新兴的致命结肠炎耐多药假丝酵母glabrata小肠移植后

文摘

背景。小肠移植是一个潜在的选择肠衰竭时,患者和感染的发生率假丝酵母物种更耐抗真菌药物的患者越来越多。在这个手稿,我们报道的致命结肠炎小肠移植后诱发的耐多药(MDR)假丝酵母glabrata。案例展示。52岁的男人经历了一个广泛的小肠切除与其余肠的长度小于40厘米成为移植的候选人。移植后4个月,病人经历了严重腹胀腹泻带血。Ileoscopy和结肠镜检查没有显示病变和拒绝和巨细胞病毒(CMV)感染posttransplantation。腹部电脑断层显示弥漫性温和小肠壁增厚。检测粪便样本的出芽酵母后,粪便文化呈阳性假丝酵母、DNA提取和its1 - 5.8 - s - its2真菌剂是放大的区域。测序分析PCR和抗真菌敏感性试验表明这种隔离是耐多药c . glabrata。除此之外,没有证据表明其他病原体感染导致各种各样的实验室测试。直接抗真菌治疗caspofungin仍然不成功,和18日承认,与脓毒性休克病人到期。结论。这些研究结果突出的具有挑战性的管理在小肠移植患者念珠菌病。传染病由于MDR生物已成为一个重要的临床问题这个病人的人口。

1。背景

感染仍是发病率和死亡率的主要原因在实体器官移植接受者(说)。细菌病毒和真菌感染是主要的感染后在说1]。尽管真菌感染仍是一个移植受者中遇到挑战,这些感染的流行病学信息主要是有限的,单中心回顾性研究。侵袭性真菌感染(IFI)的发病率在16808说病人Transplant-Associated感染监测网络中约为3.1%2]。最常见的感染部位的血液,腹腔,尿路(3]。IFI的发生率最高的变量是基于移植类型发生率在小肠移植受者中最低(11.6%),肾移植受者(1.3%)(2,4]。大多数腹内的真菌感染(40%)诊断在移植后第一个月,最有可能由于相关疾病导致移植,手术污染,和损失的恢复期间肠粘膜的完整性,保护,和移植5,6]。在第一个移植后3个月,侵袭性念珠菌病作为一种经典的院内感染发生早于其他侵入性真菌病(7]。总的来说,假丝酵母种虫害是最常见的类型的真菌感染移植受者中除了肺移植受者中曲霉属真菌更为普遍(2,8]。而白色念珠菌最常见的物种与国际金融机构,有一个稳定的增长在真菌感染引起的非吗白假丝酵母物种(8,9]。在非白假丝酵母物种,c . glabrata是最常见的非吗白色的隔离。耐多药的出现假丝酵母glabrata长时间接触,更广谱抗真菌药物期间,已经创建了一个治疗的挑战[10]。在这个手稿,我们报道致命的孤立的小肠移植术后严重的结肠炎MDR诱发c . glabrata。

2。病例报告

2.1。历史上的收件人

一位52岁的男人,出现急性肠系膜缺血,经历了一个广泛肠切除。剩下的小肠的长度小于40厘米,超短肠综合征,称为中心由于孤立的可能性评价小肠移植(ISTx)。他收到了全肠外营养(TPN) 18个月,然后收到捐赠小肠移植脑死亡(14年)与ABO血型和HLA类型兼容。病人接受甲基强的松龙(1克/天,4剂量)抗胸腺细胞球蛋白组有和(1.5毫克/公斤/天,4天)诱导免疫抑制,然后收到了霉酚酸酯、他克莫司和强的松维护免疫抑制方案。Piperacillin-tazobactam (4.5 g q8h 3天),万古霉素(1 g q12h 3天)和caspofungin(50毫克每日2周)开始移植后预防性抗菌和抗真菌,分别。他收到功效和缬耶氏肺孢子菌和巨细胞病毒分别(CMV)预防第一ISTx后6个月。病人从医院出院1个月后,然后,在移植诊所门诊访问进行移植外科医生,每周。四个月后移植,病人经历了严重的腹泻带血腹胀连续三天。然后,病人来到急诊室(ERs)低血容量性休克的急救与嗜睡状态。生命体征在到来的温度38°C,血压82/57毫米汞柱,脉冲的速度101 /分钟,24个/分钟(表的呼吸速率1)。

