胆道出血:高级Endoscopist视角和作用

文摘

胆道出血指的是出血和/或胆道和胃肠道出血的常见原因。胆道出血自1600年代以来一直在记录,但由于其相对罕见,只有更近几十年来严格检查。大多数情况下引起的胆道出血是医源性和过程包括肝脏、胰腺、胆管,和/或hepatopancreatobiliary脉管系统、创伤和恶性肿瘤代表另外两个主要原因。的经典三右上象限疼痛,黄疸,和公开的上消化道出血被描述,但这仅仅存在于胆道出血患者的25 - 30%。从历史上看,诊断和治疗的黄金标准血管造影和介入放射干预,分别。然而,范式转变,至少在选择的情况下,对一线的依赖非侵入性成像(如计算机断层扫描)和内镜治疗,由于和微创的本质的进步,而储蓄介入放射学和/或手术治疗难治性或很快危及生命的情况下。

1。介绍

1.1。概述

胆道出血,从最基本的意义上讲,是指血液的外加剂在胆道胆汁或血液。胆道出血最常见的原因是手术和非手术创伤,恶性肿瘤和/或cholangiovenous(或arterobiliary)的管状器官。虽然胆道出血仍是消化道出血的常见原因,其发病率逐渐增加的阿森纳先进的内窥镜和其他微创hepatopancreatobiliary程序已经扩大。同样,出现更多的hepatopancreatobiliary程序是新的治疗内镜和介入放射诊断和治疗胆道出血的方法(1]。

1.2。历史背景

第一个已知的报告从弗朗西斯Glisson胆道出血(图1)1654年,描述了临床表现贵族人的剑战中遭受了致命的打击,右上象限,导致大量上消化道出血和死亡1星期后。事后剖析,从肝裂伤出血被发现,从而导致胆道出血的里程碑式的描述。安东尼门户是第一个发布的胆道出血临死前的识别,报告疑似胆道出血,后来在1777年尸检证实。门户重要注意查明来源的识别困难流血,今天仍面临的问题(2]。一百年后,Quincke确定的临床三和弦右上象限疼痛,黄疸,上消化道出血,称为Quincke三合会(3]。到了1900年代,有许多分散的案例报告胆道出血,虽然词不是胆道出血,直到1948年,在一篇名为“在胆道出血创伤:外伤性胆道出血”(4]。

2。流行病学

虽然罕见,胆道出血是上消化道出血的一个重要原因。发布数据主题主要是案例报告的形式和三大系列。1973年,Sandblom报道一系列审查和报告355例59医源性病例(16.6%)和137(38.6%)由于创伤4]。吉田等人发表了一系列1987年103名患者,其中41%的病例是医源性和19%的创伤,从而扭转发病率(与之前相比报告)喜欢医源性原因,以提高肝胆的介入过程作为主要因素(5]。这个观点在后来得到了一位在绿色等人在2001年出版的一系列的222名患者,其中65%有医源性原因,只有6%有创伤(图2)[6]。这是符合最近的报告表明医源性损伤如胆道出血的主要原因,占所有病例的50%以上。

3所示。临床表现和病理生理学

胆道出血的经典演讲正式被称为Quincke三和弦:黄疸,右上象限腹痛,和上消化道出血(图3),但所有这三个研究还只出现在22 - 35%的情况下(6,7]。胆道出血的表现往往取决于病因。例如,患者经皮transhepatic胆汁排泄(PTBD)可能会出现血腥的胆汁排泄的输出。演讲的时间也不同,可能有助于诊断。内镜逆行胰胆管造影(ERCP)相关胆道出血倾向于立即呈现或煽动后几天内胆管损伤(例如,括约肌切开术或胆道stricturoplasty) [8,9]。在实例在肝动脉的结扎手术或介入程序,一个环境造瘘术高压动脉系统和低压胆道之间(即。arteriobilious瘘)创建。血液和胆汁之间的密度差异使两个分离胆道内加入后,最初的出血停止,最初的血液进入胆道开始凝固,作为物理障碍胆汁流出。这些血块会导致黄疸症状,胆道梗阻,随后右上象限的痛苦。也凝块引起胆汁郁积和肝胆的炎症8]。作为凝块通过电镜肝,病人可能优先抱怨在右季肋部不适,一直延伸到epigastrum [8,10]。另外,因为类似的回声,凝块可以冒充胆道结石的成像研究。胆道出血也可以来自静脉血流,相反往往是较低的音量或自限性的(除了在门静脉高压的情况下,在这种情况下,它可能是更大的体积和/或持续)。

