母乳喂养与产后抑郁症:综述和未来研究的方法学建议

抽象的

新兴研究表明，母乳喂养和产后抑郁症之间存在关系;然而，这种关系的方向和精确性尚不清楚。本文的目的是概述母乳喂养和产后抑郁症之间的关系，因为它在经验文献中被检查。此外，还探讨了在这种关系中涉及牵连的潜在行动机制。使用关键字搜索PubMed和Psycinfo：哺乳与产后抑郁症，围产期抑郁症，产后抑郁症．这项研究的结果表明，研究人员用不同的方法检验了这种关系。研究人员特别研究了产后抑郁症与母乳喂养意愿、起始、持续时间和剂量之间的关系。由于在过去的研究中存在一些方法上的差异，我们为未来的研究提出了一些建议，这将更好地促进研究结果的整合。未来的研究应:(1)采用标准化评估方案;(2)在可能的情况下，通过建立的临床访谈确认诊断;(3)为母乳喂养变量提供一个明确的操作化定义;(4)明确评估的产褥期间隔和症状出现的时间框架;(五)具有前瞻性或者纵向的;(6)考虑实证文献中确定的其他潜在风险因素。

1.介绍

产后抑郁症是一种严重的心理健康疾病，估计有13%至19%的新近分娩的女性受到这种疾病的影响[1.］.产后抑郁症的特征是新妈妈持续情绪低落，通常伴有悲伤、无用和/或绝望的感觉。产后抑郁症不同于“产后忧郁症”,作为“产后忧郁症”是一个更简短的一段情绪紊乱(包括烦躁不安,哭泣,情绪不稳,失眠,烦躁,焦虑),经历了4 5名妇女在分娩后的头几天,通常将在10天内(1.,2.］.

目前，精神障碍 - 第五版（DSM-5）诊断和统计手册（DSM-5）将抑郁症分类为怀孕期间或在前四周内将衰退或产后的前四周内[3.］.国际疾病分类(ICD)将产后抑郁症分为产后头六周内发生的抑郁症[4.］.与目前的标准相比，一些研究人员建议在未来修订这些指南时延长这个时间框架，以考虑产后前六个月的发作[5.］.此外，尽管目前有ICD和DSM-5指南，但许多研究人员使用的产后抑郁症发病时间范围为产后一年[1.］.

虽然产后抑郁症的临床特征与女性生活中其他时间发生的抑郁症相似，但由于怀孕和产后期间发生的深刻生理变化，其在某些方面可能有所不同[1.,6.]事实上，据估计，多达80%的产后妇女在分娩后的头几天内会出现情绪障碍症状[7.］.此外，许多产后妇女在怀孕后会经历抑郁症的特征症状，如食欲、精力和睡眠紊乱[8.］.这些因素使得很难区分临床显著的抑郁症发作与分娩和照顾新生儿所经历的常见症状。

虽然产后抑郁症可能是短暂的，但在社区样本中，大约30%的经历过产后抑郁症的女性在产后两年仍会继续抑郁[9]和50％的临床样本的女性在整个患者中，在某些情况下，在某些情况下，在突出的第一年的情况下10］.此外，病程可能不同，这些女性的慢性抑郁可能包括稳定的轻度抑郁，稳定的重度抑郁，或周期性的重度抑郁，但每次发作之间没有完全缓解[10］.

2.产后抑郁症的后果

与女性生活中其他时间点发生的抑郁症相比，有证据表明经历产后抑郁症的女性患强迫症的风险增加[11,12]和焦虑[11,13,14］.例如，一项研究报告称，在产后2周筛查出产后抑郁症阳性的女性中，有19.9%的人也筛查出焦虑阳性(相比之下，在产后抑郁症筛查出阴性的女性中，这一比例为1.3%;).在同一项研究中，25.7%的产后抑郁筛查阳性的女性在产后2周也筛查出了强迫症状阳性（相比之下，产后抑郁筛查阴性的女性为8.4%；）.据报道，自杀的想法、自残的想法或伤害婴儿的想法在产后抑郁症的女性中也更常见[15–18］.例如，一项研究发现，30％的妇女筛选出产后抑郁症的阳性，至少赞助了一些自我伤害思想的经历[17].在另一项研究中，41%的抑郁母亲表示至少有一些伤害婴儿的想法，而对照组的母亲为7%[15］.

