147例细胞减少性手术及围手术期化疗后肺部并发症的研究

摘要

细胞还原手术(CRS)配合高热围手术期化疗(HIPEC)已成为胃肠道恶性肿瘤腹膜转移(PMs)患者的一种治疗选择。本研究的目的是评估我们关于肺部并发症(呼吸窘迫、胸腔积液和肺炎)的最新数据，并试图识别与该治疗方案相关的危险因素。本研究包括2006年1月1日至2009年12月31日期间对阑尾和结肠直肠癌患者进行统一治疗的最近4年的经验。维持前瞻性发病率和死亡率数据库，分析肺不良事件，特别注意膈下腹膜切除术。147例患者，平均年龄49.9岁。14名患者(10%)出现I-IV级肺并发症，共26个事件。74%的患者行右上腹腹膜切除术，49%的患者行右加左腹膜切除术。与未行膈下腹膜切除术的患者相比，经腹膜剥离术的患者无更多的肺部并发症(和，resp。）。在分析肺不良事件的18个定量指标和临床变量中，只有大于六个单位的血液更换显示出显着相关性（）.10%的CRS和HIPEC患者出现了肺部不良事件。膈下腹膜切除术并不是发生这些不良事件的特定危险因素。

1.介绍

腹膜转移(PMs)是胃肠道肿瘤患者高发病率和高死亡率的原因之一。与PM进展相关的问题是这些患者终末期事件的常见原因。一种结合了细胞还原手术(CRS)、高热围手术期化疗(HIPEC)和术后早期腹腔化疗(EPIC)的局部局部治疗方法对选定的腹膜播散患者显示出益处。这种治疗阑尾粘液性肿瘤的方法已被普遍接受[1]及腹膜间皮瘤[2现在正在结肠直肠癌的治疗中发现更多的应用[3.]、胃癌[4.]，以及卵巢癌[5.］．随着经验的增加，发病率和死亡率在几份报告中有所下降[6.-8.］．Smeenk和他在荷兰癌症研究所的同事们发现，随着时间的推移，他们的围手术期死亡率可以降低50%。整体主要发病率由1996至1998年期间的71%降至2003至2006年期间的34% [6.］．腹部手术后肺部并发症很常见，与住院时间延长有显著相关性[9.］．本研究的目的是评估使用CRS和围手术期化疗时肺部并发症(呼吸窘迫、胸腔积液、肺炎)的发生率，并确定与肺部并发症相关的危险因素。

2.患者和方法

2．1．病人的合格标准

本研究包括我们在2006年1月1日至2009年12月31日期间以统一方式治疗阑尾和结肠PM患者的最近4年经验。机构审查委员会已批准收集和分析这些数据。阑尾和结直肠恶性肿瘤患者接受CRS联合标准化治疗和围手术期化疗。

2.2。细胞功能性手术和高温术中化疗和全身化疗

这些病人的手术目标是明显清除腹部和骨盆的癌结节。这需要一系列的腹膜切除术和内脏切除术[10］．未切除正常的腹膜或内脏结构。所有患者在CRS术后，小肠吻合或浆液肌撕裂修复前在手术室接受HIPEC。两种药物经热腹腔给药分别为丝裂霉素C (15 mg/m)²)和阿霉素(15 mg/m²）.同时静脉注射5-氟尿嘧啶(400 mg/m)²)和亚叶酸(20mg /m²)作为快速输注超过6-8分钟。HIPEC是根据竞技场技术进行的[10］．使用加热器循环器维持腹部和骨盆内41-43°C的中度热疗。

2．3.术后早期腹腔化疗

术前接受奥沙利铂为基础的FOLFOX化疗的患者保留EPIC 5-氟尿嘧啶。EPIC 5-氟尿嘧啶的剂量为400 mg/m²和600毫克/米²/男人的日子。手术后4天在大约15分钟内通过Tenckhoff导管注入[10］．EPIC停留时间为23小时。

2．4．围手术期管理

患者在腹部切口前1小时内接受合适的抗生素，然后在整个细胞射流程序中接受合适的抗生素。在关闭腹部切口之前给出了最终剂量的抗生素。术后没有给予预防性抗生素。患者被直接转移到手术重症监护单元中进行监测和OROTRACHEAL拔管。所有患者均可通过牙髓癌静脉注射术后静脉喂养五个术后日，然后通过经皮中央静脉导管（蜡烛，Glen瀑布，NY）。在手术后，闭合抽吸漏斗（Bard闭合卷绕吸力和硅排水管，Covington，Ga）仍然存在于腹部和骨盆中，直到从单个排水管的每24小时排水低于50毫升。当患者骨骺骨切除术时，始终使用直角28法国胸疗术（德奈人，花卉公园，纽约）;当排水减少至每24小时时，在第二次术后一周中被除去。

