文摘

急性肝功能衰竭(ALF)在怀孕期间是很少见。怀孕特有肝脏条件如溶血、肝酶升高、血小板低(临床上妊娠)综合症和妊娠急性脂肪肝会导致阿尔夫到期或产后,但是,通常发生在怀孕后期。大多数的病人恢复自然分娩后,但是,有时,他们在产后需要肝移植。然而,阿尔夫在怀孕第一和第二阶段要求产前肝移植是罕见的。只有15例肝移植已报告在怀孕期间,很少发生在妊娠前三个月。我们报告一个发达急性肝衰竭的女人在怀孕的前三个月和接受成功的肝移植在11周妊娠,紧随其后的是在30周胎儿的成功交付。据我们所知,这是最早的情况下成功的肝移植在怀孕期间胎儿的结果成功紧随其后。我们讨论病人的管理和胎儿之前,期间和之后肝移植和复习文献在妊娠分娩前的肝移植手术。

1。介绍

异常肝测试中可以看到3%到5%的孕妇和通常是由于妊娠相关疾病(1]。妊娠相关疾病,如妊娠肝内胆汁淤积(ICP),先兆子痫,临床上妊娠(溶血、肝酶升高和低血小板)综合征,和急性妊娠脂肪肝(妊娠)1),几乎总是发生在怀孕后期。条件与怀孕无关,如病毒性肝炎、胆结石,和药物引起的肝损伤随时可能发生在怀孕期间,包括第一和第二三学期制,并导致明显的肝功能异常。然而,急性肝功能衰竭(ALF)怀孕期间是非常罕见的,和确切的发病率是未知的。临床上妊娠和妊娠后期会导致阿尔夫在怀孕或产后,和大多数病人恢复自然分娩后(2]。有时,这些患者可能需要原位肝移植(OLT)产后立即2]。根据欧洲肝移植注册(ELTR), 10 1968年和2008年之间的75530肝移植急性肝衰竭的表现是由于妊娠和临床上妊娠综合症(3]。

怀孕期间肝脏移植(产前或之前交付)之前已经报道过(表2)。然而,我院在妊娠前三个月一直报道在之前的情况下,只有两个,只有一个案件导致胎儿的成功交付。我们报告一位29岁的女人遭受不明原因引起的阿尔夫怀孕11周需要紧急分娩前的肝移植。移植后,她继续怀孕30周交货,与一个成功的孕产妇和胎儿的结果。母亲和孩子都健康的肝移植后4年和交付。

2。情况下

一个29岁的女人,G1 P0,怀孕10周,承认了五天的黄疸、恶心、腹泻、和右上腹疼痛病。她否则没有明显过去病史和没有服用任何药物,包括在柜台药物,除了产前维生素。没有肝脏疾病的家族史。在承认,她是有偏见的,她的腹部是适合她的孕龄无腹水的证据。她没有扑翼样震颤或脑病。承认实验室试验表明急性肝炎和如下(表1):总胆红素16.4 mg / dL,天冬氨酸转氨酶(AST) 1001 IU / L丙氨酸转氨酶(ALT) 1269 IU / L,碱性磷酸酶105 IU / L,γ谷酰基转移酶(GGT) 66 IU / L,血清白蛋白2.2通用/ dL,血清creatinin 0.6 mg / dL,白细胞计数(WBC) 12.6 K /μ161 K / L,血小板μ12.6通用/ dL L,血红蛋白。

全面评估急性肝炎的病因未揭露的。以下测试是负面的:甲肝IgM,乙型肝炎表面抗原,乙肝核心抗体(总& IgM),丙肝抗体,E型肝炎抗体,巨细胞病毒(CMV) IgM,巴尔病毒IgM,人类免疫缺陷病毒抗体,单纯疱疹病毒(HSV) IgM,水痘IgM,抗核抗体、抗线粒体抗体,antismooth肌肉抗体。血清血浆铜蓝蛋白和免疫球蛋白水平(IgG、IgM IgA)和等离子体α−1抗胰蛋白酶水平在正常范围内。血清对乙酰氨基酚水平< 10微克/毫升,尿液药物屏幕是负面的。腹部超声和多普勒显示异构与专利出现肝肝血管,没有内部或肝外胆道扩张。的腹部MRI显示异构增强肝脏的门静脉周的水肿、专利门静脉及肝静脉,但没有肝硬化。

医院第三天,transjugular进行肝活检显示强烈的活跃,接口肝炎(数字1(一)和1 (b))和淋巴细胞、中性粒细胞和浆细胞不足,胆汁ductular扩散,大量的肝细胞的辍学生。马森的三色的染色显示桥接纤维化(阶段3)小叶建筑倒塌。肝活检HSV污渍是负面的。她收到了静脉注射甲基强的松龙为自身免疫性肝炎(AIH),但她的病情继续恶化。她接受了紧急评估肝移植和列出了肝移植手术。