胆道出血礼物血清化验缺铁性贫血和/或高胆红素血碱性磷酸酶升高和/或aminotransaminases,看到其他原因的出血。临床上,胆道出血可呈现吐血、黑粪症或便血,有或没有胆汁尿,这取决于出血率和解剖因素(例如,postbilioenteric外科解剖学)。

4所示。胆道出血的原因

胆道出血已经加班的原因,正如前面提到的。可能的原因包括医源性创伤、肿瘤、炎症、感染、血管。最近,医源性胆道出血的原因(尽管仍然相对罕见)取代了其他原因在大多数系列/数量,可以按照程序类型分类。

4.1。介入手术

以下4.4.1。经皮肝胆的干预措施

医源性胆道出血的常见原因包括干预包括经皮和(在较小程度上)transjugular肝活检,诊断经皮transhepatic胆管造影术(PTC)、(图4与胆汁排泄)和经皮transhepatic胆管造影术(PTBD)位置;经皮胆道射频消融术等治疗也会引起胆道出血但共同组成一个小比例的情况下,由于其相对罕见(11]。

(1)经皮肝脏活检。发表的文献显示一些差异在胆道出血的风险由于肝脏活组织检查;例如,周等人的最近的一项研究发现,“胆道出血占3%的所有主要经皮肝活检并发症,“而更大的回顾性研究报告只有4例胆道出血的68276个肝脏活组织检查(0.005%的风险)。之间的差异的研究可以表明,肝活检越来越危险的加班(例如,由于检测和后续抽样较小的或多个中央病变),虽然另一个解释可能是,所不同的是由于更好的检测和报告胆道出血随着时间的推移,其他可能的解释(12,13]。

(2)经皮Transhepatic胆管造影术和没有胆汁排泄。经皮介入的风险无意中攻击血管结构,导致胆道出血,更高的风险等因素的情况下nondilated胆道树(即。一个更小的目标)。里维拉等人相比胆道出血引起的PTBD与PTC,发现与PTBD胆道出血的风险更高(2.2%)和单从PTC率(0.7%)(14]。三倍增加思想变化的原因在胆道出血PTBD与PTC相比,但至少很可能其中一些差异可能是由于更大的孔径的大小在胆管壁PTBD与管道的剩余异物的存在可以作为引起炎症或侵蚀8]。回顾性队列研究也有类似的结果,以肝动脉损伤的风险是2.6%与PTC (PTBD和0.7%15]。不太常见的介入过程可能导致胆道出血包括超声引导射频消融动脉化疗以及transjugular肝内门体静脉的分流安置(16- - - - - -20.]。

4.1.2。内窥镜Hepatopancreatobiliary干预

主要的内镜手术与胆道出血内镜逆行胰胆管造影,特别是括约肌切开术。尽管sphincterotomy-associated出血一般发生在水平减少乳头括约肌,最初被Sandblom血液偶尔会流入或回流从十二指肠到胆道树(4]。一般来说,胆道出血的风险取决于执行的动作的侵蚀,在内镜逆行胰胆管造影(例如,stricturoplasty和提取大石块)以及患者的立场变量如凝血病或恶性组织的存在。额外的风险因素ERCP-related胆道出血应该提到的解剖学变异,尤其是异常肝的位置,积极胆道球囊扩张或导管内进行活检,血管异常(例如,与遗传性出血性毛细血管扩张),和transbiliary导管引流过程(例如,EUS-guided choledochoduodenostomy和hepaticogastrostomy) (8,21- - - - - -24]。

4.2。Noniatrogenic原因

4.2.1。准备门户Biliopathy

胆道出血很少会出现由于门户biliopathy,有或没有前胆道介入。门户biliopathy peribiliary由于高血压的发生(例如,胆总管的)静脉丛,通常在患者门静脉血栓形成和随后的门户钙化,并体现放射学或类的多焦点的胆道狭窄曲折的静脉胆管结构包围。胆道出血在这种情况下通常需要介入放射或其他内镜或nonendoscopic干预出血不是从胆道上皮的异常。凝血病、胆道狭窄等风险因素的风险也会增加ERCP-related胆道出血[25- - - - - -27]。