2．5．发病率/死亡率评估数据库

该数据库专门用于评估阑尾和结肠恶性肿瘤PM患者的不良事件，包括肺部并发症(胸腔积液、呼吸窘迫和肺炎)。表中列出了I级到IV级的肺部不良事件1．

2.6。定量预后指标

术前手术评分(PSS)量化术前手术范围。采用腹膜癌指数(PCI)评估手术时疾病的大小和分布。采用三种不同的方法分析PCI:四组(0 - 10,11 - 20,21 - 30和31 - 39)，两组A (0-20 vs . 21+)，两组B (0-30 vs . 31+)。在细胞减少手术结束时记录细胞减少评分(CC-score)的完整性[11］．

2.7。临床变量

所有数据收集均发生在住院患者身上;出院后可能发生的事件不属于本分析的一部分。分析16个临床变量，评估肺并发症的预测因素:性别、年龄(50和50)，原发癌部位(阑尾vs .结直肠)，肿瘤分级(1级vs . 2-3级)，腹膜切除术(盆腔，右上象限，左上象限，大网膜囊，前腹壁)，每个患者的腹膜切除术次数(0-2例vs . 3-5例)，内脏切除术(网膜切除术，脾切除术，直肠乙状结肠切除术，右结肠切除术，子宫切除术，小肠切除术，横结肠切除术，胃切除术)，每个患者的内脏切除术(0-2 vs 3-7)，所进行的吻合类型(食管空肠，小肠，回结肠，结肠，结直肠)，每个患者的吻合数目(0-2对3-5)，造口术(无，转向回肠造口术和结束回肠造口术)，血液置换(无，1-3个单位，4-6个单位，6个单位)，血液替代(0-6个单位vs新鲜冷冻血浆(无，1-4个单位，4个单位)，手术室时间为小时(0-6,7-12，12)、化疗(仅HIPEC vs HIPEC + EPIC)。

2.8。统计数据

采用单变量方法(Fisher’s exact test)、卡方和Cochran-Mantel-Haenszel统计，以及多变量方法(logistics procedure)评估不良肺事件与膈下腹膜切除术之间的相关性。与预后显著相关的预后指标和临床变量()，然后拟合入logistic回归模型进行方差分析，以评估风险因素的强度。

3.结果

3．1.人口统计学和临床特征

46%的患者为男性，平均年龄为49.9岁(8.7)。阑尾癌腹膜转移135例(92%)，结肠癌PM 12例(8%)。平均住院天数为24天。125例(85%)患者报告细胞完全减少。109例患者(74%)行右侧膈下腹膜切除术，72例患者(49%)行右侧膈下腹膜切除术。76%的患者需要更换血液，46%需要输血新鲜冷冻血浆。55.8%的患者给予高热围手术期化疗，44.2%的患者给予HIPEC + EPIC(表)2）.

3．2．肺的不良事件

十四名患者（10％）通过IV级肺不良事件呈现二级，共23名活动（表3.）.

3．3.胸腔积液

最常见的是胸腔积液，确诊10例(4.6%)。3例分级为II级(需要利尿剂)，4例分级为III级(需要胸腔穿刺)，3例分级为IV级(需要胸管插入)。

3.4。呼吸窘迫

呼吸窘迫事件9例(4.2%)。II级2例(需要氧疗或药物治疗)，III级5例(需要气管插管)，IV级2例(需要气管造口术)。1例患者死于III级呼吸窘迫，随后出现严重的中性粒细胞减少。这是147名患者中唯一的死亡病例。

3．5.肺炎

发生肺炎7例(3.2%)。I级患者3例(症状轻微)，II级患者4例(需要抗生素和呼吸治疗)，无III或IV级患者(需要支气管镜检查或插管)。这些结果汇总在表中3.．4例II级肺炎患者，1例肺水肿，1例呼吸窘迫，1例胸腔积液。

3.6。膈下腹膜切除术后肺部不良事件分析

将患者分为有或无肺并发症的组，并统计膈下腹膜切除术的影响。右半膈或右半膈加左半膈剥离组与未进行剥离组的肺部并发症发生率无差异(见表)4.）.

3.7。用定量预后指标和临床变量分析肺不良事件

在单因素和多因素分析中，唯一的危险因素是超过6个血液单位的替代。在单因素分析中，血液置换无，1-3单位，4-6单位和6单元．在血液替代的单变量分析中0-6个单位与6单元(表5.）.

在具有物流程序的多变量分析中，仅鉴定血液替代为肺部并发症的危险因素（）.