病人复苏2公升的生理盐水和转移到重症监护室(ICU)进行进一步的评估和治疗。入学的第二天,病人插管,免疫抑制是中断,inotropes广谱抗生素开始,和败血症样本。病人接受诊断ileoscopy和结肠镜检查。组织切片并没有显示病变和拒绝和巨细胞病毒器官参与。腹部电脑断层显示弥漫性温和小肠壁增厚。粪便检查和文化进行了分析评估感染的原因。由于结肠镜检查功能,这说明扩散分散发白的鹅卵石图片(图1)涉嫌艰难梭状芽胞杆菌感染(CDI),检测粪便毒素A / B的酶免疫分析法(托克斯CDIFF A / B二世;TechLab / Wampole,布莱克斯堡,弗吉尼亚州,美国)和文化(CLO琼脂;bioMerieux, Marcy-l 'Etoile、法国)。所有的血液、尿液和痰培养结果为阴性。甲硝哒唑+口服万古霉素抗生素方案添加到他的可疑CDI。经过检测的出芽酵母在粪便样本,caspofungin开始,和更多的评价对于真菌感染,特别是假丝酵母spp,做了如下。凳子文化呈阳性c . glabrata与抗真菌敏感性资料显示在表中2。的第十一天承认,由于在临床条件严重恶化和严重腹胀,病人接受了紧急腹部勘探和全结肠切除术。最后,18日承认,与脓毒性休克病人到期。

2.2。假丝酵母文化和幻灯片涂片

粪便样本稀释1:10与生理盐水,转移到一个100毫升的稀释假丝酵母CHROMagar(默克公司、德国)和与无菌拭子镀均匀。孵化后37°C 48 h在环境空气假丝酵母殖民地和分类计算c . glabrata根据菌落的颜色,值得注意的是,一个殖民地 凳子被分类为“假丝酵母增生”克劳斯et al。11]。此外,粪便样本检查光学显微镜对酵母的存在。

2.3。分子评价

分子的评估假丝酵母sp.样本进行粪便中分离出真菌鉴定的代理。DNA是由煮沸裂解法提取。单假丝酵母殖民地从纯粹的新鲜Sabouraud葡萄糖琼脂(默克公司、德国)板被接种到200年μl无菌Milli-Q水和保持10分钟的加热块(Rivotek、印度)在100°C。孵化后提取的DNA在100°C是保存在一个−20°C冷藏器10分钟,然后在10000转离心5分钟。提取的DNA PCR鉴定储存在-20°C。放大的ITS1 - 5.8 - s - its2地区是由通用引物ITS1 (5 - - - - - -太极拳GTA GGT棉酚有条件现金援助GCG 92三大 )和ITS4 (5 - - - - - -苑苑GCT答TGA答GC-3 )退火温度的56°C。的放大是35周期98°C 30年代和退火温度60°C和72°C对30年代。这是紧随其后的是最后一个扩展72°C的5分钟。核酸序列与数据库在基因库数据库使用爆炸序列搜索工具。比较核苷酸的DNA序列分析基本局部比对搜索工具(爆炸)透露,放大序列被确定为c . glabrata。分子识别与文化是相一致的方法。

2.4。抗真菌敏感性测试

肉汤采用方法(CLSI M27-A3 / S4)用于敏感性测试的隔离以下抗真菌药物:氟康唑(FLZ)、伊曲康唑(ITZ)、两性霉素B (AMB) caspofungin (CAS)(所有从σ化学公司,圣路易斯,密苏里州,美国),和伏立康唑(VRZ;辉瑞,纽约,纽约,美国)。c . glabrata隔离被播种在盘子里含有抗真菌药物,孵化24 h,在37°C和最低抑制浓度(麦克风)是由视觉检查基于临床断点或流行病学截止值,跨物种不同,所使用的抗真菌。假丝酵母parapsilosis(写明ATCC 22 019)和c . krusei(写明ATCC 6258)被用作参考质量控制。抗真菌敏感性测试发现c . glabrata样本对FLZ、VRZ ITZ,可能对AMB和CAS(表2)。

