泰国胃病变的单中心内镜粘膜下剥离早期经验

摘要

内镜下粘膜剥离术(ESD)从一开始就被认为是“高风险”的，其技术娴熟，并发症也很严重。尽管如此，它仍然具有挑战性，但它已经在世界许多地方的学院中普及开来。本研究旨在进一步探讨胃病变ESD的可行性、有效性和安全性，并评估早期临床结果。回顾性回顾了2017年1月至2019年5月期间的患者特征、术后结果和组织病理学检查结果。13例患者均行胃粘膜剥离术，均未复发。病程长与病变大、胃上部及既往治疗有关。在本研究中，胃粘膜剥离术是一种可行的、安全的、保留器官的微创治疗方法。它需要训练和学习方法的经验，可以提高技能，防止不必要的并发症。

1.介绍

内窥镜切除是被接受的方法之一用于治疗早期胃癌[1-3]。内镜下粘膜切除术(EMR)的缺点是:为了保证完整的切除和收集准确的病理信息，通常对大于20mm的病变进行分段切除，可能会导致局部复发[4]。内镜黏膜下剥离术（ESD）在90年代末首次报道日本[五]。ESD对于整体完整切除病变具有最关键的优势，特别是对于大的病变[4，6]。病灶与淋巴结转移的风险可忽略进行ESD的方法[7，8]在粘膜和粘膜下层。另外，ESD可以应用于作为胃损伤在将钳子活检病理情况的治疗和诊断工具是从内窥镜的发现[不符9]。

尽管有这些有趣的优点，ESD也被认为是在与娴熟的内镜技术和可怕的是并发症如穿孔和出血[起点高风险10，11]。然而，“公共服务电子化”仍然具有挑战性，它已经通过实际的工作坊在世界许多地区的学院中广泛传播离体和体内ESD大师的指导下训练动物模型[12-20]。本研究旨在进一步探讨胃病变ESD的可行性、有效性和安全性，并根据早期经验学习曲线评估临床结果。

2.患者/材料和方法

本研究的目的是与患者的回顾性研究，在医院的电子文档系统2017年1月和五月2019年间鉴定所提到的外科治疗与胃黏膜病变ESD。本研究通过从法政大学的人类伦理委员会（医学院）与基准数的伦理研究过程：MTU-EC-SU-0-076 / 62。

谁了胃部病变的患者接受了仔细的内镜检查（GIF-H290Z;奥林巴斯公司）。形态内镜分类是根据巴黎分类发[21使用白光，窄带成像(NBI)，靛胭红染料的染色内镜技术，和放大内窥镜。如果胃病变引起怀疑深部侵犯，则进行辅助超声内镜(EUS)分期。所有的胃病变都进行了内镜活检以确认其病理。患者被告知治疗方案并同意进行ESD。

ESD如下进行：病人置于全身麻醉下，在左侧卧位。使用灵活套管（; Sumius;住友电木有限公司，日本东京的MD-48518）进行;灵活内镜（Olympus公司GIF-HQ190）。病变进行了仔细的检查，以确定准确的边距。随后，产生了围绕多个粘膜标记使用双刀（KD-650L;奥林巴斯株式会社，东京，日本）的病变。The injection solution was prepared with 200 ml Glyceol (glycerin 10%, fructose 5%, and NaCl 0.9%) and 1 ml of indigo carmine dye. The lifting solution was endoscopically injected into the submucosal layer adjacent to the lesion. The lesion was subsequently completely resected and removed via endoscopic circumferential mucosal incision and careful submucosal dissection using a dual knife, a flexible endoscope with soft straight distal attachment at tip of the scope (D-201-11804; Olympus Corporation, Tokyo, Japan), and a VIO300D device (Erbe Elektromedizin GmbH, Tübingen, Germany). Control of bleeding was obtained with coagulation via a dual knife and Coagrasper hemostatic forceps (FD-410LR; Olympus Corporation, Tokyo, Japan) (Figure1）。

(一)

