应用肝在急性肝衰竭最大功能能力测试:在肝移植对决策有用的工具吗?

文摘

背景。尽管积极强化医疗管理急性肝功能衰竭(ALF)可能需要high-urgency肝移植(第)。所有病人预后评分不申请;可靠的工具来识别个人需要肺移植供体的高度要求。肝脏最大功能能力测试(LiMAx)可能代表一个适当的选择。指的阿尔夫鹅膏phalloides中毒的潜力LiMAx-test在此设置进行了探讨。演讲的案例。LiMAx执行在一个27岁的high-urgency肝移植病人之前和之后。按照临床肝性脑病,凝血障碍,急性肾衰竭,LiMAx-test构成暴发性的阿尔夫几乎没有可检测代谢活动。与边际肝移植后供者器官hepatosteatosis(95%),术后肝功能的证明了吸收LiMAx-value的增加。病人在术后一天26日出院。讨论。阿尔夫经常与临界状态的病人需要立即决策关于进一步治疗。应用无创性肝功能检测可能有助于确定阿尔夫的预后和支持决策支持或反对第以及接受的关键器官捐赠者的危重病人。

1。介绍

急性肝功能衰竭(ALF)代表了一种潜在的致命并发症,由于各种原因严重肝脏疾病。许多病人患有阿尔夫获利积极强化医疗管理;尽管如此,打捞的大部分影响个人仍然依赖于原位肝移植(第)[1,2]。因为患有阿尔夫的临床状态可以是最关键的,短期决策关于进一步治疗可能是至关重要的(3]。在此设置,不仅决心支持或反对肝移植,而且决策有关验收的关键器官捐赠者的high-urgency——(胡)肝移植可能是必要的。由于可用的预后临床分数不申请所有的病人(3),可靠的工具,以便识别那些需要肝脏移植和那些可以与医疗管理实现全面复苏后阿尔夫因此非常满意。肝脏最大功能能力测试(LiMAx)是已知的预测出肝脏手术的术后结果(4]。关于non-acetaminophen和非鹅膏phalloides毒素诱导阿尔夫首先承诺数据据报道使用LiMAx-test [5]。作为快速量化这种非侵入式测量允许肝功能有选择地看细胞色素P450 1 a2新陈代谢,肝功能也可以确定当传统的实验室参数没有意义在凝血障碍需要血液产品替代和toxin-induced肝酶的释放。

鹅膏phalloides是一种野生蘑菇,可以引起严重肝损伤在人(数据吗1(一)和1 (b))从腹泻临床阿尔夫。如果不及时治疗,死亡率高达80% (6]。尽管治疗(即。,supportive measures, inactivation of the toxin) mortality still is 10–20% [7]。如果阿尔夫时,肝移植到目前为止似乎是唯一的治疗选择,由于治疗的有效性概念基于人工肝装置仍不佳(8,9]。然而,阿尔夫由于肝移植标准鹅膏phalloides中毒不两厢情愿10),和传统的实验室参数没有任何预后的价值11]。

指的阿尔夫鹅膏phalloides中毒的潜力LiMAx-test在此设置将讨论。此外,可能暗示HU-LTx候选人的管理方面越来越多的关键捐献器官会指出。

2。演讲的案例

我们报告一个健康的27岁的男性病人收到HU-LTx由于阿尔夫鹅膏phalloides中毒吃蘑菇收集的女友。大约11 h中毒后,他患有腹泻、呕吐和腹痛。他被送进当地一家医院治疗口服应用木炭(25 g / d)和静脉silibinin(20毫克/公斤/体重)立即开始。由于转氨酶显著升高(在录取标准)和发展凝血异常数据1 (c)和1 (d))治疗是延长乙酰半胱氨酸(5 g / d)以及硫胺素(300 mg / d)随后转移到我们的肝脏中心后的第二天。在住院病人出现进一步恶化toxin-induced阿尔夫(数字1 (c)和1 (d)),但仍然没有肝性脑病的迹象。治疗用木炭,silibinin、乙酰半胱氨酸和硫胺素是持续的。尿液筛查后50 h mushroom-ingestion仍然显示阳性鹅膏phalloides毒素水平(1.6μg / L)。

尽管延续上述治疗病人的病情和重症监护治疗要求不断恶化:转氨酶进一步增加,凝血障碍显著恶化(数字1 (c)和1 (d)),有关乳酸水平(14.9更易/ L)记录;临床上他仍然患有腹泻,而恶心、呕吐和腹痛持续;他开发了肝性脑病II级。因为进一步的疾病的病人的病史是免费的,因此他被列在Eurotransplant HU-LTx meld评分的36中毒后4天。现在,他每天收到与新鲜冷冻血浆置换(FFP)(4单位/ d)和纤维蛋白原(2 g / d),但除了轻微的出血性观察排便没有进一步的流血事件。由于急性肾功能衰竭血液透析的发展开始了。

在6天之后毒素摄入患者接受肝移植的第一次报价。看到死去的捐赠是一个59岁的肥胖(体重指数28)女性患有subarachnoidal由于脑动脉瘤破裂出血。供体肝脏脂肪变性被认为是通过宏观与确认外观组织学macrosteatosis微(60%,35%)。因为没有其他器官是可用的,病人的病情是最关键的,最终器官用于移植后接受了广泛的跨学科的讨论。

等待器官到病人的肝脏最大功能容量确定应用LiMAx-test(德国Humedics GmbH)静脉注射身体weight-adapted剂量的methacetin(2毫克/公斤体重)检测呼出的紧随其后¹³C-labeled有限公司₂使用“快速肝调查包”(抛)根据制造商的指示。通过这种方式,出现暴发性阿尔夫被证实,几乎没有任何肝脏代谢可以发现(图2)。

