移植肾破裂与末停止后免疫抑制移植失败

文摘

一名29岁男子发达慢性移植物肾病肾移植后63个月。他成为了与先进的慢性移植物衰竭症状;他于免疫抑制药物减少,在血液透析开始。免疫抑制的后两个月内撤军,他出现腹痛、血尿,血红蛋白明显下降。病人被送往手术室,发现移植肾破裂,和移植肾切除术随后被执行。贪污标本的组织学检查显示严重出血急性血管细胞排斥的背景标记慢性同种异体移植物血管病变。疣状显示,C4d的扩散,强,管周毛细血管的线性圆周染色,表明并发抗体介入拒绝。这里我们报告一个不寻常的情况下自发的移植后移植肾破裂发生长时间由于严重急性排斥反应停止后免疫抑制药物对慢性同种异体移植物衰竭。我们所知,移植和同种异体移植物的断裂之间的时间间隔是最长的在文献中报道。

1。介绍

移植肾破裂是一种常见但肾移植的罕见并发症,通常发生在移植后的前几周。它与严重贪污疼痛,低血压和血红蛋白下降。同种异体移植物破裂的最常见原因是急性排斥反应(1]。同种异体移植物破裂的发生率减少了由于使用现代化的强有力的免疫抑制药物2- - - - - -4]。由于其毁灭性的临床过程和结果,识别和及时管理同种异体移植物破裂是很重要的。通常,切除是必要的治疗措施,但保守手术治疗也在试图保护移植肾在某些情况下(2,5- - - - - -8]。我们报告一个不寻常的情况下移植肾破裂继发于严重急性排斥反应,随后停止病人的免疫抑制方案由于先进的慢性同种异体移植物衰竭(CAF)。我们所知,移植肾移植和断裂之间的间隔时间在本例中是最长的在文献中报道。

2。病例报告

一个29岁的男人收到living-unrelated肾移植国外终末期肾脏疾病继发于神经性膀胱功能障碍。病人有一个平凡的术后早期移植肾功能良好的临床过程。HLA匹配和感应协议数据的缺乏。他维护强的松、环孢霉素和myocophenolate酯。病人于术后第五天日出院,有足够的尿量和血清肌酐110μmol / L。此外,他还一直断断续续self-catherization每天四次。48个月移植后,病人被诊断为慢性同种异体移植物衰竭在另一家机构基于血清肌酐上升缓慢。没有获得移植肾活检作为病人拒绝。他的免疫抑制是修改,他克莫司是代替环孢霉素A,当他的血清肌酐已经增加到400μmol / L。

六十三个月肾移植后,病人首先出现在我们医院,当他面对低氧呼吸衰竭继发肺炎、肺部水肿,肾移植功能恶化。他的血尿素氮(BUN)测定44更易与L和血清肌酐700μmol / L。他被送进重症监护室,开始通气支持。适当的抗菌素覆盖率为肺炎和血液透析开始启动。在大约一个月的住院,病人被诊断为患有先进移植失败的基础上他的临床进展。病人拒绝了移植肾活检。他是维持血液透析和出院强的松每天5毫克。他克莫司和霉酚酸酯被停止。

两个月后(65个月后肾移植),病人因腹痛、承认贪污的温柔,总血尿。没有最近的腹部外伤或移植肾活检的历史。入学后,病人面色苍白,tachycardic,低血压患者。他的心跳是每分钟111拍,血压110/56毫米汞柱。实验室检查显示白细胞2×103 /μ5.5 g / dL L,血红蛋白(一个月降至12.7 g / dL),血细胞压积的16.6%,血小板计数的344×103 / Ul、PT 9.1, PTT的33.9,更易与面包13.0 L,血清肌酐809μmol / L。病人复苏与晶体液和红细胞。一个增强腹部计算机断层扫描(CT)扫描显示几个分散的高密度的焦点在肾移植,符合microhaemorrhage和microperforations(图1)。肾动脉和静脉的专利。

病人紧急地送往手术室,膀胱灌溉和冲刷透露3升的部分凝结的血液。探索通过旧疤痕移植和肾移植intracapsular方法显示贪污破裂。斜裂伤,测量4厘米长,涉及的上杆和中期部分贪污很明显(图2)。肾动脉和静脉的解剖、夹紧和分裂,以及移植输尿管。术后当然得平淡无奇,病人出院移植肾切除术后5天。

组织学检查显示形态学特征与严重急性血管t细胞介导的排斥(细胞),在背景明显慢性同种异体移植物动脉病。明显的间质水肿的和广泛的出血(图显示区域3)。严重的间质炎症被认为和炎性浸润的淋巴细胞,浆细胞和中性粒细胞。大量的嗜酸性粒细胞也指出。这是与严重淋巴细胞tubulitis、急性肾小管上皮细胞变性和再生的变化可行的肾小管,与纤维素样坏死(图和严重的动脉内膜炎4)。全球绝大多数肾小球的硬化,分散可行的肾小球显示缺血性变化和节段性疤痕。轻微的肾小球炎、拥塞和纤维蛋白microthrombi被确定在可行的肾小球(图5)。标志着慢性同种异体移植物vasculopathic形式的变化严重fibrointimal增厚和内膜的和subintimal泡沫聚合物容易出现间质血管(图6)。管周毛细管炎是指出,其中的大部分炎性细胞单核细胞类型。没有发现病毒细胞病变效应。C4d免疫组织化学染色(稀释1:40多克隆Abcam,剑桥,英国)显示,管周毛细血管弥漫性线性染色在肾皮质和髓质,表明抗体介入拒绝(图并发活跃7)。多瘤病毒疣状(稀释1:200年,克隆Pab416 Abcam)是负面的。