4.讨论

本研究分析了147例在单一经验丰富的腹膜表面恶性肿瘤治疗中心的连续肺部并发症。这是第一篇专门关注CRS和HIPEC术后肺部并发症的论文。确定治疗相关的发病率和死亡率可能有助于确定病因，从而减少并发症的发生。完全性CRS通常要求腹膜转移至右侧膈肌或右侧+左侧膈肌的腹膜表面。74%的病人在右侧需要它，49%的病人在右侧加左侧需要它。我们的假设是膈下腹膜切除术会干扰术后呼吸功能，从而与肺部不良事件相关。然而，右半膈或左右半膈的腹膜剥离与肺部不良事件没有明显的关系。

在最近的一份报告中，肺部并发症是我们患者中第二常见的IV级并发症(16%)[12］．在一项针对非阑尾腹膜转移患者的细胞减少和HIPEC的前期研究中，它是最常见的IV级不良事件，发生率为26% [13］．本文报道I - IV级肺炎、胸腔积液、呼吸窘迫的发生率为10%。有12%的主要并发症与Kusamura相关，其中最常见的并发症是吻合口瘘或肠穿孔。第二常见的并发症是肺[14］．

胸腔积液是许多报告中描述的相对常见的事件，它可能是由于几个因素。隔膜腹膜的汽提引发了肌肉的机械和热损伤。这种创伤将在高度期间通过流体进入胸部的胸部。Chéreau等。在提交腹膜膈膜切除的一组卵巢癌患者中表现出更高的胸腔积液和其他肺部并发症的发生率;他们报告了需要胸膜排水的更多患者[15］．在本报告中，由于癌浸润横膈膜，需要打开胸膜;在这些病人中没有进行常规的系统性胸膜引流。Dowdy等也显示胸腔积液是最常见的并发症，在56例患者中发生率为30% [16］．Stephens和他的同事在200例接受腹膜切除术和HIPEC的患者中发现3%的胸腔积液发生率[17］．术后发生胸腔积液的唯一预测指标是在膈膜腹膜切除术时进入胸腔。为了避免胸腔积液，我们所有病人的胸腔引流都是常规的。然而，胸腔积液仍然是第二常见的呼吸事件。在我们的患者中，没有统计相关性表明剥离膈肌是肺部不良事件的危险因素。

术后感染是腹膜切除术患者的高危因素，早期识别感染过程是非常重要的[18］．在感染性不良反应中，肺炎最近的系列肺炎从3.5％到6.6％13那19］．过去，施密特报告了这种发病率达到了10％[20.］．在本系列研究中，3.2%的患者发生肺炎。

几个报告中发病率和死亡率降低了越来越多的CRS和HIPEC经验。SMEENK和同事报告的发病率在多中心分析中的8年期间发病率从71.2％降至34％[6.］．Muller和他的同事表明，通过术中限制液体、强化高血糖管理和减少失血，减少炎症反应是有可能减少不良反应的[21］．Mohamed和Moran论证了CRS和HIPEC中学习曲线对减少不良反应发生率的重要性。他们为团队合作的重要性进行了辩护，两位经验丰富的外科医生在多学科团队的管理中相互支持，并就与该手术相关的基本原理、适应症和发病率进行协商。可以进行腹膜切除术和HIPEC，其发病率和死亡率与其他主要肿瘤手术的发病率和死亡率一致[7.］．