按照这一发现严重错乱的凝血被发现执行旋转thromboelastometry (ROTEM)根据制造商的指示(Tem创新GmbH,德国)和解释指发表的参考范围(12)(图3)。

病人移植脂肪变性大(2422克)上述器官捐赠者和冷缺血时间7小时37分钟。肺移植供体进行端到端血管和胆管吻合。温暖的缺血时间47分钟。由于肝脏弥漫性出血了,计划第二看36小时后进行。三重免疫抑制(他克莫司/霉酚酸酯/类固醇)anti-CD25诱导治疗。肝脏组织病理学检查收件人的了严重的肝损伤引起的鹅膏phalloides毒素(图1(一)和1 (b))。

尽管95%的已知hepatosteatosis贪污显示一个可接受的初始函数。只有在术后一天(POD) 1(即执行大规模替代血液制品。,18x FFPs, 12x packed red blood cells, 3x thrombocyte concentrates, 6 g Fibrinogen, and 3,000 units Antithrombin III). Thereafter no further substitution of blood products apart from Antithrombin III was necessary. The LiMAx-test and ROTEM analysis were repeated on POD 3 and POD 10, respectively, demonstrating continuous recovery of liver function in the course (Figures2和3)。

第二看操作舱2后,儿茶酚胺(最初0.181要求μ克/公斤/分钟去甲肾上腺素)不断减少,儿茶酚胺的患者免费6仓。他很快就断的呼吸器(6)仓。肾功能同样迅速改善后肝利尿开始有限的豆荚在豆荚9日6和停止血液透析。后与检测菌血症葡萄球菌sciuri但是好的应对抗生素万古霉素治疗(在开关环丙沙星),最终进入外科病房进行POD 11。病人出院在豆荚26日状况良好。

3所示。讨论

目前临床分数用于患有阿尔夫的管理由于各种原因,与各自的局限性3]。可靠的工具来专门监控阿尔夫的治疗期间肝功能,同时允许有效预测预后的情况因此非常满意。特别是决策就需要肝移植也定义的最优时间框架器官替换这意味着同样将利润巨大。后者尤其适用于HU-LTx危重病人提供与边际器官捐赠者和一个几乎立即决定是不可避免的。

为主,LiMAx-test已经发展了有效的术前手术风险评估,以防止严重的并发症,甚至肝脏failure-related死亡。它已被证明可靠的评估肝功能(13)在肝脏手术和术后测定结果(4),尤其是避免术后肝功能衰竭(14]。损伤肝脏的复苏在非酒精性脂肪肝病的情况下可以证明(15]。LiMAx-test进一步发现使sepsis-related肝脏功能障碍的早期诊断(16)以及在肝移植预后的早期结果(17]。最近,第一个小案例系列的应用LiMAx-test病人患有阿尔夫由于病毒性肝炎,中毒性肝损伤(不是鹅膏phalloides诱导),或不明原因引起的肝衰竭同样提供了非常有前途的结果:而所有生化参数(即。,bilirubin, creatinine, AST, ALT, and INR) were statistically indistinct, the liver maximum functional capacity test turned out to be of prognostic relevance with full recovery after ALF for a LiMAx value >38 μg / kg / h (5]。

尽管阿尔夫的管理潜力巨大,是无创呼吸测试,的主要假设的威胁LiMAx-test在此设置也需要讨论:静脉注射应用基质methacetin被肝脏代谢有限公司₂和对乙酰氨基酚。后者是一个著名的肝毒素,可能会导致阿尔夫本身过量时(18]。感应阿尔夫的健康成年人的门槛被定义为一个单一的对乙酰氨基酚的剂量超过10 g或至少200毫克/公斤体重的19]。期间的对乙酰氨基酚量是否释放代谢methacetin可能倒关于全面复苏或明确阿尔夫的发展,或者说加重病人的病情在阿尔夫,仍让人怀疑。必须指出虽然methacetin的平均金额(应用于2毫克/公斤体重)要求执行LiMAx-test相当于对乙酰氨基酚的剂量小于50毫克(4),从而严重影响肝功能LiMAx-test本身似乎不太可能。

指本例移植可以讨论有关的另一个问题:以下清单的病人HU-LTx可能大有好处,进一步定义移植应该执行的时间框架,或者换句话说,提供进一步的证据是否有需要接受一个次优的器官挽救病人的生命是非常可取的。以防HU-LTx列出的年轻人,我们证实,阿尔夫采取了重型应用LiMAx-test(几乎没有代谢活动检测)。上市后48 h内病人移植获得的第一次报价,在通常的范围(20.]。然而,由于已知的捐献器官短缺21)和当前战略至少部分柜台使用扩展的标准供应的捐助者的差距(ECD) [22),只有边际器官是可用的和病人最关键的州。符合别人发布的数据(23),使用这种ECD-organ好病人仍然导致了可接受的结果。如果病人的肝脏最大功能能力表现出更好的残余肝功能或纵向测量显示稳定的动力学的降低肝功能,人们可能会认为等待另一个甚至更好的器官提供。

总之,ALF-especially追随者鹅膏phalloides-intoxication-often与临界状态的病人需要立即决策关于进一步治疗。应用无创性肝功能测试可能有助于定义的预后阿尔夫(5,24),支持不仅决心支持或反对肝移植,而且决策有关验收的关键器官捐赠者对于危重病人提出证明的情况下。

相互竞争的利益

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

确认

作者感谢Kathrin Reinsch执行LiMAx-test她优秀的技术支持。

引用

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