内镜技术用于围墙的胰腺坏死治疗的发展：一个单中心的经验

抽象

背景。Endotherapy是治疗的患者的症状的一种常见方法围墙的胰腺坏死（WOPN）。这项研究的目的是表示由几种新的内镜技术相结合，其疗效在WOPN治疗评估造成的潜在治疗的可能性。方法。该组101例，谁接受2011至2015年岁之间对症WOPN的内镜治疗效果及并发症的回顾性分析。结果。有症状的WOPN;内镜治疗在101例患者（平均年龄50.97年71名男，30名女）开始。在101分之93（92.08％）患者，使用单个腔内网关技术（SGT）。在具有多个网关腔内技术（MTGT）组合SGT在4/93（4.30％）患者被利用，而在93分之22（23.66％）患者具有单个腔内网关下经多个引流（SGTMD）组合。Transpapillary访问在一百零一分之十一（10.89％）患者使用。101分之20（19.80％）患者接受经皮穿刺引流。透视引导下内镜坏死组织在一百零一分之十九（18.81％）患者。的内窥镜技术的组合取决于坏死的程度。手术相关的并发症101分之16（15.84％）患者。死亡率为0.99％（1/101例）。治疗成功率为101分之99（98.02％）患者达到。 The long-term success of endoscopic treatment was achieved in 97/101 (96.04%) patients with symptomatic WOPN.结论。新内镜技术在对症性WOPN患者治疗中的应用，显著提高了内治疗的效率，且并发症数量可以接受。

1.介绍

15%的重症急性胰腺炎患者诊断为闭锁性胰腺坏死(WOPN) [1]。坏死性胰腺炎的最常见的形式是患者混合坏死（实质和胰周），这影响75％-80％[2]。不太常见的是外围设备（胰周20％）和中央（胰5％）类型坏死[2]。急性胰腺炎的保守治疗效果更佳允许推迟介入治疗直至器官衰竭，划分和坏死液化，并WOPN的，因此形成的决议，通常发生在症状出现[后至少四周3-五]。急性坏死性胰腺炎的早期阶段和坏死组织的疾病的晚期阶段的延迟保守治疗显著减少这组病人[死亡率6]。介入治疗是必要的患者的临床症状（包括坏死感染）从坏死集合的存在而产生[1，3]。

透内窥镜引流是治疗患者的症状WOPN的通用方法[1，3，7]。单个腔内网关技术（SGT）的基础上，通过坏死集合的腔体和胃肠道的内腔（胃或十二指肠）之间产生一个单一的瘘完全去除坏死组织[7，8]。所描述的技术是在单房坏死集合的情况下特别有效。WOPN在大多数患者需要通过隔一分多房空间的形式。

通过狭窄的运河彼此通信过程中，它们事实上分开的腔（不排水区域）分离坏死区域的形成介入治疗结果坏死集合减压[9]。在这种情况下，坏死收集单个接入不足，并作为附加坏死访问是必要的[1，3]，通常进行的经皮引流[10，11]。使用其他内窥镜技术，如创建另一个透道，内镜坏死组织，或活性transpapillary排水的，也是可能的〔7，9，12-14]。治疗WOPN-transpapillary中的一个方法排水在当前文献中很少描述，并且仍然被认为是有争议[14]。

的治疗的几个微创方法，允许坏死收集多址的组合，是用于WOPN [治疗的最佳策略1，3，10，11]。的访问坏死区域加宽提供更好的排水的条件和提高处理的效率[1，3，7]。访问WOPN的方法应该不仅取决于坏死的位置，但也对医疗中心的经验。

内镜引流围墙的胰腺坏死组织已在我中心自2001年以来一直执行[7，15]。于2001年和2011年[之间执行常规透排水（CTD）7]。2011年以来，在胃肠道的内腔和坏死收集腔之间的瘘管已经与内镜超声检查（EUS）指导（EUS引导排水）执行的处理15]。演变并在我们的医疗中心WOPN的内镜治疗的发展已使我们执行使用的方法的效率和安全性的这种回顾性分析。

在内镜治疗围墙的胰腺坏死本文介绍了我们自己的经验，并表示由几种新的内镜技术及其在WOPN的治疗疗效评价相结合产生的潜在治疗的可能性。

2.方法

这项研究是由我们的医科大学的伦理委员会。所有患者签署知情同意书的内窥镜程序。

2.1。资格研究

到内窥镜用处理资格是基于临床图像和成像研究，大多是对比度增强计算机断层扫描（CECT）的结果。所述围墙的胰腺坏死被诊断订正亚特兰大分类的基础上，从2012年[4，五]。坏死组织在EUS图像和从集合（深棕色和坏死组织的片段）的抽吸物的形态存在确认WOPN的诊断。