除了伴随性疾病的风险增加，产后抑郁症还与其他领域的许多后果有关[19].据报道，对婴儿的社会、情感、认知和身体发育有长期负面影响[20］.有产后抑郁症病史的母亲所生的孩子也可能有更高的社会心理、情绪或行为障碍的风险[21]，以及智障人士[22］.此外，产后抑郁症与母婴互动和亲密关系的障碍，以及缺乏育儿和父母安全措施有关[20,23]斯皮内利先生[24]报告说，在经历非明智产后抑郁症的女性中，婴儿珍稀，但杀幼儿是产后抑郁症伴有精神病时可能的严重和悲惨的结果。虽然产后精神病只发生在1000个生育中的一到两个之后[3.，它可能会对母亲和婴儿以及其他家庭成员造成其他严重和毁灭性的后果[25］.产后精神病通常会导致住院和严重的功能障碍[26］.然而，关于精神病在多大程度上与产后抑郁症的单极变化有关，仍有一些争论[24］.新的证据表明，产后精神病更有可能是双相情感障碍的变体[27］.

由于产后抑郁症对母亲、婴儿及其家庭具有潜在的破坏性后果，有必要研究明确产后抑郁症的潜在风险和保护因素。最新研究表明，母乳喂养可能有助于预防产后抑郁症[28];然而，母乳喂养和产后抑郁症之间联系的确切性质仍不清楚[29］.本文的目的是提供母乳喂养和产后抑郁症之间的关系的概述，因为它已经检查在实证文献。为了进行这一审查，我们使用关键字搜索PubMed和PsycINFO:哺乳与产后抑郁症，围产期抑郁症，产后抑郁症．所有通过本研究找到并以英文报告的关于产后抑郁症和母乳喂养之间关系的原始研究都被包括在内。

3.母乳喂养与产后抑郁症

最初，母乳喂养和产后抑郁症之间的关系被认为是单向的，产后抑郁症导致母乳喂养开始率较低和过早停止[30］.然而，最近的报告表明，这种关系在本质上可能是双向的，表明虽然产后抑郁症可能降低母乳喂养率，但不参加母乳喂养可能会增加产后抑郁症的风险。此外，有证据表明母乳喂养可以防止产后抑郁或帮助更快地从症状中恢复过来[28］.

母乳喂养和产后抑郁症之间的关系已经被一些研究者研究过，但这种关系的方向以及它是否是直接关系的问题仍然没有得到我们的理解。许多关于母乳喂养和产后抑郁症的研究得出了截然不同的结论，这可能是众多复杂的生理、心理和社会文化机制相互作用的结果，这些机制可能是造成这种关系的原因[31]，以及使用不同方法来研究协会。具体而言，许多研究人员报告母乳喂养和产后抑郁症之间没有关系（例如，见[32])两份早期报告表明，母乳喂养的母亲患抑郁症的风险更高[33,34］.相比之下，最近的一些研究表明，用配方奶喂养的女性比母乳喂养的女性患抑郁症的几率更高(例如，参见[35)，而其他研究人员则表明，经历过产后抑郁症的母亲过早停止母乳喂养的风险更大(例如，见[36])。

4.母乳喂养意图和开始

母乳喂养意向是指围产期决定在分娩后母乳喂养婴儿，但根据获得该信息的时间（即前瞻性或回顾性），研究之间的产前时间范围可能有所不同。母乳喂养开始泛指母乳喂养行为。不幸的是，母乳喂养启动在调查中的操作方式不同，可能包括尝试母乳喂养但不久就停止的妇女、长期纯母乳喂养的妇女、使用母乳喂养的妇女以及除了母乳喂养之外还向婴儿补充配方奶粉的妇女。这些差异会使我们对研究的解释复杂化。尽管如此，许多研究者已经研究了母乳喂养意愿或开始母乳喂养与产后抑郁症之间的关系。

