文摘

感染是发病率和死亡率的主要原因之一,心脏移植(HTx)。巨细胞病毒(CMV)是最常见的病毒感染在第一年HTx之后,但这一次后更不寻常。我们报告一个病人的情况下接受了HTx由于严重的缺血性心脏病。虽然病人没有高风险巨细胞病毒,感染,他复活在第一年,然后到六个章节,尤其是在他的眼睛。病人接受不同治疗方法对巨细胞病毒和免疫抑制了好几次了。最后,介绍了everolimus代替环孢霉素、霉酚酸酯被撤回。提出案例提供了一个示例的immunosupresion尽管在一些感染中发挥着关键作用的一个合适的抗病毒治疗。

1。介绍

感染是发病率和死亡率的主要原因之一,心脏移植(HTx)。在病毒感染中,巨细胞病毒(CMV)是最常见的在第一年。在过去的几年里,有许多进步的预防、诊断和治疗巨细胞病毒的感染,但它仍然是一个关注的问题(1]。

传统上,巨细胞病毒感染与特定的抗病毒治疗管理,实现,在过去年缬的引入,更大的结果。虽然这些治疗是安静的有效的,在某些情况下,尽管抗病毒治疗,有些患者出现许多感染巨细胞病毒。在这些情况下出现抗巨细胞病毒的可能性,和第二线疗法作为磷甲酸使用,但也有可能,免疫抑制疗法(中扮演着重要角色2]。

病例报告我们演出还在继续HTx病人遭受了许多巨细胞病毒感染,尽管许多抗病毒治疗,直到免疫抑制疗法从传统转向一个更具体的一个。

2。病例报告

我们目前的情况下64 -岁男2001年接受HTx由于严重的缺血性心脏病。OKT3是诱导的免疫抑制剂选择而环孢霉素(CsA),硫唑嘌呤(AZA),和deflazacort用于维护。立即术后进化是有利的。捐赠者和接受者都积极为免疫球蛋白巨细胞病毒血清学测试。在移植后第一年,病人提出三集管理与类固醇丸的急性排斥反应后,其中一个情节,海拔CMV病毒载量检测。根据我们的协议,口语更昔洛韦(GCV)开始,直到完全抑制病毒载量。没有更多的并发症在第一年。HTx后的前6个月期间,CsA的水平是200 - 300 ng / mL,这个日期之后,100 - 200 ng / mL。阿扎剂量通常是实现白细胞75毫克/天/ 3000 - 5000毫米3。第一年之后,deflazacort剂量6毫克/天。

HTx后18个月,两国急性巨细胞病毒性视网膜炎的病人遭受了一集,首先用静脉注射阿昔洛韦治疗,后来用口服阿昔洛韦有良好的反应。

HTx三年后,根据我们的新协议,阿扎成霉酚酸酯(MMF)的标准剂量1000毫克/ 12 h。那一年,巨细胞病毒性视网膜炎的病人开发了一种新的一集他的左眼(SE),需要再一次静脉注射和口服阿昔洛韦口服缬紧随其后(VGV)三个月了。进步的视神经萎缩发达,在这只眼睛视力很差。这一次,没有发现病毒在血液样本。

然而,第二年,病人开发了一种新的集右眼视力的损失(RE),但这时间在血巨细胞病毒DNA检测。在这种情况下,眼部问题可以缓解VGC和减少维护免疫抑制。MMF降至500毫克/ 12 h(1000毫克/前12 h)和CsA是降低一半。

2010年1月,因为发热性腹泻病人承认。它没有回应一个标准的管理,包括静脉流体支持和广泛antibiotherapy。巨细胞病毒DNA检测在血液(病毒载量525000拷贝/毫升)。进行内镜和巨细胞病毒存在于十二指肠粘膜样本。腹泻的过程可以得到解决,再次与口服缬。在这节课中,CsA是everolimus切换(EVL)切换everolimus (EVL)水平4.2 ng / mL的放电。

三个月后去医院的病人提出抱怨的呼吸困难、发烧、腹泻、再保险和视力损失。胸部x光片显示右基底肺泡凝结暗示肺炎和肺炎球菌抗原存在于尿液样本。与左氧氟沙星治疗开始有良好的反应。巨细胞病毒DNA检测在血液(422000拷贝/毫升),所以这一次,怀疑病毒抵抗VGC,治疗与磷甲酸规定。患者接受静脉注射磷甲酸21天,直到完全negativization巨细胞病毒负荷记录。眼部检查发现积极的脉络膜视网膜炎和视网膜脱离的人物1。巨细胞病毒参与病毒DNA检测证实了玻璃体。这个临床情况可以通过人工管理磷甲酸和视网膜脱离玻璃体切除术治疗。术后期间,病人重新开发了树枝状角膜炎。完成后解决的临床问题病人了,他可能最后因维护治疗静脉磷甲酸(每天60天)作为门诊病人。为了防止新的感染巨细胞病毒的发作,MMF被撤回。


图1

因为最后承认,病人表现良好。病人接受现在EVL + deflazacort维护免疫抑制和VGC预防性剂量。巨细胞病毒病毒载量一直监视被决定先后为负。没有更严重的感染过程记录。不幸的是病人的结果是受制于严重的广义动脉硬化的发展(肾动脉、间歇性跛行等)和他的生活质量非常有限的失明是由于先前的视网膜感染。病人的进化一直在恢复表1。