2.2。排除标准

从研究排除了患者WOPN谁没有与胰液收集（11例）存在连接症状。We also excluded patients with symptomatic WOPN in whom EUS showed that the WOPN wall was located more than 15 mm from the gastrointestinal tract wall and endoscopic retrograde pancreatography (ERP) revealed no communication between the main pancreatic duct and the collection cavity (14 patients). Moreover, patients who were qualified to endoscopic drainage on the basis of a clinical picture and CECT image in whom EUS revealed no necrotic tissues (“solid debris”) and morphology of aspirate (clear, serous) suggested pancreatic pseudocyst were also excluded (8 patients).

2.3。学习小组

包括101例有症状的研究组没有围墙的谁在我科在5年期间接受内镜治疗2011年至2015年胰腺坏死。

2.4。内镜治疗技术的选择

在所有患者中，透排水的尝试。In the case of patients with symptomatic WOPN, transmural drainage was not performed if the distance between the collection wall and the gastrointestinal wall exceeded 15 mm in EUS. Among patients who did not undergo transmural drainage, those in whom ERP revealed the leak of contrast medium into the necrotic collection were qualified to transpapillary drainage. Furthermore, when transmural drainage did not lead to complete regression of WOPN, in some patients with communication of the main pancreatic duct with collection cavity observed during ERP additional transpapillary, drainage was used. Endoscopic necrosectomy under fluoroscopic guidance was performed when the following criteria were fulfilled: lack of clinical effect or infection of necrotic collection despite the active drainage as well as a large number of necrotic tissues in a fluoroscopic and endosonographic image.

期间的研究（2011-2013年）的无效内镜引流的情况下和小网膜囊外坏死的传播初期，进行额外的经皮穿刺引流。期间的研究（2013-2015年）以后的阶段，如果通过单一接入透排水（单腔内网关技术（SGT））是无效的，另一个透道创建（多个腔内网关技术（MTGT））时，有用通过单个透瘘（单腔内网关下经多个引流（SGTMD））坏死收集子空腔或多个接入之间没有通信，这涉及到获得通过单个透道的附加访问广泛坏死区域。

2.5。程序

与使用十二指肠镜宾得ED3490TK的进行内镜下的程序和echoendoscope宾得EG3870UTK。该过程与深度镇静进行。在所有患者中，内镜引流是由一个内镜进行。所有患者的程序（环丙沙星或头孢曲松甲硝唑）之前接受了抗生素治疗。按常规，抗生素治疗持续了两个星期。从集合中抽吸物对淀粉酶活性和微生物培养物送出，和抗生素适当的培养定向修饰制成。

2.6。透排水（单腔内网关技术（SGT））

在所有患者中，是为了执行透排水的尝试。透壁道的地方是选择了与EUS指导。胃造口术（或十二指肠）中的溶液在使用焦万尼尼cystostome的创建（Cystotome CST-10，威尔逊库克）。The fistula formed between the gastrointestinal lumen and necrotic cavity was sequentially dilated with an 8 mm or 20 mm balloon dilator (Boston Scientific). A 7Fr or 8Fr nasocystic drain (Balton or Wilson-Cook) and double-pigtail stents 7Fr or 8.5Fr (ZSO-10-5, Wilson-Cook or Mar Flow) were deployed within the necrotic cavity through the transmural tract.

2.7。经内镜逆行胰（ERP）

当观察到主胰管泄漏，用奥林巴斯FlowCut KD-301Q0725 sphincterotome和胰管支架放置（无源transpapillary排水）执行括约肌切开术弥合泄漏5FR，7FR，8.5Fr，或10FR（格南，Zimmon胰管支架，威尔逊 - 库克医疗公司或月流量）（图图1（a）-图1（c）)。在6个月、12个月和24个月后，或者直到胰管泄漏不再出现，再用一个新的支架替换支架。

2.8。活动Transpapillary排水

对于在ERP中实施括约肌切开后进行主动经乳头引流的患者，使用7Fr、8.5Fr或10Fr机械扩张器扩张主胰管(Wilson-Cook)。依次通过十二指肠乳头放置鼻囊引流管(7Fr或8Fr, Balton或Wilson-Cook)和胰腺支架(5-10Fr, Geenen, Zimmon胰腺支架，Wilson-Cook Medical Inc.或Mar Flow)。在坏死腔内放置鼻囊引流管的末端。

2.9。多腔内网关技术（MTGT）

在资格创造坏死腔与胃肠腔之间的另一透道的病人，瘘管切开术的部位也选择了与EUS指导。肠造口用焦万尼尼cystostome执行（Cystotome CST-10，威尔逊库克）。The fistula was dilated with an 8 mm or 20 mm balloon dilator (Boston Scientific). A 7Fr or 8Fr nasocystic drain (Balton or Wilson-Cook) and double-pigtail stents 7Fr or 8.5Fr (ZSO-10-5, Wilson-Cook or Mar Flow) were placed in the necrotic cavity through the transmural tract.