4.2.2。慢性导管阻塞

妨碍hepatopancreatobiliary束可能会导致炎症,侵蚀,造瘘术与相邻结构合成胆道出血[28]。如前所述,intrabiliary血栓形成由于胆道出血常常被误认为是胆结石;然而,即使胆结石的确存在,仍然可以并发胆道出血,特别是在案件中,石侵蚀通过胆囊动脉或其他血管结构和导致出血,类似于石头如何侵蚀和fistulize进入十二指肠,导致Bouveret出口梗阻综合征(29日]。在这里值得一提的是,虽然不归类为胆道出血,这hemosuccus pancreaticus(也称为Wirsungorrhagia)可以通过病理生理发生类似的机制,例如,胰腺炎侵蚀进入脾动脉,导致出血进入主胰管(30.,31日]。

4.2.3。恶性肿瘤

最常见的胆道出血是由于自然原因(原发性或转移性)肝胆的肿瘤32]。肿瘤组织和血管都更倾向于松散导致自发出血的风险增加(13]。正如上面提到的,治疗肝胆的肿瘤(如与射频消融术)也会导致胆道出血[29日]。

4.2.4。感染

最临床感染性胆道出血的重要原因是“热带胆道出血”的胆道寄生虫入侵的结果。常见的煽动者包括蛔虫(蛔虫)、中华肝吸虫(Clonorchis sinensis)、羊肝吸虫(肝片吸虫)。Echinococcal感染可以间接导致胆道出血,包虫囊肿可能导致血管周围组织的炎症,血管壁的弱化和/或假动脉瘤形成与合成胆道出血。除以地区,中国、韩国和越南把蛔虫病的发病率最高,随后较高的胆道出血继发于感染(29日]。

4.3。外科干预措施

虽然现在很少需要外科干预治疗胆道出血,它仍然是一个胆道出血的重要原因。laparotomic和腹腔镜手术并发症附近执行囊性和右肝动脉是最容易撕裂或操纵附近结构的方式从而导致胆道出血。胆囊切除术、肝移植和胰十二指肠(惠普尔手术)是手术的例子已报告导致胆道出血[29日,33]。

5。诊断

胆道出血应怀疑任何一个不清楚患者的胃肠道出血来源,最近上腹部钝力或穿透性损伤,或胆汁仪器或操作,尤其在同时代的胆道梗阻症状或体征。胆道出血的诊断需要射线或内窥镜发现如直接可视化的血液从胆道或影像学提示intrabiliary出血(图5)。

5.1。计算机断层扫描

腹部计算机断层扫描(CT)(最好是血管造影术协议)已经成为胆道出血的首选诊断试验由于其侵入性特性,低辐射与血管摄影相比,快速的结果,和诊断性能特征。CT成像多年来已经有了很大的改善,甚至微妙突出异常可以被识别(30.,34,35]。

5.2。胃镜检查,内镜逆行胰胆管造影

内窥镜检查是常用的评估上消化道出血(有或没有涉嫌胆道出血)和可以,有时顺便提一句,发现胆道出血原因/出血的来源。到可以通过内镜诊断胆道出血病例的60% (35]。根据解剖和其他因素,duodenoscope(即。,side-viewing scope) may be needed to visualize the ampulla and assess clots or other evidence of bleeding. ERCP can be used to visualize the biliary tree or gallbladder and may offer therapeutic options in patients with hemobilia and/or associated biliary obstruction (Figure6)。内镜逆行胰胆管造影特征研究结果表明存在血栓包括无定形,管状,或印象填写缺陷;胆囊充盈缺损,否则无法解释胆导管扩张(36)(图7和8)。

胆囊充盈缺损的存在并不意味着来源的胆囊出血,血液可以进入胆囊胆汁导管逆行。如果内镜超声(欧盟)可用,它可以作为辅助的方法来评估血管动脉瘤和血凝块胆道内导管当内镜逆行胰胆管造影发现模棱两可36- - - - - -38]。欧盟也可以用来检测门户biliopathy-related出血的上下文(例如,在门脉高压与内部或paracholedochal静脉曲张(30.]。