（b）中

（C）

（d）

（e）中

（F）

（G）

（H）

（一世）

(一)
（b）中
（C）
（d）
（e）中
（F）
（G）
（H）
（一世）

图1

内窥镜黏膜下层剥离术（ESD）的过程。(一)Endoscopic view of 28 mm 0-IIa lesion at lesser curvature, lower part of the stomach. (b) Narrow band imaging. (c) Demarcation line (red arrow) with abnormal microvascular and microsurface by magnified endoscopy. (d) Chromoendoscopy with indigo carmine dye. (e) Completed circumferential endoscopic marking for resection margin of lesion. (f) Endoscopic mucosal incision and submucosal dissection. (g) A submucosal vessel was identified (yellow arrow) and hemostasis by Coagrasper hemostatic forceps. (h) Resection area after dissection and hemostasis. (i) Resected specimen of gastric lesion.

所有操作均通过一个单一的运营商谁曾在执行超过1000内镜操作经验进行，参加了与专家日本ESD大师400余病例讨论现场的情况下，在体外模型已经实行，并完成了对活的动物胃ESD培训课程车型无并发症。记录的数据病人的特点，ESD手术，手术后的课程，组织病理学检查结果，和短期结果。

3.结果

13例胃癌病变谁被告知的治疗程序，并同意接受ESD（包括在这项研究表1）。平均年龄为62.6（范围52至79）。有两个男性和11名女性。其中只有一个人与EMR接受过治疗。大多数病变（53.85％）的分别位于胃的下三分之一。宏观型病变的基础上，巴黎分类，为0-I在半数以上的病变发现无溃疡。The average size of the lesion was 27.5 mm.

The mean operative duration was 145.5 minutes over all of en bloc resection. For adverse events, post-ESD bleeding developed within 72 hours in one patient. The endoscopic examination demonstrated a bleeding vessel at the base of the resected part, which was treated with epinephrine injection and electrocautery. The mean postoperative hospitalization was 5.2 days. The final pathological diagnosis of gastric ESD was adenoma ( ）低度异型增生（ ）高档发育不良( ）和腺癌（ ）。胃腺癌组侵犯深度为粘膜内( ）在具有少于500粘膜下层 μM（ ）超过500个μM（ ）。平均随访病人是502天（范围1-767），无复发的所有患者（表2和3）。

4.讨论

ESD在日本已成为标准治疗方法，并已成为世界其他国家早期胃癌的推荐治疗方法。EMR大于20mm的病灶由于技术限制，采用分段切除方式，导致病理结果不理想，复发增加。ESD的优点是可以通过整体切除来消除这些病变，特别是对于大的病灶，可以获得满意的病理分期和潜在的治疗成功。如今，胃粘膜剥离术被进一步应用于恶性前上皮病变，以及病理表现与内镜解释不一致的病变，以明确最终病理诊断。

尽管ESD是一种新型的，具有挑战性的技术，它带有严重的并发症，长期诉讼时效期间需要大量的培训和专业发展的风险。ESD还在逐渐扩大全球近年来，以提高治疗方法的胃损伤的质量[6，12-20]。在这篇回顾性报告中，我们分析了这些患者的特点、术后病程、组织病理学检查结果及结局。病灶平均直径27.5 mm，无溃疡。所有切除标本均完整切除，无复发。泰国早期胃癌发病率较低，本研究报道了4例遵循日本胃癌治疗指南进行ESD治疗的患者[2]。最终的病理报告显示足够的内镜治疗在一个粘膜内情况和病变侵入粘膜下层小于500两例 μ米一名患者被诊断为腺癌，侵入到粘膜下层500多 μ米在进行手术。腹腔镜辅助远端胃切除的最终病理学证实没有残余肿瘤和负所有淋巴结清扫。