在五天的承认,她断断续续的阴道出血,因为凝血障碍。她的第七因子V和因子活动水平在七天的入学非常低6%和4%,分别。第八天,上午她昏昏欲睡,发达的扑翼样震颤,但是是有意识的,符合3期肝性脑病。八医院那天,她从一名25岁接受原位肝移植供体谁死于头部开枪自杀身亡。捐赠者是巨细胞病毒阳性,病人巨细胞病毒阴性。

腹部移植手术、肝脏病学、高危产科和麻醉学团队参与了她的整个住院护理。移植前产科超声检查是由高危产科团队确认妊娠胎儿生存能力和准确日期。的潜在并发症具有重要的免疫抑制病人怀孕了,之前,由产科团队移植。医疗终止怀孕是不建议没有证据表明,怀孕引起或恶化病人的肝脏疾病。

肝移植与venovenous绕过了。创建一个suprahepatic caval吻合供体肝脏和肝静脉之间的融合的接受者。胃十二指肠动脉和肝固有动脉的常见袖口都是收件人的一侧形成和使用捐赠者的腹腔轴,创建一个端到端的肝动脉吻合。一个端到端的门户静脉吻合术和一个端到端的choledochochledochostomy进行。有优秀的肝脏灌注,合成胆汁在5分钟的再循环。她保持血液流动过程中没有任何稳定血管加压的要求。她收到了一个单位的红细胞,九个单位的新鲜冷冻血浆和十个单位血小板在手术过程中。x射线具有重要的不是获得由于她怀孕。术中胎儿监测并不是表现在肝脏移植自胎儿不到24周,不可行。术后,产科超声检查进行确诊胎儿心脏活动和羊水正常体积。

从她的移植肝脏病理学显示一个小器官(总重量509克),突出界面肝炎、广泛的肝细胞坏死,汇合的崩溃(数字1 (c)- - - - - -1 (f)),但有焦保存一些小叶(图1 (d))。有趣的是,我们对移出肝脏的马森的三色的染色显示很少的纤维化。结果从外植体不同transjugular肝活检显示第三阶段纤维化。

他克莫司与目标管理的等离子体槽水平的10 - 12 ng / mL,和我们中心的标准类固醇协议是免疫抑制(表管理2肝移植后)。尽管霉酚酸酯是我们中心的免疫抑制的一部分协议为患者移植阿尔夫,这是避免由于其潜在的致畸效应。巨细胞病毒预防与静脉注射更昔洛韦立即启动术后时期,并改为口服缬放电的时候。功效为肺孢子菌预防妊娠前三个月后开始。她没有任何直接的并发症具有重要的意义,是16天出院,手术后7天,一个可行的子宫内怀孕。

她是紧随其后的是腹部移植手术,出院后肝脏病学和高危产科团队。门诊实验室检测和成像研究每各自团队执行协议。具体来说,产科超声波进行每2 - 3周监测胎儿的健康。移植肾功能保持稳定,直到24周怀孕进展没有任何并发症。在24周,她发展严重,漫射瘙痒由于妊娠肝内胆汁淤积(ICP)。碱性磷酸酶升高和伽马出谷酰基转移酶(表1)。她在44血清胆汁酸水平也升高μmol / L,但总胆红素及转氨酶正常。没有任何证据表明肝脏移植排斥或胆道狭窄具有重要的意义。她对待熊去氧胆酸(UDCA)和消胆胺缓解瘙痒。她还开发了妊娠期糖尿病在24周,适当使用胰岛素。ICP的诊断之后,她每周评估胎儿健康的超声生物物理研究。在怀孕30周,胎儿的增长开始放缓,羊水卷开始减少。此时,她收到了倍他米松对胎儿肺成熟。在同一周,她经历了自发的胎膜破裂,由正常阴道分娩。她没有产后并发症。新生儿是一个健康的女性重3磅,12盎司(1700克)的阿普加分数9和9和5分钟,分别。 The child did not breast feed. She is now four years old, healthy, and reaching her age with appropriate developmental milestones.

3所示。讨论

虽然计划怀孕后肝移植是相对常见,急性肝衰竭需要肝移植在怀孕期间是罕见的。肝移植在怀孕的前三个月是一个非常罕见的事件。搜索文献中只发现15例产前肝移植,其中只有6个(40%)情况下导致胎儿的成功交付(表2)。其中6例,妊娠早期(14周或更少)只在两名患者进行肝移植。自然流产发生在这两个之一,和其他妊娠胎儿的结果导致成功。因此,本例中只占第二例成功的肝移植在妊娠前三个月,紧随其后的是一个成功的怀孕结果,在文献中报道。据我们所知,我们的案例中是最早成功的肝移植与成功怀孕期间胎儿的结果。此外,我们提供长期跟踪的孩子遇到了发展的里程碑。