2.10。单腔内网关下经多渠（SGTMD）

患者有资格SGTMD（图图2（a）-2（I）），是通过进行后续的内窥镜检查过程中并引入导丝在子腔与透视指导透道坏死收集和胃肠腔之间产生。The canals between necrotic subcavities were dilated with an 8 mm balloon dilator (Boston Scientific) under fluoroscopy guidance (Figures图2（d）和图2（e）)。之后，另一个7FR或8FR nasocystic漏极（Balton或威尔逊库克）或双尾纤支架7FR或8.5Fr（ZSO-10-5，威尔逊库克或三月流）通过这些管引入和它们的远端处分别部署内坏死子空腔（图图2（f）和2（G）)。

2.11。透视引导下内镜坏死组织

在内窥镜坏死切除手术开始后，取出nasocystic漏。随后，Dormia篮（FG-V422PR，奥林巴斯）通过在邻近先前放置透支架坏死区域的瘘被引入。坏死组织是通过用荧光透视引导（图中的透道与Dormia篮去除图3（a）-图3（c）)。坏死组织的每一个过程中使用此动作，重复多次。在手术结束时，另一个nasocystic漏部署。

2.12。排水系统

The nasocystic drains were flushed with saline solution (60–200 mL) every 2 hours within the first 48 hours and then every 4 hours. When there was a clinical suspicion of WOPN infection, the use of antibiotics was prolonged and another microbial culture with antibiogram of necrotic collection contents was performed.

2.13。疗效评估

每7天监测引流效果，主要使用常规超声检查。造影增强CT检查以确认标本完全回归。在临床症状消失、采集点完全消退或采集点直径减小到40毫米后，进行主动引流/清创。

2.14。集合的治疗成功和复发的定义

治疗成功的定义是:在主动引流结束后的3个月随访中，无症状、采血完全消退或采血面积小于40mm。以收集大小> 40 mm确定收集的复发或随访期间症状复发。长期成功的定义为在随访中无症状、收集完全消退或收集的尺寸小于40mm。

2.15。统计分析

所有统计计算均使用数据分析软件系统StatSoft Inc. (2011) STATISTICA version 10.0(授权给格但斯克医科大学)进行。定量变量以算术平均数、标准偏差、最小值和最大值(范围)为特征，而定性数据以数字和百分比的方法表示。

3.结果

3.1。病人的特点

病人的特点列在表1。

内镜治疗在101例症状WOPN开始。急性胰腺炎的病因是在61名患者的酒精和非酒精在40（23：胆结石，6：医源性，2：高甘油三酯血症，和9：特发性）。101例（1.98％）两个没有完成endotherapy。一名患者被提到手术治疗，因为endotherapy期间胃肠道穿孔。在操作过程中，穿孔被修理并进行WOPN的外科引流。因为脾动脉假性动脉瘤出血的内镜治疗过程中另一名患者死亡。

3.2。没有围墙的胰腺坏死感染

该WOPN感染被确诊阳性微生物培养的一百零一分之三十一（30.69％）患者的基础上。在坏死内容培养最常见的病原菌为大肠杆菌，粪肠球菌和表皮葡萄球菌。在101分之12（11.88％）的患者，endotherapy期间观察败血症血培养阳性。

3.3。访问路线坏死收藏

访问路线坏死的收集和应用到我们的患者内镜管理技术显示在图4。

透访问被在101分之93（92.08％）患者（86，十二指肠：7胃）中使用。In 8 patients, the transmural route was not performed, because the distance between the gastrointestinal lumen and the necrotic cavity exceeded 15 mm. Transpapillary access was used in 11 patients. Twenty patients underwent percutaneous drainage.