参考文献

1. 阑尾上皮肿瘤和假性粘液瘤腹膜综合征的护理新标准?柳叶刀肿瘤学，第7卷，第5期1，第69-76页，2006。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
2. “细胞减少手术联合围手术期腹膜内化疗治疗弥漫性恶性腹膜间皮瘤的疗效的系统综述”，《肿瘤学第18卷第2期5，页827-834,2007。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
3. 中华医学会大肠癌分会，中华医学会大肠癌分会，中华医学会大肠癌分会腹膜表面恶性肿瘤的细胞功能性手术和围手术期化疗：教科书和视频地图集， P. H. Sugarbaker, Ed.， cinema - med, Woodbury，康涅狄格州，美国，2012。视图:谷歌学术搜索
4. O. Glehen，Y. yonemura和P. H. Sugarbaker，“预防和治疗胃癌腹膜转移”腹膜表面恶性肿瘤的细胞功能性手术和围手术期化疗：教科书和视频地图集， P. H. Sugarbaker, Ed.， cinema - med, Woodbury，康涅狄格州，美国，2012。视图:谷歌学术搜索
5. 上皮性卵巢癌伴腹膜转移腹膜表面恶性肿瘤的细胞功能性手术和围手术期化疗：教科书和视频地图集， P. H. Sugarbaker, Ed.， cinema - med, Woodbury，康涅狄格州，美国，2012。视图:谷歌学术搜索
6. R. M. Smeenk, V. J. Verwaal和F. A. N. Zoetmulder，“腹膜表面疾病联合治疗的学习曲线”，英国外科杂志，卷。94，没有。11，PP。1408-1414,2007。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
7. F. Mohamed和B. J. Moran，“细胞减少手术和腹腔化疗的发病率和死亡率:学习曲线的重要性，”癌症杂志，第15卷，第5期。3，pp。196-199,2009。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
8. S. A. Ahmad, J. Kim, J. J. Sussman等人，“降低细胞减少性手术和腹腔内高热化疗灌注后的发病率，”外科肿瘤学年鉴，第11卷，第5期。4, 2004。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
9. 五，劳伦斯，科威尔，科尔森巴克，C.D.Mulrow，R.Dhanda，J.Sapp和C.P.Page，“腹部手术后心脏病和肺部并发症的发病率和住院”，“全内科杂志，第10卷，第5期。12，页671-678,1995。视图:谷歌学术搜索
10. P. H. Sugarbaker，“使用细胞减少手术和围手术期腹腔内化疗综合管理腹膜表面恶性肿瘤:华盛顿癌症研究所的方法，”关于药物治疗的专家意见，第10卷，第5期。12，PP。1965-1977，2009。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
11. P. Jacquet和P. H. Sugarbaker，“目前的临床评估方法患者腹膜癌症，”实验和临床癌症研究杂志，第15卷，第5期。1，第49-58页，1996。视图:谷歌学术搜索
12. P. H. Sugarbaker, K. Van der Speeten, O. A. Stuart, D. Chang，和H. Mahteme，“腹膜转移治疗的患者和治疗相关变量、不良事件及其统计关系，腹膜表面恶性肿瘤的细胞功能性手术和围手术期化疗：教科书和视频地图集苏格贝克(P. H. Sugarbaker)视图:谷歌学术搜索
13. T. D. Yan, L. Zappa, G. Edwards, R. Alderman, C. E. Marquardt, P. H. Sugarbaker，“来自前瞻性数据库的非阑尾腹膜癌的细胞减少手术和围手术期腹膜内化疗的围手术期结果”，外科肿瘤学杂志，第96卷，第2期2，pp。102-112，2007。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
14. S. Kusamura, R. Younan, D. Baratti等，“腹腔内高热灌注后的细胞减少手术:209例腹膜表面恶性肿瘤闭腹技术治疗的发病率和死亡率分析，”癌症，第106卷，第2期。5，页1144-1153,2006。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
15. E. Chéreau, M. Ballester, F. Selle等，“子宫膈手术治疗III/IV期卵巢癌的肺部发病率”，国际妇产科杂志，卷。116，没有。8，pp。1062-1068，2009。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
16. S. C. Dowdy, R. T. Loewen, G. Aletti, S. S. Feitoza，和W. Cliby，“子宫膈腹膜切除术对卵巢癌患者预后和发病率的评估，”妇科肿瘤，第109卷，第2期。2，页303-307,2008。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
17. A. D. Stephens, R. Alderman, D. Chang等，“使用竞技场技术进行细胞减少手术和术中高热腹腔内化疗的200种治疗的发病率和死亡率分析，”外科肿瘤学年鉴，第6卷，第2期8，第790-796页，1999。视图:谷歌学术搜索
18. A. Capone，M.Valle，F.Proietti，O. Federici，A.Garofalo和N.Petrosillo，“术后感染在腹膜癌术中具有高温腹膜内术中化疗，”外科肿瘤学杂志，第96卷，第2期6，页507-513,2007。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
19. O. Glehen, D. Osinsky, E. Cotte等，“使用封闭腹部程序和细胞减少手术的腹膜内化学热疗治疗腹膜癌:216个连续程序的发病率和死亡率分析，”外科肿瘤学年鉴，第10卷，第5期。8，第863-869页，2003。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
20. U. Schmidt, M. H. Dahlke, J. Klempnauer, H. J. Schlitt，和P. Piso，“细胞减少手术和腹腔内高热化疗后长期幸存者的围手术期发病率和生活质量，”欧洲外科肿瘤学杂志第31卷第1期1，页53-58,2005。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
21. H. Müller, M. Hahn, L. Weller，和J. Simsa，“降低细胞减少手术围手术期发病率的策略，”Hepato-Gastroenterology，第55卷，第55期86-87, pp. 1523-1529, 2008。视图:谷歌学术搜索

版权

版权所有©2012 Vinicius Preti等。这是一篇发布在创意公共归因许可证，允许在任何媒介上不受限制地使用、传播和复制，但必须正确引用原作。