医源性并发症强制治疗的病人的情绪不稳定,呈现人格障碍和自残

文摘

自杀未遂和故意自残是常见的和富有挑战性的演讲在急诊室。这些患者的比例拒绝干预这礼物临床、法律和伦理困境是否应提供治疗。多种因素影响这个决定。很难预见到许多大小和可能出现的并发症一旦被决定治疗的人不同意。这个案例说明了一个特别复杂的治疗后发生的一系列事件有人违背他们的意愿出现自残和自杀意念。这些后果是与那些不干预出现类似情况时相同的病人。

1。背景

icd -定义了情绪不稳定人格障碍(EUPD)有明显倾向于表现冲动没有考虑后果,加上情感不稳定(1]。自杀未遂,故意自残EUPD是急诊科常见症状(ED) (2,3]。这些患者的比例拒绝干预这礼物临床、法律和伦理困境是否应提供治疗违背他们的意愿(4]。在危机中多种因素影响决策,但在患者拒绝治疗后显著的自我伤害的情况下,有一种倾向对临床医师坚持治疗,即使病人的心理能力来决定(5]。有多个原因坚持治疗,包括伤害病人的恐惧和害怕的法医学的后果不是治疗(6,7]。

很难预见到许多大小和可能出现的并发症一旦被决定治疗患者人格障碍。这些事件通常出现在烦恼的时候,执行这组治疗过程中可能产生的恶性循环进一步压力,产生进一步的事件。强制治疗可以包括物理约束和义务精神药品管理,两者都是与自己相关的并发症。精神药品可能与安定药恶性综合征(8)的特点是发热,肌肉僵硬,精神状态改变。物理约束在仰卧位可引起吸入性肺炎和肺栓塞等血栓,甚至可以导致克制窒息(9]。同时强制治疗与重大风险有关,一个人不能折扣不治疗的风险。那些自虐自杀的风险显著,重复性和相关性自残和self-cutting并最终自杀10]。

它一直强调,那些患有EUPD更频繁地使用服务(11];因此,有必要采用富有同情心的方法照顾这组降低胁迫的风险。频率或严重程度的升级演讲可能增加的风险法医学的后果。因此,强迫治疗在某些情况下避免认为法医学的并发症可能会弄巧成拙。

本例中演示了一个特别复杂的一连串的事件发生后治疗有人出现自残和自杀意念。我们对比这些后果的不干预,当出现类似情况相同的病人。

2。案例展示

M是一个22岁的女人EUPD的历史。她一直知道儿童和青少年心理健康服务(CAMHS)从14岁起EUPD包括冲动的多个特征,缺乏考虑她的行动的后果,不可预知的和反复无常的情绪,情绪的爆发,爆炸控制行为的能力,与他人行为的争吵和冲突,可怜的自尊,不稳定的人际关系,自我毁灭的行为,自杀企图。她的演讲中学心理健康服务由她的兄弟被性虐待沉淀10岁时因她的体重和随后的校园暴力。她通常呈现给埃德引发了广泛的自残和自杀意图幻听涉及她哥哥的声音。她是一个精神科住院病人在2011年到2016年之间和氯氮平与levomepromazine反应良好。她随后出院支持住宿。

她14招生当地急性精神单位在这里讨论的入学前的日历年度。她的演讲被认为是多因子的影响因素,包括2018年5月被性侵犯的受害者和nonconcordance药物。

2018年9月,她被警察带到ED section 136的英国精神健康行为与自残的伤口和披露警察她打算步行去附近的高速公路自杀。她非常激动,戴上手铐床上电车,克制的长时间的四个警察和两个医院安全小组的成员。警察与她在医院待了9个小时,和随后的限制是由六个保安人员。人员支持和各种形式的镇静在最初的时间用于教育,试图减少她的激动和降压克制。

她的药物入院时氯氮平250毫克/天,paliperidone仓库75毫克/月,舍曲林150毫克/天,pirenzepine 50毫克/天,奥美拉唑20毫克/天,阿替洛尔50毫克/天,富马酸亚铁420毫克/天,只有在75毫克/天,etonogestrel植入避孕。

她有很深的伤口在她的左手臂和双腿,12 - 14厘米长,暴露出皮下脂肪。外科评估得出的结论是,受伤需要探索和关闭在全身麻醉下,但那伤口不构成威胁生命或肢体,也不需要紧急手术或住院手术床。

当她被拘留在第136节的尼古拉斯(心理健康行为)和没有现成的选择安全的地方,她承认,以方便评估精神。她一直拒绝治疗,并威胁要自杀在本地完成双车道;此前两次她被从走相同的道路的车道。

心理健康法案》(尼古拉斯)评估发生18小时后入学。米被拘留在尼古拉斯的第三节。她原定手术来修复自残的伤口。她仍然自杀,继续试图删除线和敷料。

这是128天的开始进入一些危及生命的医源性并发症出现的急性医院(表1)。M是克制的至少17次,肌内(IM)药物被用在这些事件中的9个。她插管,转移到重症监护室(ICU)四次来管理她的行为。

