标准分析MRI诊断颞下颌关节盘移位和关节痛

文摘

的目标是。提高诊断标准对颞下颌关节盘位移(DD)。方法。DD的MRI诊断标准协议,使用12点引用的位置,是相对于另一种协议。替代协议涉及之间的功能关系髁关节隆起,用一条线垂直于卓越的后坡为阀瓣位置作为参考。阀瓣位置检查使用协议和盘诊断比较与关节疼痛的关系。统计分析包括价值、敏感性、特异性、优势比和kappa统计。结果。58核磁共振成像解释。36个主题报道关节痛;22没有。这两个协议的意义(标准,替代预测关节痛)的能力。关节痛的几率增加了DD病人诊断的标准方法的9.71倍和DD诊断替代的37.15倍。诊断的敏感性下降30%使用另一种与标准协议(0.6389和0.9444),而特异性增加60%(0.9545和0.3636)。结论。更强的关系发生DD和关节痛当使用一个基于函数的协议。替代协议正确识别对象没有关节痛,谁的标准方法是诊断为DD, nondisplaced光盘,提供更多的颞下颌关节盘移位的临床相关的评估。

1。介绍

1.1。背景和意义

颞下颌关节疼痛被认为是发展的结果炎症和/或机械机制(1]。总偏差等形态变化形式,盘位移,会发生粘连和骨关节炎的过程有或没有主体的感知疼痛或功能障碍(2]。什么时候这些发现与疼痛和功能障碍?Westesson总结的有关的成像诊断颞下颌关节关节痛他,“炎性变化关联与病人的疼痛症状[和]我们接近成像真正相关的变化[这些]症状”(3]。在他的研究中,他专注于最颞下颌关节症状在每一个主题,但发现大量的异常符合侧关节盘位移和炎症,。这些无症状的颞下颌关节成像异常让人想起无症状半月板和腰椎盘在膝盖和背部经常看到异常患者,分别。这个类似的成像难题支持概念既存的颞下颌关节盘变性可以使病人创伤或自发的疾病症状。国家健康研究所的研究人员感叹这样的变幻莫测的战区导弹防御系统,说“颚关节疼痛是一个数十亿美元的问题在美国和医学科学还不确定如何修复它”(4]。

什么时候改变颞下颌关节,如盘位移,从自适应改变功能失调和/或病理变化?一个公认的颞下颌关节功能紊乱的迹象(疼痛和有限的活动范围(ROM)的存在炎症。在颞下颌关节积液发现核磁共振成像通常归因于炎症,通常可以被视为一个迹象,颞下颌关节手术。Shaefer发现,然而,在他的群DD减少对象的存在MRI积液并不伴有关节痛(5]。Manfredini研究颞下颌关节积液的MRI和关节痛相关科目他弟弟没有减少,但是减少不DD (6]。许多作者提到,颞下颌关节功能紊乱(疼痛和有限的活动范围(ROM))与盘位移(1,7- - - - - -12]。一个基于功能的协议确定在矢状面盘位置展示与减少强盘位移之间的关系,关节痛,和胸腔积液?

MRI是最有效的成像工具(金标准)评价颞下颌关节软组织,disc-condyle关系,确定盘位移。MRI诊断的标准协议前盘位移使用最优表面(12点钟位置)髁的参考点后乐队的磁盘。的后带磁盘位于前到12点位置与前磁盘位移(13]。的磁盘或后带盘后这个参考点的地方磁盘后颞下颌关节的功能区域。前上髁的一部分和关节的后坡高处被承认为颞下颌关节的关节表面的功能区域(14]。Rammelsberg描述另一种技术来确定颞下颌关节盘移位,使用这个功能上髁的一部分作为正常椎间盘的位置(参考位置15]。在他的研究中,Rammelsberg标准协议来分析矢状面MRI片用于可变性在颞下颌关节盘位置的冠状面内侧外侧。他发现受试者盘位移症状(例如,单击和/或限制范围的运动)平均77度的磁盘位移。主题与无症状关节也有磁盘位移,但程度较轻,平均15 - 30度的位移,但这温和的位移是位于外侧部分的关节。这样温和的前位移结论是正常的一个变体,其他作者(支持的概念5,9,16]。他得出的结论是,一个更深刻的前颞下颌关节功能障碍,这需要磁盘位移“高级”磁盘位置发生更多的横向部分联合由于斜髁长轴的功能定位;即极外侧髁定位前内侧髁的杆头。这些相关性表明改进的技术,需要确定颞下颌关节盘移位。

