修改的暴露和反应预防治疗自闭症儿童的重复行为：病例报告

摘要

我们报告了一个患有自闭症的学龄儿童的案例研究，该儿童的重复行为是通过认知行为疗法(例如:(暴露反应预防)来治疗强迫症。一名训练有素的行为治疗师在为期两周的强化治疗期间实施了改进的ERP治疗，每天进行两次治疗。该治疗成功地减少了儿童的焦虑和cooccurring问题行为;然而，孩子对重复行为的兴趣会引发刺激(例如:谜题)依然存在。个案研究表明暴露反应预防策略可以适应自闭症临床出现的独特重复行为类型。需要更大规模的临床试验来证实这些发现。

1.介绍

“重复行为”这个术语是一个总括性的术语，用来指一种广泛的、通常互不相关的行为重复，刚性，地形相似，和不适当(博伊德等人[1])。在自闭症中，这些包括刻板的动作，重复操作物体，自残行为，对特定物体的依恋，强迫行为，仪式和惯例，一种“对相同事物的焦虑的强迫性渴望”(Kanner [2)，重复使用语言和局限的兴趣。这些限制性重复行为(RRBs)会对自闭症患者及其家人造成明显的功能障碍，因为它们经常干扰患者的日常生活功能。重复行为会消耗一个人醒着的大部分时间，干扰日常家庭活动，如果这些行为被打断，受影响的人可能会变得焦虑、激动或破坏性。此外，先前的研究表明，孩子从事重复性行为的时间越长，他或她探索环境的时间就越少(Pierce和Courchesne [3和Sasson等[4])。因此，在发育的关键时期，RRBs可能会取代或阻止正常的探索和依赖经验的学习。

考虑到自闭症患者重复行为导致的功能障碍，显然需要有效的干预方式。而特定形式的药物治疗已被发现可以有效减少自闭症重复行为的发生(Lewis等[五和McDougle等人[6，这些药物对儿童的有效性和安全性尚不确定。基于自闭症患者和强迫症患者重复行为的相似性，认知行为治疗可能是一种可行的选择。以往对自闭症患者重复行为与强迫症患者重复行为关系的研究，既有现象学上的相似性，也有差异(Bejerot [7]和博德菲什等。[8])。在某些情况下，强迫症可能是一种叠加在自闭症上的共病。然而，在大多数情况下，强迫症的典型症状(如清洗和检查)并没有发生，相反，自闭症典型的重复性行为(如刻板的动作、坚持相同的行为、不寻常或强烈的兴趣)与功能障碍有关。从纯粹的现象学角度来看，强迫症和自闭症都涉及两种行为表现(例如，强迫症中的强迫性行为;自闭症患者的仪式/常规)和认知表现(例如强迫症患者的强迫症;坚持自闭症的同一性和专注性)。

有了这些相似之处，有相当多的证据支持一种特殊技术的有效性，这种技术被用作更广泛的认知行为干预的一部分——“暴露和反应预防”(ERP)——用于治疗强迫症的重复思维和行为(Abramowitz等人[9];斯托奇和梅洛[10])。ERP是在临床治疗儿童和成人强迫症患者的常规使用。该接触ERP的组成部分通常包括患者不断地暴露于与焦虑症状相关的环境刺激中，并随后表现出强迫行为(Rapoport和Inoff-Germain [11];斯托奇[12])。该反应预防部件涉及强迫行为的活性阻断或回避。ERP本身是基于行为消光范例，重复暴露于焦虑/窘迫产生刺激，并与相关联的刺激的强迫行为重复预防（三月等后焦虑衰减。[13];Piacentini及Langley [14])。Some behavioral therapies also have included a competing response component as part of the treatment package (e.g., Habit Reversal Training), whereby the individual is taught an appropriate behavior to serve as a replacement for the treated repetitive behavior to prevent its reoccurrence (see Woods and Miltenberger [15])。

在两个先前报道的基于ERP干预的案例研究儿童孤独症（莱姆库尔等[16];Reaven和赫本[17)，这种干预被用于治疗共病的OCD症状(例如，污染思想或洗手仪式)。到目前为止，还没有研究针对ERP的修改来治疗更多自闭症典型形式的重复行为。本文的目的是提出一个案例报告，其中ERP被用来治疗重复行为(核心缺陷区域)的学龄儿童孤独症和没有共病OCD。