各种成员的医疗和联络精神病学(LP)团队参与决定至少每天,她没有能力做出决定对她的医疗护理和治疗。这个观点并没有改变她整个医学录取。

米终于转移到Springbank病房,人格障碍专家单位Fulbourn医院,上午她承认的第128天。Springbank转移的时候,联络精神病学和医学团队认为她的精神状态是相似的痛苦,企图自残(频率和严重程度)和声明意图自杀在她急性住院,包括她的第一次演讲在放电,艾德。她在ICU 2: 1特殊的观察。她的流动性仅限于80码齐默式助行架和两名员工协助她。她需要快速访问厕所因为尿和粪便的紧迫感。她说话困难或躺平。她的腿伤口需要持续的调料,她需要被心脏病专家门诊随访,ENT外科医生,和呼吸内科医生。

3所示。Springbank入学

Springbank病房(12人格障碍)是唯一的专家单位在NHS病人接受拘留尼古拉斯的一个部分。它提供了一个为期一年的治疗途径的女性人格障碍没有受益于急性和社区服务或仍然被认为是高危自杀死亡。尼古拉斯的使用得以避免,并拘留了病人将设置一个放电从他们拘留早在入学日期。

M出院后第三节尼古拉斯在Springbank 18天。她redetained在第三节尼古拉斯在238天,她承认,由于疑似精神病发作时威胁要跳的流量。严重自残的拘留之后,一系列事件。拘留后被取消两天的时候,她的行为没有二级精神病,但她人格障碍的一部分。选择离开病房时,她选择留下,和她的自残停了下来。

有26个重要事件在她372天进入Springbank(表2)。事件的严重程度在病房的平等或更严重比起初表示。她经常拒绝任何干预措施。采用的一般方法是让她停止自我伤害行为,要求她删除任何插入异物(或提供帮助这样做),并问她是否她想要任何治疗。她的伤口通常需要缝合,但她经常会拒绝,拒绝去埃德。控制和责任为她治疗给她。

她从未克制和快速tranquillisation从来没有。她从未对员工身体暴力。并发症引起的不执行治疗(通常是皮肤感染和疤痕)相比,最小的是那些出现在急性医院和普通精神病房(表1)。药物没有执行。她被排入住宿在完成为期一年的治疗项目的支持。

八个结构性措施结果在Springbank用于监视她的进步。米在几乎所有结果显示改进措施(放电与承认;补充数据表3)。

在放电,常规的药物包括奥氮平得宝405毫克/两周,碳酸锂1000毫克夜晚,夜晚哌唑嗪3毫克,levomepromazine 50毫克tds,异丙嗪50毫克tds,普瑞巴林300毫克bd,左旋甲状腺素100 mcg od。临机应变(打印)药物包括levomepromazine 50 - 100毫克每4小时,安定5毫克(40毫克/天)、舒喘灵,Peptac和磷酸可待因量子点30 - 60毫克。

在写作的时候(2020年9月),排放了248天。她没有任何进一步的住院。补充数据表4总结服务使用之前和之后她进入Springbank。她目前住在住宿支持,从事志愿工作,self-harm-free超过一年。

4所示。视角

几位员工参与了这个报告。

4.1。急诊科

米被警察带来了非常激动。ED员工做出快速决定给我镇静设法阻止约束的必要性。他们感到惊讶,这只是部分有效,认为需要更多的镇静而等待尼古拉斯评估,为了维护她的安全。米不知名ED或LP员工的转变。由于她的镇静水平,不幸的是不承认ED-led临床决策单位的员工用于护理患者心理健康需求,而是医疗床。

4.2。急性内科病房

凌晨的承认,急性医疗小组发现很难得到一个专家意见在这样一个复杂的精神情况,他们觉得超出自己专业能力。晚上有困难联系LP(输入从一个高级联络精神病学家没有提供24小时/天),和责任在当地的精神病医院护理人员无法提供建议。随叫随到心理医生时,他们厂外,不能出席覆盖整个地区。大剂量的药物使用进一步规定任何难以管理的行为。护士感到无法应付她的行为在病房和发现它非常紧张和创伤。

4.3。加护病房

ICU工作人员报告说,在处理精神演讲在ICU并不少见,M是他们曾面临最困难的。镇静药物的使用是特别具有挑战性,最大剂量被要求和肌内管理药物动力学做了很多改变。由于M的极端行为,插管常常感到对她的安全是唯一的选择,以及保护人员。而这被认为是不可取的,它被认为是唯一的解决方案由于M的决心结束自己的生命。医源性并发症,结果被视为不可避免的由于的潜在选择自杀。

4.4。联络精神病学

LP看到自己是在综合医院精神科护理的主要提供者。他们的观点是,一旦自残升级到危及生命的水平和所有其他行为和药理措施没有,正式镇静治疗期间(全身麻醉)是一个必要的一步,尽管没有重大风险。之后他们的策略是为了寻求优化精神药物和身体健康期间深镇静,目的是M将后更加平静和转移到精神病院只要她身体健康。他们认为精神卫生护理的护士将是有益的,当她是清醒的;员工提供1:1或2:1支持往往不是精神health-trained。