基于功能替代协议的MRI诊断颞下颌关节盘前移位(添加)是本研究的基础。新的参考点用这个替代协议是基于更多的功能定位,以便增加诊断需要更完整的位移。我们建议确定盘位移通过使用功能将澄清磁盘位移的诊断标准,更好地描述颞下颌关节盘移位和关节痛,之间的关系,增强我们的理解盘位移在颞下颌关节功能障碍的病理生理学。

2。材料和方法

研究协议批准,哈佛医学院和马萨诸塞州总医院(MGH)机构审查委员会。

2.1。研究设计

我们调查了颞下颌关节关节痛和内部关系错乱的主题与前片位移减少,使用一个新的(替代)和标准协议确定颞下颌关节盘位移。利用双边核磁共振成像,阀瓣位置的确定,一旦根据标准协议和根据替代协议,为每一个核磁共振成像分析。标准协议的标准的确定前瓣颞下颌关节的位移后的阀瓣,颈前下颌髁上12点的位置。选择协议使用优越的表面上的点与平面垂直相交的髁关节的后坡隆起的颞骨(颞下颌关节窝)作为参考点的后带盘。隆起的切线的斜率是由一条线画12点位置之间的关节窝的窝,最低劣的后关节隆起的基础。的垂线切线是从12点之间的距离的中点位置关节窝最劣质后关节隆起的基础。后乐队前这一点被认为是表明一个先前地流离失所的盘(见图2)。

2.2。方法

有两个主要调查人员在这项研究中,研究导师和学生研究员,谁解释MRI图像在一起。在研究开始之前,学生进行了可靠性研究在阅读训练的核磁共振成像和两个部门的成员资格认证口腔颌面外科,马萨诸塞州综合医院为了规范核磁共振成像上盘的解释立场。在核磁共振成像的解释,考官蒙蔽了受试者的治疗记录和颞下颌关节关节痛的历史。

2.3。研究样本

我们研究了核磁共振成像数据池58颞下颌关节的明尼苏达大学TIRR(颞下颌关节植入Registry and Repository)和Orofacial疼痛诊所麻省综合医院。受试者前的标准盘位移会见了减少,由放射科医生之前诊断或口腔外科医生或研究诊断标准定义的TMD (RDC / TMD),一个国际公认的诊断系统,已被证明是可靠的(17),最近验证(18]。通过治疗颞下颌关节关节痛的存在成立研究参与者的记录。主题分为关节痛是积极的,如果他或她自述颞下颌关节疼痛的至少三个月的时间,出现在触诊疼痛和关节的运动。

2.3.1。所有科目:入选标准

(1)TMD研究诊断标准、诊断盘位移的减少。(一)被动开放大于或等于40毫米。(b)有一个点击噪音颞下颌关节的下颌运动满足下列标准之一。(我)互惠点击复制在两个连续的三个试验。这两个垂直点击打开和关闭发生在一个点至少5毫米大interincisal距离开始而不是结束,是消除突出的开放。(2)点击两个垂直的开启和关闭,在横向或突出的远足。这些点击复制在两个连续的三个试验。和/或(2)由放射科医师诊断和/或口腔颌面外科医生前盘位移的减少。

2.3.2。颞下颌关节关节痛:入选标准

(1)自我报告的下巴疼痛至少三个月的时间。(2)疼痛在一个或两个联合网站在颞下颌关节的触诊。(3)在该地区的一个或多个报告的疼痛的关节,疼痛的关节最大独立开放期间,协助开业期间疼痛的关节,和/或疼痛的关节在横向偏移。

2.3.3。足够的核磁共振成像数据

这项研究涉及到58颞下颌关节的MRI图像和相应的治疗记录受试者。获得的图像包括打开和关闭的下颌矢状位置。感兴趣的MRI诊断盘前位移是中央的颞下颌关节的矢状面封闭的下巴位置。关节盘直接确认为两面凹的面积hypointensity髁上方,和它的位置被分类为正常或先前地流离失所。

2.4。研究变量

2.4.1。独立的

(1)诊断协议
MRI诊断盘前位移,减少了使用一种新的(替代)协议和使用标准的协议。另一种协议的诊断是由图三行:(a)关节隆起的切线斜率,(b)垂直于这条线,(c)切后的关节盘。之间的夹角(b)和(c)被测量。一个角大于0度记录前盘位移。诊断标准协议是由画两条线:(a) 12点线通过髁和(b)切后关节盘的乐队。这两条线之间的角度测量。一个角大于0度记录前盘位移。