阿尔夫管理怀孕复杂需要考虑孕产妇和胎儿的健康,虽然母亲结果需要的先例。Greenberg等人在2009年提出的一种算法是一个有用的工具管理的阿尔夫在怀孕4]。

我们使用糖皮质激素和他克莫司的免疫抑制具有重要的意义。糖皮质激素和他克莫司是由食品和药物管理局(FDA)分类怀孕类别B和C药物,分别为(5]。我们选择他克莫司,而不是环孢霉素,因为它是一个更强有力的钙调磷酸酶抑制剂,较低的利率的孕产妇并发症如肾脏功能障碍,先兆子痫和高血压(5]。我们避免霉酚酸酯,因为它是畸形形成的,(FDA类别D)和相关率非常高的前三个月流产和出生缺陷5]。在一个报告33怀孕霉酚酸酯,(从国家移植妊娠登记处(NTPR)), 15(45%)怀孕导致自然流产和4 18(22%)新生儿先天畸形(5]。咪唑硫嘌呤也是FDA类别D药物(3),应该避免。其他免疫抑制剂如muromonab antithymocyte球蛋白,FDA和西罗莫司属于一类C,可用数据安全在怀孕是不够的3]。15个案例报告中,我们回顾了免疫抑制信息提供了11个报告(表2)。六的11个患者(54%),类似于我们的例子中,使用糖皮质激素和他克莫司(6- - - - - -11]。我们的病人接受肺孢子菌预防的功效。妊娠前三个月后就开始药物治疗是叶酸拮抗剂(怀孕范畴C),与潜在的致畸性(12]。我们开始静脉注射更昔洛韦(Cytovene)移植后立即对巨细胞病毒预防,后来改为口服缬(Valcyte)放电的时候。更昔洛韦和缬都怀孕C类药物(Cytovene和Valcyte处方信息。罗氏公司实验室,Inc ., 2010),但治疗的好处超过我们的病人的风险。

怀孕期间急性肝衰竭的病因包括导致怀孕发生在一般人群或特定条件下,如临床上妊娠和妊娠(2]。在许多情况下,一个原因是不确定。在从印度的一项研究中,一个检查病因的阿尔夫于68年- 249年(27.9%)的患者怀孕阿尔夫(13]。在我们回顾了15例,6(40%)不明原因引起的(7- - - - - -9,14- - - - - -16)、3(20%)是由于乙型肝炎(17- - - - - -19),两个(13%)是由于药物引起的肝损伤(11,20.),两个(13%)是由于AIH [6,21),一个病人(6%)中国人民银行(10),原因是没有报告在一个案例中(22)(表2)。有趣的是,没有一个15个病人,我们回顾了发达阿尔夫由于临床上妊娠综合症,先兆子痫或妊娠。在我们的病人,全面评价阿尔夫的一个原因,包括移植肝脏的组织学,揭示并没有达成一个明确的原因。自身免疫性肝炎被怀疑基于transjugular肝活检和外植体组织学;然而,她自身免疫血清学都是消极的,她没有回应皮质类固醇。

不利胎儿的结果指出在十五9例(60%),我们回顾了(表2)。四个胎儿死亡(26%)(6,16,19,22),两个新生儿死亡(13%)(17,20.),两个自然流产(13%)(8,15),和一个人工流产(6%)(7据报道。有利胎儿在6的结果指出15例(40%)。三个新生儿早产(9,18,21),剩下的三个(10,11,14)出生。孕妇接受皮质类固醇胎儿畸形率是4%,和6%他克莫司的畸形率略高于一般人群[2 - 3%5]。幸运的是,没有出现在我们的例子中先天畸形。糖皮质激素与(胎膜早破5]。我们的病人开发30周,胎膜早破交付过早,低体重婴儿(1700克)。新生儿肾上腺机能不全和感染可能发生在corticosteroid-treated怀孕5),但这些并发症并没有在我们的案例中。尽管早产婴儿幸存下来没有任何并发症。现在孩子4岁,她遇到了她所有的发展里程碑没有认知或物理赤字。

其他课程,可以从我们的例子中包括术前管理的急性肝衰竭患者怀孕。术前,我们没有经常给新鲜冷冻血浆,防止子宫出血凝血障碍但她类似于妊娠患者。她与新鲜冷冻血浆输血,根据需要,为了控制她断断续续的阴道出血发生的三天前她的肝移植。等程序,她收到了新鲜冷冻血浆transjugular肝脏活检。因为胎儿没有达到可行性(24周)移植的时候,胎儿监测没有进行预处理和术中,就不会改变了管理。

一个有趣的,特别是关于事件的发展妊娠肝内胆汁淤积(ICP)在妊娠24周。一般来说,ICP是一种自限性疾病,解决了胎儿的分娩后,通常发生在怀孕的后半部分(1]。ICP胎儿和围产期死亡率是0.4%−1.4%,但没有增加孕产妇死亡率(1]。治疗的目的是控制孕产妇瘙痒和防止胎儿死亡率。病人UDCA治疗和消胆胺症状缓解,和超声生物物理研究进行每周记录胎儿的健康。

总之,怀孕期间急性肝衰竭需要肝移植可以执行与成功的胎儿的结果,即使是在怀孕的前三个月。术中管理不包括胎儿监视,但有高危产科手术室的时候移植。血流动力学监测和卷管理进行类似于非孕接受肝移植的患者。与肝脏病学多学科的方法,移植手术,高危产科,麻醉学可能导致一个健康的母亲和儿童。

利益冲突

作者没有任何利益冲突披露。

承认

这项工作是与病人的知情同意。