该过程的平均持续时间为145.5分钟。这涉及到较长的程序时间的因素是大的病变，胃的上部，并从以前的EMR疤痕。位于上部分5具有胃ESD损害的持续时间显示长于平均程序时间（140，155，168，170，和317分钟）。ESD的技术要求是在其上部更加困难，因为弯曲和内窥镜的翻转位置。以前EMR创造了纤维化疤痕，而且在黏膜下剥离术的步骤提出了更多的困难。然而，在这项研究中的ESD程序的经验可以作为相当小的数目。

至于并发症，一名患者的不良事件。该患者接受了ESD对于粘膜内病变，重度异型增生。她一直在与阿司匹林和氯吡格雷基础心脏疾病治疗和手术前已经停止。0-IIA胃损伤由70分钟之内的中间部分的大弯除去。在术后第三天，患者出现出血，reendoscopy做。从切除区域的基础检测和停止出血点。手术相关的出血可能与因素有关，包括年龄和抗凝药物[22]。该患者在第7天出院无其他并发症，不需要输血。

目前，ESD是先进的，微创手术，它允许整块根治性切除胃的浅表病灶，并进行适当的管理提供了病理资料。ESD技术要求较高，可能与严重的并发症有关。它需要培训和经验，学习的态度，可以证明的技能和避免不必要的并发症。在这项研究中，胃的ESD过程是可行的，安全，微创治疗器官保存选项。这项研究是有少数病人的早期经验。需要进一步的研究，以安抚该ESD可鼓励作为标准治疗浅表性胃损伤在泰国。

数据可用性

用来支持这项研究的结果患者数据由法政大学（医学院）的人类伦理委员会，以保护患者隐私的限制。数据可以从巴实Mahawongkajit（prasit_md@yahoo.com)提供予符合查阅机密资料标准的研究人员。

伦理批准

巴实Mahawongkajit在医学期刊编辑国际委员会（ICMJE）的指导方针满足4个标准。

的利益冲突

提交人声明，不存在利益冲突。

致谢

我要感谢矢作直久教授和工作人员在庆应义塾大学ESD过程的洞察力和示范。特别感谢诺曼曼格纳尔是由于在编辑这份报告Montita Somparkpoom和Chatchanok Lupakchee和英文版的有关的此稿件的数据与援助。