一些研究人员发现产前抑郁症状与母乳喂养有意之间的关联[37–40]相比之下，Insaf及其同事[41研究发现，有产前抑郁症状的妇女不太可能打算母乳喂养，尽管这项研究没有跟踪这些妇女直到分娩来确定起始率。同样，Fairlie和他的同事[42还发现产前抑郁症状与母乳喂养的意图减少（在第二个三个月中报道）有关。然而，产后时期的随访表明，怀孕期间的抑郁症状与母乳喂养的实际开始无关，表明一些最初报道他们不打算母乳喂养的妇女改变他们的思想并试图母乳喂养。此外，皮皮和同事[43在对大量孕妇进行的纵向研究中发现，有产前抑郁症状的妇女开始母乳喂养的可能性并没有降低。因此，似乎妇女产前母乳喂养的意愿可能会波动，可能是由于鼓励母乳喂养或在妊娠晚期进行教育。

Borra等人进一步探讨了母乳喂养意图和启动和产后抑郁症之间的潜在关系。[44］.在这项大型纵向研究中，研究人员发现，在分娩前不抑郁的女性中，如果她们打算母乳喂养并开始母乳喂养，患产后抑郁症的风险会降低。相比之下，如果女性没有打算母乳喂养而开始母乳喂养，她们患产后抑郁症的风险会增加。有趣的是，Davey和他的同事[45]研究发现，母乳喂养失败（尝试母乳喂养时）与产后抑郁症状有关。此外，据报道，从未进行过母乳喂养的妇女在产后16周出现抑郁症状的几率是母乳喂养妇女的2.4倍[46］.

5.母乳喂养与母亲情绪

许多研究报告称，与母乳喂养的女性相比，非母乳喂养的女性更容易出现更高程度的抑郁症状[35,47–61］.例如，西冈和他的同事最近进行的一项纵向研究[57]发现在产后5个月，患有爱丁堡产后抑郁量表的母亲所占比例[62]评分≥9(提示患产后抑郁症的风险)的妇女，母乳喂养的妇女显著低于母乳喂养的妇女(）.此外，即使在控制了年龄和教育水平的情况下，母乳喂养和产后抑郁症状之间的负相关关系仍然存在(OR = 0.28，) [63]并且当收入、种族、以前的抑郁史或目前的精神药物使用得到控制时() [64］.有趣的是，一项研究发现，在一组被诊断为产后抑郁症的妇女中，抑郁症的严重程度与母乳喂养状况无关[65］.因此，虽然母乳喂养可能与抑郁症状有关，但它可能不会影响症状的严重程度。

虽然产后抑郁症已被确定为早期停止母乳喂养的危险因素[56]，早期不良的母乳喂养经历可能是产后抑郁症的危险因素[66］.此外，也有研究表明，母乳喂养可以预防产后抑郁症[28］.一项关于母乳喂养的保护性益处的研究发现，在产前(而不是产后)较低水平的抑郁症状预示着纯母乳喂养。此外，母乳喂养时间与开始母乳喂养的女性从分娩到产后3个月的抑郁症状评分显著下降相关。这些研究人员还发现，没有开始母乳喂养的女性在产后的前三个月里，抑郁症状没有变化。在综合考虑这些发现后，研究人员假设母乳喂养随着时间的推移会缓解抑郁症状[28］.

此外，Mezzacappa和Katkin的一项研究结果[67借给母乳喂养对产后抑郁情绪症状的改善作用的前提，提供进一步支持。这些调查人员看着母乳喂养对母体情绪的急性影响，发现母乳喂养母亲在预先预先预先喂食中经历了负面情绪的减少。此外，牛奶母亲从预先预先接收到后，喂食母亲的积极情绪降低。因此，母乳喂养可以在产后抑郁症上提供急性和长期改善的影响;但是，需要进一步的研究来证实这些初始结果。

6.母乳喂养持续时间

已发现母乳喂养持续时间与产后抑郁症状相反。甚至在控制社会经济地位，年龄和教育水平后，也发现了一种关系仍然存在[68]，以及过去的抑郁症史、生活压力增加和精神活性药物使用[64]特别是，许多研究报告了产后抑郁症状与早期断奶之间的关系[30,69–75］.事实上，McLearn等人[56]报道，患有抑郁症状的母亲不太可能继续母乳喂养到产后两到四个月的母亲与没有抑郁症状的母亲（AOR = 0.73，）.