2.4.2。依赖

(1)诊断
前片位移的存在与否。

(2)关节痛
受试者携带之前诊断(本研究以外)的前片位移减少和关节痛和之前那些携带诊断报告的前片位移减少和关节痛的没有报告。

2.5。数据分析

统计分析完成后使用占据软件和微软为Windows XP Excel 2007。学生研究进行分析,瑞秋Badovinac博士DMD ScD(哈佛大学牙科学院的医学),回顾了计算。下面的表2乘2。

(一)曝光:标准协议添加(存在与否),结果:关节痛(存在与否)。(b)曝光:替代协议添加(存在与否),结果:关节痛(存在与否)。(c)曝光:添加(标准或替代协议),结果:关节痛(存在与否)。(d)曝光:替代协议添加(存在与否),结果:标准协议添加(存在与否)。

增加关节疼痛使用两种协议之间的关系来确定前盘位移决心使用表格1(一),1(b),1(c)1(d)。

这些表是用来比较诊断标准和替代协议和这些诊断关节痛的存在之间的关系。更具体地说,计算的敏感性,特异性,比值比(或)值(意义在)。值是由确切概率法由于小细胞数量的两个2×2细胞表。此外,kappa统计数据被用来演示协议两种诊断协议之间的水平。

3所示。结果

58颞下颌关节的MRI图像解释使用中央切矢状封闭口位置。女性,男性受试者8.67:1,平均年龄为43年。三十六岁的受试者报告说关节痛,而22没有。前片位移的确定对每个图像记录,一旦使用标准的协议和使用替代协议。相关的诊断,那么确定是关节疼痛的存在与否。结果显示在表中1(一)-1(d)(添加:前片位移,STD:标准协议,和ALT:替代协议)。

费舍尔的确切的测试了标准协议和一个值为0.004值< 0.001的替代协议。因此,这两种方法都证明能力的显著前盘位移识别关节疼痛。

考虑优势比(或),关节痛的几率增加9.71倍,在受试者诊断为添加通过标准方法与那些没有通过标准诊断方法(或= 9.71 [1.83,51.60])。等效计算使用替代协议表明增加37.15倍的几率出现关节痛与添加对象(或= 37.15 [4.47,308.00])。置信区间不包含两个值1.00也同意价值观方面的统计学意义。

诊断的敏感性为标准添加增加(0.9444)和(0.6389)替代协议约30%。特异性的力量扭转,增加大约60%的特异性选择标准(0.9545)和(0.3636)的诊断方法。定义是审慎的敏感性和特异性进一步在这种背景下,为研究不包含传统的“黄金标准”的结果变量常与条款。相反,我们的研究使用关节痛作为结果,和阀瓣位置接触,敏感性和特异性利用简单地表明两者之间的关系。因此,灵敏度展示那些被诊断为添加的比例的总数与痛苦。同样,特异性表达受试者有正常的比例阀瓣位置的没有痛苦的总数。的确,可以反向关系的方向,但我们选择了把重点放在盘位置的预测和识别关节痛,而不是相反。

比较这两个协议(表1(c)),受试者出现关节痛的比例与添加的总主题是1.35高的替代(96%或23/24)与标准(71%或34/48)协议。同样,没有经历关节痛的的比例是7.00倍,那些增加诊断通过标准(29%或14/48)与替代(4%或1/24)方法。后者的计算结果进一步证实错误(假阳性),64%(14/22),标准为5%,另一种协议(1/22)。然而,所有的受试者没有添加的诊断,比例出现关节痛时通过替代诊断(38%或13/34)而不是标准的标准(20%或2/10)。反过来,这一结果是由II型计算错误(假阴性),替代为36%(13/36)和6%(2/36)的标准方法。

3.1。诊断协议的协议

两者之间的一致性诊断协议计算用表1(d)。这两个协议商定诊断59% ((24 + 10)/ 58)。根据标准协议,前瓣颞下颌关节的位移出现在83%(48/58),而另一种协议诊断颞下颌关节的条件在41% (24/58)。kappa统计两个协议之间的协议是0.2564,其中值为1.0000时表示完美的协议。因此,之间的协议标准和替代协议前盘位移可以归类为轻度公平。

