反复发作。
提出了MIP当术前超声没有本地化的腺瘤或当有良性甲状腺结节与pHPT有关。
从技术上讲,MIP开放集中程序执行没有视频示波器和脖子需要更大的扩展,3 - 5厘米切口,和更大的比MIVAP subplatysmal皮瓣。在所有其他方面,这个过程几乎是相同的。
术中快速甲状旁腺试验是用来测量完整的甲状旁腺激素水平在过去的25手术(PTHIO):手术前5,10,15分钟后切除腺瘤,外周血画。
完整的甲状旁腺素测定,在常规和术中模式,进行样品收集到钾EDTA抗凝管根据常规和术中程序的访问完整的甲状旁腺素免疫测定系统,分别是顺磁性粒子,化学发光免疫分析法定量测定的甲状旁腺素水平在人类血清和血浆Access2贝克曼库尔特(富勒顿)。
校准,有效的28天,进行常规和术中模式的使用独立的校准卡和两个控制水平,低和高,手术前后双化验。分析不精确的评估是测试2水平的控制产生总共20化验,2复制/试验,超过10天18]。
甲状旁腺素和PTHIO试验的分析范围1 - 3500 pg / mL,和6 - 3500 pg / mL分别;甲状旁腺素的参考区间值是11 - 73 pg / mL。
iPTH水平的下降超过50% 5分钟postexcision样本preincision价值,以下所显示欧文et al。19,20.),是标准用来表明冒犯腺体切除,其余副甲状腺腺机能亢进。
总之,手术被认为是成功的,当超过preexcision甲状旁腺素水平降低50%后观察5分钟。
从所有患者术前知情同意了15]。
pHPT生化证实术前,患者选择基于症状,根据指南的甲状旁腺切除术手术治疗无症状pHPT。术前计划包括术前钙血症(正常范围:8.50 - -10.50 mg / dL),和甲状旁腺素水平(正常范围:11 - 73 pg / mL)。所有患者进行术前声带功能的调查。
收集的数据包括病人的人口统计信息、生化病理,时间从pHPT诊断外科干预,PTHIO措施有效的发现,并发症和术后生化研究的结果。
2.1。统计分析
所有患者70岁以上,发生甲状旁腺切除术在我们部门从2005年5月到2011年5月,被包含在一个数据库中。在Excel电子表格输入数据的患者,外科手术,手术的长度,长度,生化分析,细胞学,组织学,PTHIO措施,并发症和术后生化研究的结果。
统计分析了使用“R 2.13.1”软件(http://www.rproject.org/)。
连续数据被表示为均值或中位数±标准差,是适当的,而离散的数据作为一个有限值或百分比。
人口的年龄被迫与两个箱形图显示(数字1和2)来显示图形化老年人口的分布。图1显示所有老年患者与年龄而图2是老年男性和老年女性之间的差异有关。
Fisher精确检验是用来关联两种技术之间的并发症。
一个P被认为具有统计显著性值小于0.05。
3所示。结果与讨论
在过去的5年,从2005年5月到2011年5月,37例,28岁女性和9人,70岁以上的进行分析。平均年龄在时间的操作(范围:70 - 86年),中位数是75(图1)。为女性,平均年龄(范围:70 - 86年),中位数74;分别为男性,(范围:74 - 82年)(图2)。
平均运行时间从pHPT诊断、手术干预是9个月,从2到36个月。
平均术前血清钙水平11.43 mg / dL(范围:-15 - 10.3 mg / dL)。在37岁老年患者甲状旁腺切除术,11(29.73%)伴有甲状腺手术。总体均值PTHIO滴水是一个18.38%的T1和T2的59.91%。
完全,29 MIP和8 MIVAP进行。
平均手术时间为66分钟(范围:32 - 100分钟)为MIVAP MIP和96(范围:40 - 148),分别。在所有的病人最后的组织学显示良性疾病。手术治疗pHPT实现在所有患者血清钙水平正常化。
停留的平均时间为2.8天(范围:1-13天)。11例(29.73%)在24小时内出院后操作。
总体发病率为18.91%(7例),正是6例(16.21%)术后并发症包括瞬态症状术后低钙血症(完全恢复后13天),而开发的一个病人瞬态喉神经麻痹(2.70%)。
没有明确的喉神经麻痹,没有明确的低血钙症(手术后持续超过6个月),没有持久pHPT,没有复发pHPT被观察到。
MIVAP组术后并发症包括1例(12.5%)瞬态低钙血症,然而,MIP组,术后并发症包括5(17.24%)瞬态低钙血症(P= 1.458)和1(3.44%)临时喉神经麻痹(1个月后完全恢复)(P= 0.8947)。