3所示。讨论

侵袭性真菌感染在移植受者是主要问题。总的来说,最常见的真菌感染是念珠菌病,其次是曲霉病和隐球菌病(4,12,13]。在过去的二十年,小肠移植治疗肠衰竭患者和患者真菌感染的发病率更高ISTx比其他因为这些病人有一个中央导管套装与sot文件很长一段时间来接收全静脉营养和广谱抗生素也由于失去复苏过程中肠道粘膜的完整性,保护,和移植12,14]。此外,他们易受腹腔内脓肿或肠道泄漏15]。侵袭性真菌感染已报告在25.5 -59%的肠移植接受者(5,12]。念珠菌病的大多数医院感染病例肠道移植接受者假丝酵母种虫害是最常见的引起肠道移植患者的感染,而非的角色白念珠菌spp。,包括c . glabrata这是高于其他种类的吗假丝酵母属。我们所知,本研究是第一个病例报告严重的胎儿结肠炎c . glabrata后ISTx [5,13]。一般来说,患者的小肠移植,胃肠道并发症的症状,尤其是腹泻,第一个问题,被认为是移植排斥然后巨细胞病毒感染(5]。因此,真菌感染的发生是考虑较少,导致失去适当的时候开始抗真菌治疗。因此,免疫抑制病人并不显示通常和真菌感染的典型症状,因此有必要在这方面更仔细地评估。阿尔发等人发现腐败微生物感染是第二常见的原因失败,被拒绝后,他们在他们的研究表明,31%的病人有真菌感染,包括64.7%的曲霉病,念珠菌病的17.6%和17.6%Pseudallescheria鲍氏感染(17]。值得注意的是,不同种类的的临床干预假丝酵母不相似,所以,在我们的病人感染是谁c . glabrata符合Praneenararat研究[16报道结肠炎的]c . tropicalis代理,痢疾和发热是早期症状,而根据阿尔发等人研究[17),结肠炎c . krusei、发烧和腹痛症状没有出现,并与腹泻是结肠炎唯一的临床症状。在当前的情况下,除了提到的症状,结肠镜检查的观点非常相似,CDI。移植受者移植受者,预防性抗真菌治疗通常是管理至少4周,直到吻合完全愈合,解决风险因素。预防策略正越来越多地用于免疫功能低下的患者由于潜在的毁灭性的侵袭性念珠菌病的发病率和死亡率的影响。理想的代理是不清楚,但FLZ,中科院、AMB药物逻辑选项(18- - - - - -20.]。最近,临床实验室标准协会(CLSI)更新抗真菌敏感性破发点假丝酵母spp。21]。Echinocandin类(决定)药物,抑制的合成β葡聚糖和破坏细胞壁的完整性,第一行抗真菌治疗c . glabrata感染,这个物种对唑药物的敏感性较低,遗传(22]。重要的是,决定类抗真菌药物的耐药性与抗力移转唑类在36%的情况下(14,23- - - - - -25),以及在当前病例报告的研究,这对于MDR的担忧c . glabrata显著增加。数字的增加c . glabrata临床分离株报道显示echinocandins敏感性下降是一个紧急问题。根据先前的研究,中科院的阻力之一c . glabrata临床分离株从< 10%26)高达62% (27]。根据过去的研究,阻力的增加一个可能的原因c . glabrata中科院是暴露在低浓度中科院这样c . glabrata能够开拓并生存在人体内部的部分,如腹部(28],腹膜[29日),胃肠道(30.),或者粘膜表面31日),由于长期的渗透CAS在低浓度比那些防止电阻采集。使用新开发的抗真菌药物目标1 - 3 -β-D-glucan合酶,如ibrexafungerp,显示潜在的反对ECH-resistant有效性c . glabrata隔离(32),或rezafungin,延长间隔管理由于其改善药效学(33),可以帮助克服电解珩磨阻力。在我们中心接受小肠移植的患者只要病人禁食,中科院然后FLZ用于预防性抗真菌治疗4周。考虑到长期使用唑类会导致耐药性假丝酵母物种和,另一方面,根据报告的耐药模式在这项研究中,有必要重新考虑使用FLZ预防方案的一部分。

4所示。结论

总而言之,我们提出了一个念珠菌病c . glabrata代理是最MDR报道假丝酵母种虫害的病人接受小肠移植传统和分子分析。在这项研究中,氮杂四唑、多烯,echinocandin类抗真菌药物似乎不活跃的反对c . glabrata高的中等收入国家。进一步关注建议控制真菌病原体在器官移植。

数据可用性

使用的数据来支持本研究的发现是由设拉子大学医学科学在许可证,所以不能免费提供。请求访问这些数据应该Kamiar Zomorodian,zomorodian@sums.ac.ir或kzomorodian@gmail.com。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

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