4所示。讨论

下巴和Steenks每个发达颞下颌关节磁共振成像协议类似于一个在当前的研究中提出改善识别盘位移和颞下颌关节成像结果的相关性临床研究结果。陈和Steenks [8,19]提出技术最佳东方颞下颌关节图像的成像光束的方向。而陈涉及冠状面图像确定盘内侧或外侧流离失所,他的概念与理解相关先前地流离失所的光盘在矢状面。他的研究表明,当前为颞下颌关节可以提高成像协议,特别是如果这些变化与颞下颌关节的功能。陈建议而不是使用冠状切片90度垂直平行髁,日冕图像片平行的一条直线垂直于关节的后坡隆起提供图像更具代表性的内侧或外侧盘位移。在髁90度拍摄的垂直显示的内侧或外侧方向的后一部分磁盘相比,一条直线垂直于高处评估取向的中间部分磁盘。Steenks,符合本研究涉及的方向矢状图像。Steenks显示扫描使成角的长轴垂直于颞下颌关节髁的头的前后位置的可以让我们更好地表示disc-particularly后比核磁共振扫描来自标准的矢状视图(参见图1)。陈和Steenks功能参数来提高技术申请确定颞下颌关节盘移位的程度。

在矢状面和冠状面图像纠正建议Steenks和下巴将提供一个图像最准确地描述了颞下颌关节解剖。在世界的大部分地区,T形接头不采取核磁共振成像在真正的矢状面垂直于长轴髁的头,但在估计角是直角下颌髁。这将导致更少的精确描述颞下颌关节解剖的形象。这是事实,但图像,当不纠正冠状平面垂直于髁的负责人,将平行的侧脸的自然图像的正确角度有点的长轴垂直于颞下颌关节髁从而提高精度的图像。

其他一些研究探测成像的证据盘位移之间的关系和关节功能障碍的临床症状,如关节痛和点击。这些研究揭示两者之间达成协议的大约59% -90%6,20.]。我们的研究证实,有协议,旨在提高协议通过改变成像部分的诊断标准。这些标准表示的改善增加病人的识别和分类。

根据kappa统计(0.2564),标准和替代协议是不和谐的足够的考虑两个独立和使它适合比较每种方法的诊断。结果清楚地表明颞下颌关节疼痛和前片位移之间的关系,通过诊断协议(价值标准的0.004和< 0.001替代协议)。虽然都是显著识别关节痛患者的增加,这一趋势倾向于选择协议。关节痛或演示了更高的几率的增加诊断的替代标准,尽管置信区间的范围和重叠排除声明一个方法比另一个更重要。

的特异性差异是可以看到两个协议的区别,用另一种方法证明改进标准60%正确地识别对象没有添加没有关节疼痛(0.9545和0.3636)。事实上,标准的诊断方法将更高比例的受试者没有关节痛分为添加类别(64%)比正常椎间盘位置类别(36%)。因此,标准的标准倾向于“overdiagnose”添加、命名对象盘错乱集团缺乏颞下颌关节功能紊乱的迹象。临床意义而言,没有假阳性是非常重要的在确定疗程,尤其是在目前下颌关节功能障碍等疾病(TMJD) [6]。改善盘位移条件更好的关联成像发现障碍应加强风险效益比治疗颞下颌关节功能障碍。

另一方面,另一种协议的敏感性低于标准的30%。换句话说,所有科目的关节痛,94%由标准添加的诊断措施,和64%由选择添加的诊断措施。这种差异源于的替代方法的功能描述阀瓣位置决定derangement-a措施也更加严格,并在这个队列允许主题体验痛苦没有诊断盘位移。实际上,颞下颌关节疼痛的经验与无数的原因,和内部错乱不会将唯一的一个。之前研究TMD树立了“理想”敏感性和特异性水平70%6,21]。标准协议产生值的敏感性94%,特异性36%,而另一种协议证明了64%和95%,分别。因此,后者提供了一个更好、更合适的折中敏感性和特异性识别关节痛与添加这些诊断和符合敏感性(70%)和特异性(90%)的目标建立在最近的验证研究RDC的战区导弹防御系统(9]。