许多研究指出，产后抑郁症状出现在停止母乳喂养之前[68,76］.在一项针对产后妇女的大型前瞻性研究中，Taveras及其同事[77]研究发现，产后两周出现较高的抑郁症状与产后12周停止母乳喂养有关[36报道了类似的发现。具体来说，产后早期的抑郁症状预示着产后8周时母乳喂养的早期停止。此外，在一项较小的前瞻性研究中，Galler等人[78研究发现，即使在控制了不利的环境条件后，产后7周时的抑郁症状与产后7周、3个月和6个月时的母乳喂养行为呈相反的趋势。有趣的是，这些研究人员并没有发现产后六个月的抑郁症状与同一时间点的母乳喂养行为之间的关联。

最近，丹尼斯和麦昆[36]发现，在控制了基线抑郁症状后，产后一周的婴儿喂养结果(喂养方法、对方法的满意度、母乳喂养困难和母乳喂养自我效能)与产后抑郁症状的发展(产后1个月和2个月测量)之间没有关系。然而，在这项研究中报告高水平产后抑郁症状的妇女明显更有可能停止母乳喂养。这些妇女也更有可能报告对她们的婴儿喂养方式不满意，经历母乳喂养困难，并报告母乳喂养自我效能较低。综上所述，这些发现表明，随着时间的推移，抑郁症状可能会影响母乳喂养的结果，从而达到停止的程度。

7.母乳喂养行为影响

有人提出母乳喂养对产后抑郁症的剂量-反应效应。Thome等人对产后8 - 12周的女性进行了一项大型研究[79]研究发现，与部分母乳喂养的母亲相比，纯母乳喂养的母亲平均抑郁症状得分较低。相关地[80研究发现，在产后6个月，与纯母乳喂养的妇女相比，部分母乳喂养和纯奶瓶喂养都与产后妇女更高程度的抑郁症状显著相关。此外，母乳喂养与产后抑郁的关系大于部分母乳喂养。此外，当研究者对基线产前焦虑和抑郁(在妊娠30周时测量)进行调整时，这种关系仍然存在，表明母乳喂养可减轻抑郁症状或抑郁症状可导致母乳喂养滴定。

另一项研究比较专属母乳喂养到独家奶瓶喂养[81］.这些研究人员发现，产后抑郁症与持续纯母乳喂养之间存在负相关关系。此外，研究发现，早在产后一周的抑郁症状水平与纯母乳喂养呈负相关[82］.此外，Kendall-Tackett等人[83[由于成为性侵犯受害者的历史，研究了母乳喂养对产后抑郁症和睡眠困难的影响。这些调查人员报告了独家母乳喂养和较少报道的睡眠困难和抑郁症状之间的关系，与部分母乳喂养或奶嘴的婴儿相比。遗憾的是，这些结果基于横截面数据的分析，使每个病例中的关系方向不清楚。

8.相互关系研究

产后抑郁会导致过早停止母乳喂养(例如，见[56])母乳喂养可以减少产后抑郁症状（例如，参见[67)，最近的研究已经检验了这种可能的相互关系。具体来说，有研究提出产后抑郁症可导致早期停止母乳喂养，但继续母乳喂养也可降低产后抑郁症的程度[28］.例如，Hamdan和Tamim研究的结果[31]支持互惠关系假说。这些研究人员发现，产后两个月母乳喂养的妇女在产后四个月患产后抑郁症的风险较低。另一方面，产后两个月患有产后抑郁症的妇女在产后四个月母乳喂养的可能性较小。此外，Hahn Holbrook等人[84研究发现，产前抑郁症状预示着母乳喂养的频率降低，并且在产后的前三个月内更早地停止母乳喂养。这些研究人员还发现，产后三个月更频繁的母乳喂养与产后两年抑郁症水平的进一步下降有关。

9.没有关联或无情的趋势

许多研究报告产后抑郁症与母乳喂养状态之间没有显著关系[32,39,85–91］.然而，这些研究中的两个确实报告发现了一个非显着趋势暗示反向关联的[86,89］.无论如何，这些发现大多是偶然的;这些调查的主要目的不是评估母乳喂养和产后抑郁症之间的关系。然而，我们实验室最近分析的数据也没有找到支持母乳喂养意愿和开始母乳喂养之间的关系，当控制了产后抑郁症的其他危险因素。