参考文献

1. 美国国家综合癌症网络在NCCN肿瘤学临床实践指南：胃癌，第1版，美国国家综合癌症网络，华盛顿堡，PA，2019，http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/gastric.pdf。
2. 日本胃癌协会，“日本胃癌治疗指南2014（第4版），”胃癌第20卷，no。1, 2017年1 - 19页。视图:出版商网站|谷歌学术
3. 小野一雄，姚鸿耀，藤吉石等，“早期胃癌的内镜下粘膜剥离及内镜下粘膜切除术指南”，消化内镜卷。28，没有。1，第3-15，2016。视图:出版商网站|谷歌学术
4. T.西泽和N.矢作，“内镜黏膜切除术和内镜黏膜下剥离术：技术和新方向，”目前在胃肠意见卷。33，没有。5，第315-319，2017。视图:出版商网站|谷歌学术
5. 用绝缘尖端电刀切除直肠扁平病变的一种新的内镜粘膜切除术:2例报告，胃肠内镜卷。50，没有。4，第560-563，1999。视图:出版商网站|谷歌学术
6. M. X. Ma和M. J.伯克，“西部内镜黏膜下剥离术：目前的状况和未来的发展方向，”消化内镜第30卷，no。2018年，310-320页。视图:出版商网站|谷歌学术
7. T. Gotoda，A.柳泽，M. Sasako等人，“从早期胃癌淋巴结转移的发病率：估计与两个大的中心大量的情况下，”胃癌第3卷，no。2000年，第219-225页。视图:出版商网站|谷歌学术
8. T.平泽，T. Gotoda，S. Miyata等人，“淋巴结转移的发生率及内窥镜切除针对未分化型早期胃癌的可行性，”胃癌第12卷，no。3，第148-152页，2009。视图:出版商网站|谷歌学术
9. 李汉铨，金汉铨，申s.k.等，“内镜下粘膜下剥离术对病理不确定的胃病变的诊断作用”，斯堪的纳维亚胃肠病学杂志第47卷第2期8-9，第1101-1107，2012。视图:出版商网站|谷歌学术
10. H. Odagiri和O. Yasunaga，“胃、食管和结直肠癌的粘膜下内镜剥离并发症:基于全国大规模数据库的研究综述”，转化医学年鉴卷。5，没有。8，P。189，2017年。视图:出版商网站|谷歌学术
11. 一，斋藤，Y.辻，Y. Sakaguchi等。“相关并发症胃癌内镜黏膜下剥离术和他们的管理层，”临床内镜第47卷第2期5, 2014年第398-403页。视图:出版商网站|谷歌学术
12. f·阿斯兰,大肠高山,c . Cekıc et al .,“胃病变的内镜黏膜下剥离:100例的经验在西方,从三级参考中心”斯堪的纳维亚胃肠病学杂志卷。50，没有。3，第368-375，2014。视图:出版商网站|谷歌学术
13. F.卡塔拉诺，五Mengardo，A Trecca等人，“对对胃ESD短期和长期的成果经验的影响：西部系列”。外科更新第71卷，no。2，第359-365页，2019年。视图:出版商网站|谷歌学术
14. D. C.达乌德，N.苏特，M.杜兰德，M.布安，B. Faulques和D. Renteln，“东西方国家之间的内镜黏膜下剥离术比较的结果：一个系统回顾和荟萃分析，”世界胃肠病学杂志卷。24，没有。23，第2518至2536年，2018。视图:出版商网站|谷歌学术
15. 即I.-K。钟，李俊华，s.h。Lee等，“1000例胃早期肿瘤内镜粘膜下剥离的治疗效果:韩国ESD研究组多中心研究”，胃肠内镜卷。69，没有。7，第1228至1235年，2009年。视图:出版商网站|谷歌学术
16. J. A.奇里诺斯维加，G巴尔加斯，C.阿尔坎塔拉和J.萨帕塔，“内镜黏膜下剥离术治疗作为早期胃癌：经验在秘鲁首都利马两个中心”杂志德Gastroenterología德墨西哥第83卷，no。2018年，第393-399页。视图:出版商网站|谷歌学术
17. T.小山，N.矢作，T.蓬雄，T Kiesslich和F BERR，“如何建立内镜黏膜下剥离术在西方国家，”世界胃肠病学杂志第21卷，no。40，第11209-11220页，2015。视图:出版商网站|谷歌学术
18. K. B.赵，W. J.全度妍和J. J.金，“内镜黏膜下剥离术的全球经验：不只是东方杂技”世界胃肠病学杂志卷。17，没有。21，页。2611年至2617年，2011。视图:出版商网站|谷歌学术
19. D. M. M.卡多佐，P. M.奥利维拉的Campoli，横井C.等人，“在巴西与内镜黏膜下剥离术使用绝缘尖刀早期胃癌的初步经验：安全性和可行性研究”。胃癌第11卷，no。第226-232页，2008年。视图:出版商网站|谷歌学术
20. P. T. Sattianayagam，P. V.德斯蒙德C. Jayasekera和R. Y.陈，“内镜黏膜下剥离术：在澳大利亚三级中心的经验，”消化内科年鉴卷。27，没有。3，第212-218，2014。视图:谷歌学术
21. 在巴黎参加研讨会，“浅表肿瘤性病变的内镜巴黎分类：食道，胃和结肠：11月30日至2002年12月1日，”胃肠内镜卷。58，没有。6，第S3-S43，2003。视图:出版商网站|谷歌学术
22. 林玉平，张玉平，薛m，陈s.j.， Si j m，“老年早期胃癌的内镜粘膜下剥离:一项荟萃分析”，世界肿瘤外科杂志卷。13，没有。1，2015年。视图:出版商网站|谷歌学术

版权

版权所有©2020巴实Mahawongkajit。这是下发布的开放式访问文章知识共享署名许可，其允许在任何介质无限制地使用，分发和再现时，所提供的原始工作正确的引用。