3.4。经内镜逆行胰（ERP）

ERP是在89例患者，以诊断和治疗主胰管泄漏进行。在89分之79（88.76％）患者，主胰管泄漏所需transpapillary胰管支架放置。主胰管的局部破裂被诊断七十九分之五十一（64.56％）患者，和在79分之28（35.44％）患者的完整破裂。

3.5。持续时间和治疗的有效性

治疗成功率为101分之99（98.02％）患者达到。WOPN主动排水的平均时间周期为23（4-173）天。程序的平均次数为4.35（1-27）。

3.6。并发症的治疗

手术相关的并发症101分之16（15.84％）患者。一名患者需手术治疗endotherapy并发症。最常见的并发症，胃肠道出血，在第9/101（8.91％）患者中观察到。由于消化道出血，有7例患者需要包装的红细胞输血，肝十二指肠动脉假性动脉瘤的1个例行血管内栓塞治疗，1例死亡，因为脾动脉假性动脉瘤出血。透支架迁移进入WOPN空腔中3/101（2.97％）患者指出。在所有情况下，支架是用Dormia篮内镜下取出。胃肠道穿孔被诊断为2/101（1.98％）患者。其中一人需手术管理，另一次是保守治疗。

3.7。死亡

死亡率为0.99％（1/101例）。死亡的原因是脾动脉假性动脉瘤出血。

3.8。长期的成功

平均随访时间为32（15-74）个月。在随访中，在第9/101（8.91％）患者中观察到WOPN的复发。在两名患者中，复发手术和七内镜管理。内镜治疗的长期成功是在一百〇一分之九十七（96.04％）患者的症状WOPN实现。

4.讨论

在过去的二十年中，我们已经观察到WOPN内镜管理的发展。Baron等。是谁提出的治疗与使用单透访问结果患者WOPN [第一8]。治疗成功率为11 9患者（81.82％）[实现8]。在我们的研究中，SGT在37 93例（39.79％），高效。使用另一个内窥镜技术或访问坏死收集额外的路线在54名其余患者（54/93（58.06％））是必要的。

The first reports concerning transmural drainage of pancreatic necrosis presented the creation of fistulas between the gastrointestinal lumen and the necrotic collection cavity that were measuring 10–12 mm in diameter [8]。With the development of this method, the diameter of the fistula was enlarged even up to 20 mm, which allowed the insertion of fiberscope into the area of necrosis and the performance of endoscopic necrosectomy [13]。内窥镜坏死组织的执行被认为是下一个步骤，该步骤改进endotherapy的效率。塞弗特等。证明的93（81％）患者75与WOPN [内窥镜坏死组织的有益效果16]。在患者93（26％）24中观察到的并发症，和死亡率为7.5％[16]。在一项多中心研究中，Gardner等人在104例(91%)行内镜下坏死切除术的患者中有95例取得了治疗成功[17]。处理（86％的效率）的可比较的结果由Rische等人描述。[18]。加德纳等人。报道的14％的并发症发生率和死亡率的5.8％[17]。通过比较，在由Rische等人进行的研究中，发生并发症13％的患者没有观察到致死并发症[18]。所有的上述研究患者接受了内镜坏死组织。在我们的工作中，透排水过程中透视引导下内镜坏死切除指征19例（18.81％）患者进行了说明。良好的治疗效果在所有19名患者的实现;然而，他们中的一些需要额外访问坏死区与用途，治疗等微创方法。内镜坏死组织的并发症（21.05％）患者4月19日的。没有致命的并发症发生。

空气栓塞的严重并发症在一些研究，用气体的充气连接成坏死的集合，以使其空腔的可视化中遇到[16，17，19]。塞弗特等。报道空气栓塞（2.08％）的两种情况，谁接受内镜坏死组织（致死性肺栓塞的一个案例，并通过持续的卵圆孔一个患者空气栓塞后脑梗死）的患者[16]。二氧化碳中的应用[20]代替室内空气[16，17，19用于内窥镜坏死组织在内窥镜吹入降低了空气栓塞的发生的风险[20]。在我们的研究中，我们提出了基于去除透视引导下坏死组织的内窥镜技术，坏死组织，而不需要引入纤维镜进入坏死收集腔体和无通胀气体[21]，这也消除了空气栓塞的风险。此外，我们的坏死组织的方法[21]与通过许多作者描述的创伤小[16-20]。

描述用transpapillary排水机会获得胰腺坏死的唯一途径的报告是在文献中罕见[14]。Transpapillary排水更经常地用作为倍增访问坏死空腔中的透壁或经皮途径结合[3，7]。在我们的研究中，8个例进行与WOPN一个transpapillary排水，在其中有没有机会创造一个透瘘坏死收集与主胰管通信。Transpapillary排水作为访问坏死的唯一途径是在（75％）患者6 8的效率。8（25％），两名患者需要额外的经皮入路。