10.冲突的研究结果

大多数研究确实报告了母乳喂养和产后抑郁症之间的一些联系;然而，这种关系的方向尚不清楚，一些研究结果相互矛盾。这可能反映了母乳喂养和产后抑郁症之间关系的复杂过程，以及研究设计和使用的样本之间的差异。丹尼斯和麦昆[92建议对比度结果可能是由于研究方法论或研究限制的差异。一些限制包括评估母乳喂养的定义和标准的差异。也就是说，许多研究仅将母乳喂养作为“是”或“否”二分，未能考虑部分母乳喂养（例如，见[32,39,87,88,90])。此外，使研究的整合和比较困难的方法差异之一，与产后抑郁症在不同研究之间如何操作的各种差异有关。例如，一些研究使用的评估工具不是针对抑郁症的(例如，参见[87)或使用较低的分界点(例如，参见[88,89与大多数调查相比。此外，一些研究使用的样本中，报告产后抑郁症的女性比例高于正常水平。例如刘氏及陈氏[89发现在他们的样本中，产后抑郁症的患病率为34%，大约是估计患病率的两倍[1.]，可能是他们使用的低截止分数的结果。此外，一些研究使用产后抑郁症的高风险。例如，Kendall-Tackett等人的[83]的调查对象是有过性侵犯史的女性，性侵犯史是产后抑郁症的一个可能的风险因素[10］.此外，许多研究的主要重点并不是描述母乳喂养和抑郁症之间的关系[92，这可能解释了所指出的许多方法或解释上的缺陷。

11.行动机制

许多研究已经评估了母乳喂养受产后抑郁症影响或影响的机制。母乳喂养自我效能感和消极的母乳喂养感知在这一关系中起着主要作用。具体来说，在产后的第一周，抑郁的母亲对母乳喂养感到不满意的风险增加，并经历显著的母乳喂养问题。与不抑郁的母亲相比，她们还存在母乳喂养自我效能水平较低的风险[36］.

此外，一项研究发现，母亲的产后抑郁症状与母乳喂养是婴儿喂养的最佳选择的信念呈负相关，与母乳喂养是私人的和母乳喂养是限制性的信念呈正相关[93］.此外，在一项没有发现母乳喂养和抑郁症状之间的关系的研究中，担心母乳喂养的女性明显比不担心母乳喂养的女性更容易患抑郁症。32］.同样,Tamminen [94发现抑郁症症状越严重的女性母乳喂养困难也越多，丹尼斯[95]注意到产后1周、4周和8周的抑郁症状水平与相应时间段的母乳喂养自我效能呈负相关。这与Dai和Dennis记录的结果相似[96］.统称，这项研究表明，它不一定是那些导致母乳喂养的产后抑郁症;可能是母亲对他们的母乳喂养经验负责的负面看法。

或者，母婴互动的并发症也可能起到一定作用。一项研究报告称，母乳喂养可减少打嗝，减少乳头插入和乳头取出期间的侵入性刺激（例如，母亲戳婴儿或移动），以及更多的抚摸（由母亲抚摸婴儿）此外，研究还发现，这些益处同时适用于抑郁和非抑郁的母乳喂养妇女[97]因此，母乳喂养可以增强母子互动，从而改善母亲的心理健康。

母乳喂养困难和缺乏母乳喂养信心被报告为母亲抑郁症状的母亲的共同关切[98］.丹尼斯和麦昆[36提示母乳喂养时间与产后抑郁症之间的关系是多因素的。换句话说，除了潜在的生理过程等其他因素外，母亲的负面认知和母婴互动受损之间的相互作用可能是导致产后抑郁症出现的原因。此外，产后早期的抑郁症状导致母亲更容易产生低自尊和自我效能感。因此，抑郁症状和伴随的负面认知可能会加强母乳喂养困难的感知，或可能会降低母亲准确理解婴儿暗示的能力，进一步延续实际母乳喂养困难[36］.