在一个平均31个月的随访中从6到66个月,所有患者normocalcemic。
老年人原发性甲状旁腺功能亢进是一种常见的内分泌紊乱。后采用常规测量血清钙在1970年代,促进无症状的诊断pHPT,从美国和欧洲的流行病学研究报告发病率高于先前假定(1,21]。
文献综述,按照年龄相关性增加pHPT,人口——调整甲状旁腺切除术导致发病率高≥50岁的人。pHPT发病率的高峰是在70 - 74岁的患者(12.7/100000),下降超过75 (21,22]。
甲状旁腺激素分泌会增加随着年龄的增长。关系可以归因于减少钙和维生素D摄入量(和可能减少日晒)和肾功能衰竭的原因减少1,25 hydrosilation维生素D。
骨质量,影响甲状旁腺素的影响,随着年龄的增长逐渐下降;加速下降在绝经后妇女和继续下去。这骨损失导致骨折的风险增加,增加的可能性下降。
由于引入日常钙筛查和多通道生物化学测试,大多数pHPT患者在早期诊断和pHPT患者通常被称为“无症状。“管理无症状pHPT指南已经概述了外科手术(使用客观的迹象23]。手术切除异常甲状旁腺组织是唯一的治疗治疗pHPT。
尽管持续增加pHPT住院率随着年龄老,老年患者往往不被手术治疗(24]。有几个因素可能影响手术的决定:年龄、并发症的数量,剩下的寿命。
时间从pHPT首次手术访问证据,诊断老年病人在我们的系列中被称为他们的疾病进展后,先进的骨骼疾病,和非常高的甲状旁腺素和血清钙水平。
虽然令人鼓舞的结果手术治疗老年pHPT患者已报告(9- - - - - -14)可能存在不愿提供外科手术尤其是内分泌学家;此外,老年患者往往害怕甲状旁腺切除术。事实上,这种延迟的原因不仅是归因于医生或外科医生。有必要考虑在老年患者的心理方面经常承认自己的恐慌与外科手术然后refusa。老年病人结果往往不能改善生活质量,骨骼健康,神经肌肉功能、精神症状,发病率和死亡率的减少与治疗相关的pHPT [25- - - - - -27]。
虽然药物治疗存在骨量的减少pHPT造成的,这种疗法基于钙传感器模拟通常不是容忍虽然手术治疗是明确的和提供更好的结果。
在过去的外科医生和内科医生一直不太愿意操作或指手术老年pHPT患者因为颈与标准相关的风险勘探,全身麻醉,气管插管,长期住院,术后并发症。
但它是必要的考虑,虽然,从历史上看,pHPT已经被标准治疗颈椎双边腺体(4)勘探、单一腺瘤负责pHPT > 80%的患者,切除腺涉及治疗(28,29日]。
近年来,术前定位技术的提高和术中甲状旁腺激素的可用性监控已经打开的微创手术,和几个程序已经被描述16,17,30.- - - - - -32]。今天以前的研究已经表明甲状旁腺切除术可以执行在年轻的同行在老年患者安全(14,33)与低并发症率也在老年患者和过夜后排放。
系列所有患者接受全身麻醉,但在文献中描述也为原发性甲状旁腺功能亢进,微创甲状旁腺切除术麻醉镇静,或使用颈局部区域块(34- - - - - -36]。这些新的麻醉护理的发展反映了操作的可能性也没有资格获得全身麻醉的病人,例如,对于严重心血管并发症有关。
在这项研究中,我们提出我们的结果老年病人甲状旁腺切除术的微创方法。大约30%的患者出院后在24小时内操作。平均住院天数大约2 - 3天,数据与其他类似研究结果对年轻患者(10,11,14]。本系列中的发病率也不同于其他报告(14,16]。无论如何,它是必不可少的考虑,据托马斯et al。37),老年病人维持更多相关发病率甲状旁腺切除术后并发症高血压和冠状动脉和肺等疾病比与手术有关。此外,老年人经常独自生活和早期放电是非常困难的。在我们的系列中,一个病人有一个很长的住院(13天)。有一个76岁的女性接受了微创甲状旁腺切除术和全甲状腺切除术,术后hypoparathyroidism症状的发生,尽管替代治疗,血清钙含量是控制在低于正常价值。此外,有各种障碍的病人不是autosufficient问留在医院,直到完成血清钙水平正常化。
4所示。结论
我们的数据表明,甲状旁腺手术微创方法,视频辅助或只有打开小颈颈部切口和单边探索,似乎是安全的和治疗老年病人。此外,这种手术的风险是现在要低得多,因为现代的结合术前成像,外科技术的进步和先进的麻醉护理。鉴于此我们建议早期手术推荐pHPT患者无论年龄。进一步的研究,更多的患者识别精确其评估是必要的。