5.3。血管造影术

虽然正式血管摄影已经不再作为一线的研究中,它仍然是黄金标准的胆道出血的诊断和治疗在大多数设置。如果出血船还没有确定在非侵入性成像,第一个应该是腹腔动脉血管造影研究与延迟相位成像可视化肝动脉和门静脉。有必要确保门静脉肝动脉栓塞前专利,因为肝脏是由肝动脉和门静脉;进行肝动脉栓塞门静脉形成血栓或阻塞时可能会造成严重的肝缺血。这是特别重要的在患者肝移植受者移植肝脏没有得到尽可能多的血液从本地肝门静脉,从而使它更依赖于肝动脉血液供应。肝硬化患者和遗传性出血性毛细血管扩张,包括肝脏肝缺血的风险同样的原因(39]。

任何经皮下水道应该删除在导(维护访问),禁用的潜在填塞效应的流失,让血液流动和血管改变的可视化。脉管系统的评价通常进展逐步的方式;如果腹腔动脉造影术没有透露明确的来源,然后导管应先进、左和右肝动脉的动脉造影术应该执行。如果没有腹腔或肝动脉的分支被确定为源,然后应该审问肠系膜上动脉为潜在辅助肝动脉。外渗到胆道树相比,外周动脉截断,动脉横断面,假性动脉瘤和arterioportal瘘可以还建议动脉损伤(40]。

5.4。其他诊断方法

较小的方法包括使用磁共振胰胆管造影(MRCP检查),腹部超声(美国),和手术探索。MRCP检查是一种非侵入性ERCP的替代品,但缺乏治疗选项,内镜逆行胰胆管造影提供了图像采集的,还需要更多的时间。腹部超声检查已被用于评估胆囊内血液的存在,但其诊断有效性是有限的由于其胆汁导管的可视化能力有限,尤其是远CBD和躯干的肥胖患者。外科探索通常是保留作为最后一个选项,其他形式无法识别或解决胆道出血[30.]。

6。管理

胆道出血的管理包含两个主要目标:(1)实现止血和(2)维持胆汁流。后者是很重要的,因为胆道内血凝块的形成会引起阻塞性黄疸等并发症,急性胆管炎、急性胆囊炎、胰腺炎(8]。

管理方法取决于几个因素,包括疑似的出血来源(动脉和静脉出血)、血流动力学不稳定度,病因(图/原因9)。所有的病人都应该有一个类型和屏幕表现和密切监测血流动力学不稳定。有轻微的胆道出血的病人可以解决与保守治疗,包括静脉输液和纠正凝血障碍。主要胆道出血导致重大的血红蛋白下降或持续出血通常需要内镜,放射,或者很少,外科干预。血液流动不稳定的病人应该直接为肝血管造影和介入放射学栓塞或手术。升压可能是必要的在主要的胆道出血的情况下,使复兴的治疗干预措施和桥梁。

6.1。保守治疗

小胆道出血,通常表现为出现胆道引流导管输出,通常是因伤PTBD导管和通常可以保守治疗。交换PTBD导管与更大的大小,调整其位置,管的侧孔不在同一位置作为潜在门静脉罪过网站也可以帮助填塞血液通过增加胆管壁的压力。任何潜在的凝血障碍应当予以纠正。小胆道出血往往能解决与成熟的系统创建的手术。tractogram或“tubogram”,一个成像研究对比注入束想象其课程和开放,可以执行如果出血持续或者有受损的排水(例如,由于血栓阻塞物质)。如果胆道出血持续下去,选择栓塞等现有的经皮束和建立一个新的系统可以被认为是39]。

6.2。先进的内窥镜技术

血液流动稳定胆道出血没有明确动脉出血的来源或重要血管异常在非侵入性成像,胃镜检查(duodenoscope或明确endcap-outfitted胃镜)和内镜逆行胰胆管造影通常最初的治疗过程的选择,因为它的实用程序在并发管理出血和胆道梗阻(41]。

有各种各样的内窥镜技术来达到止血;实现的选择将取决于原因(例如,创伤)、位置(例如,常见的肝管),和源(例如,paracholedochal静脉)胆道出血,例如,postsphincterotomy胆道出血,这通常是由于受伤后上级十二指肠动脉分支(本身胃十二指肠动脉)的一个分支在括约肌切开术。胆道出血在这种背景下管理选项包括喷洒稀释肾上腺素(1:10000)在出血的面积,注射肾上腺素邻近组织,单极或双极凝血纤维蛋白密封剂注入,hemoclipping,气球填塞,支架位置(图10)[42- - - - - -48]。这些方法是最有效的、postsphincterotomy胆道出血或出血的情况下,网站是远端,例如,位于乳头的水平或壶腹。从更近端胆道出血时(例如,perihilar)出血来源,配件和方法治疗胆道出血往往是不同的,包括设备提取管内的凝块,例如,提取气球导管和检索篮子(数字10和11),其次是支架位置。一个案例报告也描述了使用endobiliary射频消融术对恶性胆道出血的继发性出血49]。