表1

3所示。讨论

巨细胞病毒是一种DNA病毒,通常影响免疫功能不全的患者。巨细胞病毒感染通常发生在同种异体的细胞或器官移植早期假设的一个重要负载的发病率和死亡率。这也是一个主要因素死亡和腐败的风险损失。这种感染的临床表现包括潜伏性感染,无症状的病毒血症,巨细胞病毒综合征和巨细胞病毒疾病3]。

巨细胞病毒是一种常见的心脏移植后并发症。最常参与的因素对这种感染及其严重性供体和受体巨细胞病毒血清学状态、免疫抑制的强度,使用的免疫抑制剂类型(4]。通常,巨细胞病毒感染发生在HTx后的第一年。在这个时候,有两个策略来预防巨细胞病毒感染。所谓先发制人的疗法是基于频繁的病毒载量决定治疗巨细胞病毒在一个无症状的阶段。另一方面,一些中心给通用prophylaxys(通常VGC)或prophylaxys只有这些高风险患者(收件人巨细胞病毒−/捐赠者巨细胞病毒+)。巨细胞病毒感染通常表现为间质性肺炎、胃肠炎、或肝炎、进行性呼吸困难、发烧、腹泻最常见的症状。罕见的眼(视网膜)和脑炎参与被描述5]。

中病毒、巨细胞病毒是一种减少耐药性的发展,但是当一个巨细胞病毒菌株耐药性的发展,它主要发生在GCV / VGC [6]。GCV相比,预防性治疗与VGC减少耐药菌株的开发风险由于其更好的生物利用度,达到降低病毒载量(7]。这个病人经历了两国复发事件巨细胞病毒性视网膜炎,导致一个重要的失明由于secuelae:视神经萎缩SE和视网膜脱离的再保险。巨细胞病毒性视网膜炎HTx据报道后进步和严重,已经进化在这种情况下(8]。

风险因素与病毒耐药性相关肺移植(肺部巨细胞病毒的主要储层),病毒载量升高或维护积极的病毒载量,强化免疫抑制方案,巨细胞病毒天真的移植受者(9]。巨细胞病毒抵抗时必须怀疑缺乏响应确定抗病毒药物检测(病毒载量增加或进行性疾病)经过两个星期的治疗。确定抗巨细胞病毒,病毒在壳牌瓶和文化必须进行连续检测特定的突变。在大多数情况下,抗巨细胞病毒可以成功管理,减少免疫抑制治疗剂量和高剂量的GCV / VGC。在其他情况下VGC必须转向磷甲酸。只在一些情况下,确定双突变,与这两种药物联合治疗是必需的(10]。

另一个重点在预防巨细胞病毒感染移植受者的免疫抑制治疗方案选择。使用OKT3治疗在诱导期或严重的移植物排斥已增加相关的病毒感染。此外,一些静脉注射类固醇的使用课程有负面影响的结果移植受者由于严重感染人数的增加(11]。然而,OKT3和类固醇在posttransplantation早期有最大的影响。我们还必须指出OKT3不再是可用的和新的诱导疗法如basiliximab没有在感染率的影响。作为维持治疗,大多数中心使用的结合钙调磷酸酶抑制剂(环孢霉素或他克莫司)+ MMF +类固醇。尽管一些研究指出,CsA比他克莫司可以支持更多的病毒感染,钙调磷酸酶抑制剂似乎中性在此设置12]。年前,阿扎是全球转向MMF的好处与MMF死亡率和拒绝,尽管这些研究表明更大的巨细胞病毒感染率与MMF [13]。最近,EVL较少有关病毒感染(包括巨细胞病毒)相比,阿扎和MMF在肾和HTx [14- - - - - -16]。底层机制EVL达到其抗病毒效果不是众所周知的。已经指出,EVL与PI3-K通路(17),一个重要的蛋白对病毒复制,导致其下调,但重要的是要监控EVL的水平在这种情况下,作为这种药物显示了一个非常狭窄的治疗范围(18]。

4所示。结论

我们的病人有几个发展中巨细胞病毒感染的危险因素。首先,捐赠者和接受者都巨细胞病毒阳性,收到OKT3诱导疗法,遭受三拒绝发作期间的第一年需要静脉注射类固醇的使用。病人研发了第一视网膜炎时接收CsA +阿扎+ deflazacort,但巨细胞病毒感染时更频繁和严重的MMF介绍了代替阿扎。这个开关后,病人接受多个剂量VGC和磷甲酸,和CsA EVL首次减少,后来改变了,但病人仍开发了新的巨细胞病毒感染。最后,MMF摘除和VGC(450毫克/ 12 h)介绍了永久性的,和病人并没有遭受任何感染。不幸的是,我们不能执行抗巨细胞病毒分析,但我们认为在我们的情况下,免疫抑制疗法行列式在我们的病人的感染率,尤其是MMF。这就是为什么我们建议,在重复的巨细胞病毒感染的情况下,不仅具体治疗巨细胞病毒,而且免疫抑制方案的改变。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突。