免疫,anti-HLA (PRA)抗体概要文件显示以下特异性:类I-A1, 24岁,80年,34岁,32岁,68年,36岁,33岁,11日和23 (A1和A10 CREGs)与此。分析为二类PRA是负面的。捐献者HLA打字没有执行,因为国外移植手术。

3所示。讨论

自发的移植肾破裂是最严重的并发症之一,肾移植的5,9- - - - - -11),通常发生在移植后三周(1]。移植肾破裂(RAR)的患病率从0.3%变化到3%5]。RAR的发病机制还不完全清楚。主要诱发因素包括急性排斥,缺血性急性肾小管上皮细胞损伤,肾静脉血栓形成,机械损坏门的淋巴管,输尿管梗阻(1,5- - - - - -7]。很少可以触发RAR贪污活检(11]。我们的案例显示,典型的总值和贪污的组织学检查发现破裂。

一个可能的机制提出了RAR是皮质和荚膜缺血间质水肿和细胞炎性细胞浸润引起荚膜紧张和破裂。RAR的主要临床表现是突然出现腹痛、贪污膨胀和温柔,和出血性休克5]。接受non-heart-beating捐赠肾脏的风险更大发展中贪污破裂,这归因于更高的利率在这种类型的移植急性肾小管坏死。其他风险因素是高峰PRA和年轻的接受者,可能更有活力的免疫反应(6]。另一方面,ATG的使用被发现相关的RAR发病率较低,可能是由于减少频率和严重程度的拒绝(6]。诊断通常是基于典型的临床征象和常规CT扫描。在我们的例子中,CT扫描结果有助于诊断和显示intrarenal出血和腹膜后出血。有新的证据显示的优越性经由电脑断层(MDCT) RAR的诊断(12]。最常见的管理迫在眉睫的RAR移植肾切除术;然而,最近的报告表明,肾脏移植是潜在的可挽回的破裂的保守手术修复破裂,有良好的成功率(2,5- - - - - -7,13,14]。这种方法没有考虑在我们的案例中是病人临床标签与先进的移植失败。

我们这里有最长的时间之间的时间间隔在文献中移植和嫁接破裂。然而,破裂的根本原因仍然是严重合并急性细胞和抗体介入拒绝,导致免疫抑制的停止。与第二最长时间间隔(21个月)也是一个RAR的急性排斥反应,停药后免疫抑制慢性同种异体移植物衰竭(15]。

在我们的案例中,病人拒绝了两次移植肾活检,导致临床同种异体移植物衰竭的假设没有组织诊断。虽然严重的慢性间质纤维化和肾小管萎缩(如果/ TA)和慢性同种异体移植物动脉病明显贪污,严重急性细胞以及抗体介入同种异体移植物排斥反应严重影响贪污。我们的案例表明,RAR仍有可能五年移植后,尤其是当停用免疫抑制剂。这就提出了一个问题,什么是最好的方法对移植后免疫抑制药物戒断失败;应该是突然或逐渐?答案是不清楚。突然停止免疫抑制可能导致移植排斥和随后的RAR,在我们的案例中。另一方面,较高的发病率和死亡率已报告继续移植后免疫抑制治疗失败的患者,开始透析16]。在我们的经验中,先进的形式移植失败的存在明显的间质纤维化和肾小管萎缩与安全突然停止免疫抑制疗法,强调价值的肾脏移植活检前停用免疫抑制药物。重新et al。17)描述了一种战略撤出移植物衰竭患者,免疫抑制剂,抗增殖剂是立即停止降低感染的风险在透析患者开始,和钙调磷酸酶抑制剂撤回在1 - 3周,如果移植失败是缓慢而持久,4 - 8周,如果移植失败遵循一个短的时间或者是免疫介导的。

强调的另一个重要的角色是移植肾活检推定移植失败,退出前的免疫抑制药物。我们的病人可能会开始拒绝贪污长时间他最初移植后临床表现48个月。当时贪污活检有助于识别移植免疫学的侮辱,决定适当的管理,防止后续贪污破裂。拒绝贪污活检并不少见在世界的一些地区和文化,和病人应该接受教育的原因和好处贪污活检,在试图提供最好的临床实践。

虽然捐赠HLA打字并不在我们的病人,PRA类的存在我特异性CREGs A1和A10 B51表明拒绝过程中的抗体介入组件由供体特异性抗体。最有趣的就是可能发起一个抗体介入免疫排斥等致敏患者在移植以来很长一段时间。可能可能是肺炎(感染)可能是引发刺激我们的病人。