结果强调,在采用替代诊断标准添加,这是(我)不太可能有一个添加没有经历的诊断颞下颌关节疼痛和(2)进一步不可能没有关节痛但增加。而标准的诊断方法识别大多数科目与关节痛有添加,大约30%的添加病人无症状。也许这样一个阀瓣位置是正常的变异和应该考虑适应性而不是功能失调。Shaefer Schiffman发现颞下颌关节pressure-pain阈值(比率)无症状的颞下颌关节关节痛之间的不同主题,没有盘位移只有这些学科没有盘位移的历史记录正常压力(5]。类似的比率的确定在本研究的受试者将允许了解程度的盘位移与正常和轻度功能障碍。然而,由于替代协议避免了假阳性和基于功能的,它更严谨和临床相关的。看来,选择标准确定盘位移允许颞下颌关节盘前移位的更具建设性的评估。

虽然这项研究的结果是有前途的更好地了解颞下颌关节关节痛的原因,对我们的调查有局限性。因为我们的研究是回顾性的,核磁共振成像协议无法控制。图片收集来自各种来源的可能有也可能没有使用相同的技术创建图像。例如,可能有变化在病人头部姿势等因素和封闭的嘴位置(例如,最大intercuspation和中心阻塞)。图片可能没有被使用相同的测角(即通过髁的头。长轴),也使用相同的数量和大小的片或机器设置。因此,中央将我们用于解释每个MRI可能不代表统一在颞下颌关节位置。这可能影响的结果,尤其是考虑到阀瓣在矢状平面中的位置可能会有所不同取决于内侧或外侧联合拍摄的图像(见讨论在Rammelsberg的研究)。此外,具有里程碑意义的识别在考官之间可能会有所不同。一个简单的解决方案是进行可靠性研究中,其中一个样本的核磁共振成像解释为添加日后重新解释同样的审查员,和诊断进行比较,以确保一致性。

另一个考虑在解释图像在一个静态的时间点治疗颞下颌关节的结构的影响。病人可能已经在前、中期,或治疗后,不同形式的。许多研究已经证明了形式和相对位置的变化成分的颞下颌关节矫形力量,例如,使用功能电器等,已证明能影响颌骨重建髁和关节窝的窝,下颌骨髁,复位和自旋的(22]。变化,可能明显改变阀瓣位置包括前部或后部运动关节髁和压扁的隆起(23- - - - - -25]。例如,Wadhawan完成了核磁共振研究证明一个初始的后位移盘在移动设备功能治疗II级咬合不正,但指出位移并不符合病理错乱的程度(22]。此外,阀瓣位置返回到预处理功能设备治疗完成后位置。的许多相关研究正畸治疗和颞下颌关节结构表现出这样的逆转颞下颌关节结构的长期变化(22- - - - - -26]。因此,盘的位置可能会有所不同根据治疗进行,而后者时应考虑分析颞下颌关节的解剖。本研究也没有考虑存在与否在颞下颌关节骨关节炎的变化(OA发现),滑膜炎,这两个因素已至少一样(如果不是更好的滑膜组织增生)关联到颞下颌关节关节痛是盘位移(9,27,28]。

为了解决这些局限性和推进洞察TMJD病因,前瞻性的调查前盘位移将会大有好处。这样的研究将提供改进的标准化的MRI图像和关节痛的分类,包括将允许更多的变量,如关节炎症的存在,滑膜组织增生,以及炎症介质的具体措施(27- - - - - -30.]。额外变量,在一个时间序列,可以帮助澄清效果盘位移对关节功能障碍,并允许更好的相关性程度的磁盘位移关节痛症状(31日]。未来的研究将提供一个视图TMJD进化的随着时间的推移和测量不同疗法的影响和结果。

这次调查显示功能,因此临床相关方法对MRI诊断前盘位移。最近,Kalaykova等人也促进更多的功能评估DD使用前髁的负责人的重要性而不是马克磁盘12点垂直位移(32]。我们协议建议利用功能区域成像的颞下颌关节关节隆起的画一条直线垂直于颞下颌关节的关节的后坡隆起的决定前磁盘sagital平面位移。这个易于使用的标准表示的目标前进了一步了解病因,病程和治疗结果下颌关节功能障碍。

信息披露

本文提出了部分实现的医学院口腔医学博士学位的要求在3月9日,2009年,哈佛大学牙科医学院的波士顿,MA。

确认

作者要感谢瑞秋Badovinac博士和梅博士Al-Khudhairy帮助在这个研究。哈佛医学院办公室提供的资金支持的铀浓缩项目,马萨诸塞州综合医院口腔颌面外科部门的教育和研究基金,和通过明尼苏达大学组织植入Registry and Repository (TIRR)全部或部分联邦基金研究所的牙科和颅面研究,国立卫生研究院,号合同下。n01 - de - 22635。

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