此外，建议母乳喂养以减轻对压力的神经内分泌反应，并可促进孕产妇情绪。具体而言，催产素和催乳素，负责哺乳期的激素，有人提出了情绪改善的效果。催产素特别是促进护理期间养育和放松感的激素[99–101］.此外，建议泌乳以衰减皮质醇应激反应[102]通过降低应激激素水平（尤其是皮质醇）和加强睡眠[103］.除了改善情绪，许多神经内分泌机制也与母乳喂养失败和产后抑郁症有关，包括性腺/胎盘激素和乳激素，以及与压力反应有关的神经内分泌途径[104］.此外，也有可能只有一小部分激素敏感的妇女在停止母乳喂养后面临抑郁症状的风险。因此，未来的研究旨在评估母乳喂养可能对产后抑郁症起到保护或改善作用的具体情况，以便针对每个新妈妈的独特情况提出明智的建议，这是有必要的。

12.未来研究

未来研究母乳喂养和产后抑郁症之间关系的研究者应该考虑以下方法学建议。这些建议是为了使这项研究的结果更具有可比性，并使研究结果的整合有助于结论和临床建议。未来的研究人员应该使用标准化的评估方案和由心理测量评估建立的临界值。目前，爱丁堡产后抑郁量表(EPDS)是最广泛使用的经验验证的产后抑郁自我报告筛查措施。使用13或更大的临界值，该指标的敏感性为68-86%，特异性为78-96%，阳性预测值为67-73% [62,105］.在可能的情况下，通过已建立的结构化临床面谈进行诊断澄清是理想的，因为这一过程是目前精神病学诊断的金标准。EPDS和诊断面谈的使用都是有价值的，因为它们都为检查母乳喂养和产后抑郁症之间的关系提供了不同的方法。也就是说，来自EPDS的信息可以让研究人员对抑郁症状进行连续评估，以检查母乳喂养状态是否可能与更多的短暂症状或亚临床抑郁水平有关。增加的诊断面谈使研究人员能够评估母乳喂养是否与临床证实的产后抑郁症有关。

未来的研究人员还应详细说明和明确定义母乳喂养变量以及产后抑郁症评估的时间间隔。调查人员还应努力确定出现症状的时间范围。目前，对于女性在什么时候开始出现产后抑郁症存在争议[1.］.诊断指南决定从怀孕期间随时到前六周的时间框架[3.,4.］.然而，许多研究人员和临床医生认为，在产后一年内发病被视为产后抑郁症发作[1.,5.］.由于对研究者调查的产后发病和产后间隔变化的构成缺乏共识，重要的是调查者在他们的研究中对所处理的间隔时间非常清楚。这一点尤其重要，因为各种生物、环境和社会心理因素可能会影响母乳喂养与产后抑郁症之间的关系，这取决于评估的产后时间。

前瞻性或纵向性质的研究也有助于评估母乳喂养与产后抑郁症之间拟议关系的方向。这将有助于对时间关系进行推断。此类设计应考虑到可能影响产后抑郁症的其他潜在因素tum抑郁症。考虑母乳喂养和产后抑郁症动态中其他潜在产后抑郁症风险因素的作用将更好地解释结果。研究中更常见的一些风险因素包括低社会经济地位[1.,31，社会支持不足[46]，以及抑郁症史[31,43,45,53］.

13.结论

本文的主要目的是概述母乳喂养和产后抑郁症之间的潜在关系，并提供建议，以促进调查之间的比较。由于许多研究在方法上的差异，目前很难得出结论。此外，对研究的解释也受到许多与尝试从经验上理解产后抑郁症时存在的相同难题的阻碍。例如，许多研究本质上是自然主义的，限制了做出因果推理的能力。此外，在怀孕和产后期间发生的生理变化还没有被完全了解，产后期间的荷尔蒙变化可能会根据所参考的时间以不同的方式影响妇女的心理健康和福祉。未来研究调查之间标准化的改善将促进研究之间的比较。为了促进这一领域研究结果的比较和整合，我们建议未来的研究方案(1)使用标准化评估方案;(2)在可能的情况下，通过建立的临床访谈确认诊断;(3)为母乳喂养变量提供一个明确的操作化定义;(4)明确评估的产褥期间隔和症状出现的时间框架; (5) be prospective or longitudinal in nature; and (6) take into consideration other potential risk factors identified in the empirical literature.

相互竞争的利益

作者声明，本论文的发表不存在任何利益冲突。

致谢

C. J.教皇非常感谢加拿大卫生研究院的财政支持。

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抑郁症研究与治疗

抽象的