6.2.1。内镜超声引导下胆道引流过程(EUS-BD)

ERCP-guided排水使用括约肌切开术、胆道支架植入和胆汁排泄放置超过95%的成功率和相关不良事件率[5 - 10%50]。绝大多数并发症的出现与胆道中空的困难。在一项研究中,胆汁管子被评为困难在15 - 22%的病人和不可以在7 - 13%的患者,主要是由于胰头癌引起梗阻(51]。内窥镜排水也有类似的成功和并发症率相比,经皮引流,但通常是首选的患者由于其优越的舒适(52]。

ERCP-guided排水无法实现时,EUS-guided选择胆道引流(EUS-BD)可以代替经皮引流。EUS-BD技术包括EUS-guided choledochoduodenostomy (EUS-CDS)和EUS-guided hepaticogastrostomy (EUS-HGS)。当加上支架,这些程序的成功率90%,和不良事件8 - 25%的速度23,24]。然而,过程是高度依赖运营商,在欧盟可能需要专业的培训。

6.2.2。胆道支架植入

胆道支架的使用优点更多的讨论。支架已被证明在某些情况下实现即时止血和工作通过创建一个填塞效应胆汁墙上同时保持腔的开放,因此胆汁流。它可以作为抢救治疗失败,当其他方法为桥梁通过介入放射学更持久的治疗或手术53]。金属和塑料支架已被成功地用于胆道出血导致括约肌切开术,导管扩张胆道狭窄,细针穿刺活检(例如,胰腺),胆管活检,和恶性肿瘤等原因。完全覆盖self-expanding金属支架(FCSEMs)似乎更好填塞和开放,因此在很大程度上取代塑料支架可用时间和地点(53- - - - - -56]。新lumen-apposing biflanged FCSEMSs可以用来降低支架迁移的风险但在插入穿孔的风险增加(57]。

可生物降解的胆道支架另一种类型,提出了用于胆道出血,但它只研究患者的胆道狭窄后hepaticojejunostomy过程到目前为止(从而可能避免繁琐的重复内镜逆行胰胆管造影)的必要性;然而,生物可降解支架的长期导管通畅后使用尚未研究[58]。支架还可以结合其他方法执行;例如,气球填塞可以执行通过胆道扩张球囊导管插入胆总管作为拖延措施直到血流减缓了充分足够的允许支架放置更持久的治疗(45]。此外,内窥镜nasobiliary排水可以帮助治疗胆道出血,虽然不再通常执行(主要是由于相关的不适),主要限于postliver移植的病人。nasobiliary排水的优势是它使监测出血,胆管的灌溉,以及后续胆管造影照片不需要重复检查;这同样适用于经皮胆道下水道(36,59]。当排水是不够的,注入的溶栓药物直接进入胆道树描述了通过排泄胆汁溶解血液凝块,虽然这个技术需要验证才能被广泛推荐(44]。

6.3。经导管动脉栓塞

是胆道出血的原因已经离开多年的医源性创伤,放射干预已经成为黄金标准的诊断和管理持久或血液流动的不稳定的胆道出血。经导管动脉栓塞(TAE)血管造影与应考虑作为初始治疗选择非侵入性成像显示重要的动脉外渗,大型动脉动脉瘤或假性动脉瘤的存在,存在arteriobiliary漏管,和/或肝内或肝外血管病变。TAE报道的成功率高达80%到100% (60,61年]。TAE应该避免,然而,在肝移植患者肝硬化并发休克,门静脉血栓形成,因为这些患者受损间接门静脉血流,由于TAE可以导致缺血性肝损伤(30.]。这类患者可能受益于动脉支架(作为填塞措施)。