LP难以获得精神床适合卸货M。带来重大挑战,因为身体健康严重的精神问题病房,和身体疾病的程度证明了太多精神病房。这也使得撤销她拘留在尼古拉斯很难证明,尤其是即将死于她的医疗并发症的风险,她被允许离开医院,是考虑。

4.5。病人

M入学报道,医学是一个非常紧张的时间,导致了严重的焦虑在回到医院进行进一步的任命。她的记忆只有部分的事件。当被问及她在医院的积极方面,她回忆说例子当员工有“向后弯腰”,帮助她解决医疗之外的环境,包括安排她离开病房,做头发被一名ICU护士把冰激凌当一个气管造口术是在的地方。这有一个积极的影响。她喜欢回忆的员工围绕他们对待她的方式作为一个人,继续对她很友好。

M说她“恨”手套和夹板的抑制技术,这是用于试图阻止她伤害自己,他们只助长了她的焦虑。她感到“被困”和“吓坏了,我的手会脱落。”她觉得有人说她是如何的感觉是有用的,似乎没人听。另一个恶梦事件导致后续在ICU使用主动冷却的时候,她是超热状况。她记得意识到是非常冷,但不确定发生了什么,她“害怕”。

当要求替代管理她的行为,她建议包扎伤口的社会和心理健康支持帮助她通过严重的危机。她表达一个愿望,被送进了医院和员工说服她治疗如果事情变得更加复杂和感染。她觉得她自残的管理在Springbank期间,克制从未使用,更有帮助。

5。讨论

这种情况下强调重要的临床问题的复杂性的日常实践:(1)人们是否保留能力在危机中做出决定对他们的关心(2)中期和长期并发症,可以从强制治疗的患者出现伤害自己或自杀的上下文中的人格障碍(3)管理的困难主要精神疾病患者在医疗环境中,反之亦然

这些问题出现在不太严重的人格障碍患者。每个ED都有一群病人频繁,在类似的情况下。的原因之一的并发症,在这种情况下,因为卓越的宽容镇静药物的病人,在干预,最终导致升级入住ICU。有可能是精神病人的长期接触导致这个宽容的发展。

尽管她严重疾病,明显减少并发症发生限制性措施避免时,病人被视为有能力做出决定对她的照顾和被允许这样做。M的改变对她的药物是至关重要的改进,但这需要整合,即使放电。病房的环境提供的机会开发对员工的信任和她的治疗计划,停止nonconcordance的历史模式,恶化,重新接纳医院出院后。

在这种情况下,拘留在尼古拉斯的标准通常会得到满足。因此,争论是否必要和适当的提出建议对拘留当他们第一次服务。这需要多种因素,包括权衡收益与拘留的不利影响,评估病人的能力,和思考的最佳利益13]。这里提供的证据支持论点的好处至少有限制性的方法很重要,即使是在这样的极端情况下。同样,拘留的不利影响可能远比提出问题。

持有严重精神疾病的人使用警察和手铐急性医疗环境从一开始就设置了一个困难的局面。为了避免拘留入院时,应急部门需要联络精神病学的支持团队,ED临床医生总是宁可谨慎防止有人离开和完成自杀。ED和联络精神病学人员应密切合作制定患者经常参加定制管理计划,再制定拒绝帮助的循环和强制保险。这样的计划还应该共享整个地方急性服务协定(救护车、警察、心理健康,和急性医院),为了避免强迫在第一次演讲。不幸的是,没有这样的计划。

6。结论

这种情况下展示了困难的决策能力和拘留在尼古拉斯人格障碍患者,慢性自杀,自残。病人被倾听和说服,而不是克制,在危机中最有益的干预。当说服不工作时,强制是有害的。最重要的专家干预措施需要时间,口头deescalation,和一个良好的治疗关系。一旦开始强制治疗ED,可能出现的并发症使它更加困难为其他医院采取限制最少的方法。这类病人的管理当他们第一次服务是至关重要的。

有迫切需要的常规评估结果的强制性和非强制性的方法管理慢性自杀和自残的人患有人格障碍。我们假设有一个更高的阈值强制干预,以及假设病人容量和尊重他们的自主权,将降低成本,产生更好的结果,由临床医生和患者首选。定制管理计划经常是老资格的跨系统可以帮助使这个共享。

同意

病人同意。

的利益冲突

NFD和CB报告无利益冲突。生理改变是临床医师负责Springbank精神病住院照顾这个病人。直流的联络精神病医生参与她的照顾。共和党全国委员会的联络精神病医生参与她的照顾。共和党全国委员会为登仪器有限公司收到版税和来自剑桥大学出版社、剑桥企业,劳特利奇。

确认

我们感谢员工同意接受采访在这种困难的情况下和M同意分享她的故事和她的复苏。共和党全国委员会的研究是由英国医学研究理事会(格兰特MC_PC_17213)。

补充材料

表3和4 M住院提供进一步的信息。表3反映了她的心理健康进步进入Springbank使用多个验证结果措施承认,6个月承认,在放电,放电后6个月。表4 M的概述的服务使用后进入Springbank病房使用多个措施,包括紧急部门报告和招生精神病病房(14- - - - - -21]。(补充材料)

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