4所示。结论

移植肾破裂是一种罕见但严重的肾移植并发症,通常发生移植后数周。最常见的原因是急性抗体介入同种异体移植物排斥反应。停用免疫抑制治疗的患者移植失败可能是一个重要的危险因素RAR和移植肾活检应撤出之前执行免疫抑制药物。免疫抑制治疗停止后,应该进行认真的临床随访检测RAR的症状和体征,甚至长时间后移植。

利益冲突

报告的作者之一都没有利益冲突与手稿中提供的任何信息。的信息,结果,和图像提出了没有以前发表在全部或部分。

作者的贡献

美国博士Askandrani收集数据和临床方面的报告中写道。n博士Aloudah总值病理标本处理,回顾了组织病理学,写手稿的病理结果。h·艾尔小姐。Enazi执行临床实验室调查。KO博士。Alsaad写讨论部分手稿,回顾了组织病理学,把图像出版,执行的证明阅读手稿。答:Altamimi博士进行了手术,收集临床资料,回顾了手稿。

引用

1. p . Szenohradszky g . Smehak大肠Szederkenyi et al .,”移植肾破裂:37例肾切除术病例的临床病理的研究在628年一系列连续肾移植,”移植程序没有,卷。31日。5,2107 - 2111年,1999页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
2. s . Guleria r·k·Khazanchi a . k . Dinda et al .,“自发的移植肾破裂:移植肾切除术是一种选择吗?”移植程序,35卷,不。1,p。339年,2003。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
3. j .瓦列霍Herrador j·m·罗德里格斯Luna a·费尔南德斯费尔南德斯t Mayayo Dehesa, r . Marcen Letosa,和美国Berenguer桑切斯,“贪污骨折在肾移植我们的临床经验,”找Urologicas诺拉,13卷,不。4、252 - 255年,1989页。视图:谷歌学术搜索
4. h . Oesterwitz诉Strobelt, g . et al .,“自发的肾移植的免疫抑制治疗rupture-effect破裂的发生率,”Zeitschrift毛皮Urologie Nephrologie卷,83年,第163 - 157页,1990年。视图:谷歌学术搜索
5. h . Shahrokh h . Rasouli m . a . Zargar k Karimi)和k . Zargar“自发性肾移植破裂,”移植程序,37卷,不。7,3079 - 3080年,2005页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
6. m·d·加西亚Sanchez De La Nieta ai Sanchez-Fructuoso, r .城堡et al .,“更高的移植挽救率在移植肾破裂与急性肾小管necular有关,”移植程序,36卷,不。10日,3016 - 3018年,2004页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
7. n .商业e . Capocasale m·p·玛et al .,“自发的移植肾破裂没有急性排斥反应,”《基于de l 'Ateneo Parmense,卷75,不。2、131 - 136年,2004页。视图:谷歌学术搜索
8. o . Odocha c o·卡兰德,w . Pinn-Wiggins“移植肾自发性破裂,”美国医学协会杂志》上,卷83,不。2、171 - 174年,1991页。视图:谷歌学术搜索
9. 黄懿慧Chan k . m . Wong k·c·李,李和c . s .“自发的移植肾破裂急性肾小管坏死,”美国肾脏疾病杂志》上,34卷,不。2、355 - 358年,1999页。视图:谷歌学术搜索
10. j . r . Salaman r . y . Calne j .佩纳r . a .销售h . j .白色和d . Yoffa“临床肾移植的手术方面,”英国外科杂志》卷,56号6,413 - 417年,1969页。视图:谷歌学术搜索
11. a . s . Nikonenko Zavgorodniĭ、a . a . Kovalev和t . n . Nikonenko“自发的移植肾破裂手术策略”,Klinicheskaya Khirurgiya,没有。1,37-39,2002页。视图:谷歌学术搜索
12. c . Basaran f . y . Donmez: c . Tarhan m . Coskun和m . Haberal”经由电脑断层发现自发的移植肾破裂,“临床放射学,卷64,不。5,523 - 528年,2009页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
13. d·s·芬利和j·p·罗伯茨,“频繁挽救破裂的肾移植:大型单中心经验,“临床移植,17卷,不。2、126 - 129年,2003页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
14. b .他m . m . Rao韩x x, d .关和j·高,“自发的移植肾破裂修补术:一个新的程序,”澳新银行(ANZ)外科杂志》,卷73,不。6,381 - 383年,2003页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
15. a . h .贾基尔k . j . Woodside e . c . Feliberti拉,k . k . Gugliuzza和j·a .木豆”后期移植肾破裂后小血管血管炎患者停用免疫抑制,”移植国际,16卷,不。10日,761 - 764年,2003页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
16. p . j . Smak Gregoor r . Zietse j·l·c·m·范Saase et al .,“免疫抑制患者应该停止肾移植失败,”临床移植,15卷,不。6,397 - 401年,2001页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
17. p .重新、c·蒙蒂塞利和l . Berardinelli”回到透析肾移植失败后,“肾脏透析移植,23卷,不。9日,第2742 - 2738页,2008年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索

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