采用WOPN的内镜治疗期间，经皮入减少的两个内窥镜和放射学程序的数量，缩短住院时间，提高处理效率患者胰腺坏死[10，11]。在我们的无效透排水的情况下，研究的早期阶段（缺乏WOPN完全消退的）（3/93例（3.23％）），一个transpapillary或经皮（18/93例（19.35％））排水进行作为另一访问路径，提高了排水条件和增加的治疗的有效性。因此，经皮引流可作为访问坏死收集WOPN管理的单一和其他路由。十一研究，包括384例患者进行了系统回顾，经皮穿刺引流似乎是有效的作为治疗的唯一方法，在超过一半的患者（55.7％）22]。在我们的研究中，经皮引流未作为WOPN的唯一通道。

随着治疗内镜技术的发展，无论是直径和瘘管的数量增加。在2011年，Varadarajulu等。已经首先描述了基于胃肠内腔和所述WOPN空腔[之间创建多个透道的多个腔内网关技术12]。作者证明，使用获得胰腺坏死（MTGT）的几个（2-3）路线的是治疗比单腔内网关技术的更有效的方法[12]。Varadarajulu等。在11/12（91.7％）患者谁相比经历MTGT至25/48（52.1％）患者SGT [处理实现治疗成功12]。三年后，向井等人。呈现使得能够通过一个单一的瘘（SGTMD）获得广泛坏死区域，而无需创建一个额外的透路线[技术9]。向井等人。观察到所有的5名患者（100％）良好的治疗效果。在同一份报告中，研究者发现在所有与WOPN是用使用MTGT [处理9例（100％）治疗成功9]。

内镜技术的发展提出了显著上升透排水效率。在我们中心，内镜方法的发展使我们与无效的单透排水与MTGT更换穿刺引流患者在4/93（4.3％）患者或SGTMD在93分之22（23.66％）患者因坏死的程度。与内窥镜坏死组织联合使用的这些技术改进的WOPN治疗高达100％的有效性。

在2015年，向井等人。发表的报告显示，89分之86（96.6％）的各种内镜技术有很好的治疗效果与患者和WOPN其并发症发生率为12.4％（11/89例）23]。在我们的研究中，治疗成功的一百零一分之九十九（98.02％）患者实现了与15.84％（101分之16）并发症发生率。

内窥镜治疗是用于WOPN治疗其它微创技术替代方案，特别是用于经皮引流。患者WOPN内镜治疗的呈现结果招来有关本组患者在治疗策略的讨论。在此出版物中我们自己的经验的基础上，好像使用穿刺引流并用经皮入路作为治疗的第一阶段等微创技术可与内镜透排水得到有效的替代。在一大群患者WOPN，endotherapy可保持治疗的唯一方法。我们的研究证明，SGT是管理的患者有症状WOPN一半（50.54％）的有效方法。在相邻的胃肠道广泛坏死区域的情况下，附加的透访问建立是有效的（MTGT）。当胃肠壁和坏死收集阻碍另一个透道的地层之间的距离过大，有良好的治疗效果，可以通过广泛坏死的附加引流通过单个瘘（SGTMD）来实现的。在患者的一个选定的组，内窥镜坏死组织与有源透排水组合改善治疗结果。Transpapillary排水保留在患者治疗的有效方法，而不透访问到与主胰管连通坏死集合。

到WOPN访问途径的选择应取决于坏死的程度和在医疗中心的经验[1，3，19]。比较本报告中与我们有关112例WOPN中心公布始发提出治疗谁接受常规排水的结果[7]，我们得出结论，随着经验的引流术领域的增加没有在效率和治疗的安全性的提高。

我们研究的主要局限性是缺乏随机性、回顾性特征、随访时间相对较短以及从单一中心高度挑选的患者组。虽然我们的报告介绍了一个中心的经验，但我们认为所有的内窥镜操作都由一个内窥镜医生进行这一事实是其优势，这使得多年来内窥镜治疗结果的可靠比较成为可能。最近，有许多文献证实了自膨胀金属支架(SEMS)在胰液收集经壁引流中的有效性[24，25]。在我们的研究中，使用所有患者的塑料透支架。使用我们的工作SEMS的可能已经降低了治疗的时间和内窥镜手术的数量。

综上，我们的报告提出了各种内镜技术的发展及其在WOPN的管理使用。在我们中心的治疗透内镜方法的发展已显著减少使用其他微创技术，特别是经皮穿刺引流。我们已经表明，患者WOPN的内窥镜用处理是一种有效的方法有并发症的可接受数。

在的患者的症状WOPN治疗新内窥镜技术的应用显著提高endotherapy的并发症的可接受量的效率。的治疗WOPN的内窥镜方法的发展已显著减少使用其他微创技术。

的利益冲突

Mateusz Jagielski，玛丽安Smoczyński，安娜Jabłońska和克里斯蒂安Adrych没有任何的利益或财务关系冲突的披露。

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