一旦确定了出血部位血管改变,superselection microcatheter受伤的动脉通过线程的执行目标区域,其次是使用线圈栓塞。卷应该部署在distal-to-proximal时装确保没有回通过肝内动脉出血发生担保物(39]。假性动脉瘤应与两端的线圈栓塞动脉瘤减少扩大的风险。替代线圈包括与明胶海绵栓塞,PVA颗粒和液体栓塞剂如n-BCA、缟玛瑙,或凝血酶。还有的案例报告经皮超声引导下注射凝血酶的假性动脉瘤(62年]。栓塞的方法取决于肝动脉的解剖、血管痉挛,血管的弯曲度和运营商/中心体验。例如,液体栓塞剂可能有助于患者的血管或当有几个小注入动脉瘤但需要有经验的放射科医生由于溢出的风险代理,导致不属预定目标的动脉栓塞或胆道导管(63年]。

如果无法执行的选择性栓塞出血动脉,左或右肝动脉的非选择性栓塞可能被执行。在患者血液流动不稳定,主要的肝动脉栓塞可以执行,如果病人是一个可怜的手术候选人,尽管意识到的风险增加肝坏死(39]。目前不推荐经验任何肝动脉栓塞如果没有发现出血源由于这个非常危险,即使专利门户静脉。此外,由于胆管提供主要由肝动脉门静脉,而是有一个胆道缺血和合成多病灶的狭窄的风险(7]。

TAE的并发症包括肝脓肿、栓塞形成后症状hyperaminotransaminasemia,肝缺血,肝梗塞或很少失败(35]。72病人TAE的一项研究显示,55经历肝缺血是暂时性的描写就是血清肝酶升高,而3等领域经验丰富的焦肝梗塞动脉分支栓塞(对应61年]。

6.4。血管支架

另一种栓塞,正如前面提到的,的位置覆盖支架在血管损伤的网站。支架保护流经动脉的优势,这可能是有益的如果不是妥协门静脉或肝移植患者的关键流程。大多数肝血管的直径大小的类似于冠状动脉血管,使冠状动脉支架适合这个应用程序。支架应该稍微超大直径约10 - 20%的目标容器的直径和扩展大约10毫米/两侧的受伤的网站,以确保适当的填塞。也有新的flow-directing支架,减少整个支架流入假性动脉瘤,同时保留层流(64年,65年]。

6.5。手术

外科手术不是必要的,通常保留给失败的内窥镜,血管内和/或经皮疗法。然而,这是一个第一行如果假性动脉瘤被感染或者压缩其他血管结构。手术也可能表示如果存在胆囊炎,其他不常见的场景。选择手术包括肝动脉结扎,假动脉瘤切除或肝侧/叶切除术与潜在的并发胆囊切除术如果存在胆囊炎或胆囊颈部。虽然手术成功率很高的> 90%,它也涉及高死亡率高达10% (7]。

6.6。管理的并发症

并发症,源于胆道出血应该管理就像在任何其他场景。例如,应该早期治疗胆囊炎胆囊切除术,因为它有高死亡率与胆囊穿孔率在2 - 15%之间(66年]。急性胰腺炎是另一个可能发生的并发症,由于妨碍肝或多个主胰管的近端血栓和血液回流到胰腺导管,应该管理医学上和在某些情况下通过内镜逆行胰胆管造影。胆道狭窄可以形成肝动脉栓塞后胆道因为血管供应主要来自肝动脉,这些通常会需要内镜治疗或经皮球囊扩张(7]。

7所示。结论

胆道出血是一个不寻常的但重要的胃肠道出血的原因,最常见的是由于hepatopancreatobiliary束过程、区域创伤,和恶性肿瘤。CT血管造影和内镜和内镜逆行胰胆管造影已成为常见的最初的诊断测试模式由于其通用性排除其他原因的出血、低对比度的要求,相对安全。大多数情况下小胆道出血可以保守治疗或微创内镜管理。胆道出血主要耐火材料保守措施或导致血流动力学不稳定,应该由介入放射学与内镜/内镜逆行胰胆管造影。虽然TAE是中流砥柱,血管支架植入了牵引替代动脉栓塞的保护肝动脉血液供应。手术通常是保留作为最后的手段由于其高死亡率和侵袭性。虽然黄金标准管理还是血管造影术,等新技术和技术先进的内窥镜手术,内镜已经成为一个有吸引力的替代为胆道出血的诊断和治疗。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

作者的贡献

韩王妃浆果,詹姆斯,詹姆斯·h·Tabibian获得的图像;王妃贝瑞和詹姆斯·汉起草的手稿;詹姆斯·h·Tabibian提供监督的关键修订手稿。

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