2.案例展示

2.1。筛查和治疗程序概述

本案例研究描述了自闭症学龄儿童，谁将会被化名乔伊被称为实施ERP。乔伊是一个白人男孩谁与他在位于美国东北部的一个中等城市母亲生活，是14岁，在治疗时间。他被他的神经学家两岁时被诊断为自闭症。为了研究目的，乔伊的诊断是由有执照的临床心理学家利用现有的DSM-IV标准证实，他在会见自闭症标准社会交往问卷（SCQ得分的23; Rutter等[。18]），自闭症筛选工具。ERP的处理发生在学校与发育障碍，他参加行为障碍儿童;乔伊提到的一天，寄宿学校在2000年9月在研究（即三年前）时，乔伊就只参加了这所学校，是六名学生在他的课堂自闭症之一。他没有表现出语言，但有效地使用“通话盒”（一种强化的通信设备）。乔伊的认知功能被发现是在1至2年的水平语言能力和近3年的水平视觉运动技能，通过测量早教马伦秤（马伦[19)，这表明并存的智力残疾。他的行为挑战包括发脾气和自残行为(SIB)。当乔伊的仪式化活动被打断时，这些行为就会表现出来。在他参与这项研究时，药物治疗包括辛拉尔林、西酞普兰(一种常用于治疗强迫症症状的SSRI)、褪黑素和塞纳。尽管给了西酞普兰，乔伊仍然表现出重复的行为。在目前的研究干预开始时，他已经服用这种药物超过一年，并且在整个ERP治疗过程中保持稳定剂量的SSRI药物。

根据Joey重复行为的临床表现，采用筛选程序确定其是否符合条件。他的重复行为是用心理测量验证的告密者评定量表来评估的重复行为量表——（RBS-R;博德菲什等[。20];博德菲什等。[21];林及安曼[22]），随后的心理测量验证构造临床访谈，所述重复行为面试(IRB);Bodfish [23];特纳 - 布朗等人。[24]），以确定用功能障碍相关联，并且因此可以作为ERP治疗的靶特异性的重复的行为。在与任课老师一起，治疗师用RBS-R评估乔伊的重复行为，结果表明强的倾向，安排和秩序材料，仪式化的游戏活动，而苦恼时，这些活动被打断。老师完成了IRB，这表明乔伊最频繁，激烈，干扰行为包括的需要把物体掉在相同的位置，需要完成一项活动，并在闲暇时间与项目受限范围播放。基于所述RBS-R和IRB，特定的重复行为诱导刺激（拼图）的结果被选择用于治疗。选择的困惑，因为乔伊一直成为苦恼的时候，这个活动被迫中断，并允许乔伊完整的拼图花过多的时间。这也就是，可以在诊所很容易再创建一个活动。一旦该研究报告认为，符合条件的，乔伊的主要照顾者被送到了一封信，描述研究程序，并获得知情同意书。

2.2。ERP实施治疗

该研究的治疗阶段持续了两周的时间。疗程均在学校一个治疗室，这是从孩子的教室里单独进行。一个训练有素的行为治疗师进行的所有疗程。每次会议的目的是要持续约15-20分钟发生，每天至少两次会议。该诊所房间里的一个难题，那就是乔伊以前曾在他的教室，一组熟悉的被确定为乔伊适当的竞争反应，这个数字身份证暴露。这些材料在房间两把椅子的表，和一个小视频监视器被悬挂在天花板上。治疗师有这样的再现对象的记录，以指示与交替掌握学术/替代任务期间（号码识别卡）重复行为周期（拼图）的16个随机产生的，可变的时间间隔（30秒，1分钟，和1.5分钟）的听筒。会议期间，治疗师很活跃，并在学术任务试验提供社会强化，但很安静，在那里重复的行为被允许在试验期间无私。

这种改进的交替，使用ERP的离散的试验格式，以提供与乔伊指令上预定的时间表停止仪式/受限的兴趣，并从礼仪/受限的兴趣切换到自适应，nonritual活性。During ERP sessions Joey received 8–10 discrete trials of the following therapy sequence (in order): (a) allow ritual/restricted behavior (on variable interval schedule that averaged 1 min), (b) interrupt access to ritual/block restricted behavior (using no more than a light physical redirection or touch, which was used as needed across all sessions), while leaving the eliciting repetitive behavior item (i.e., puzzles) within his physical reach, (c) administer academic task using graduated guidance and differential reinforcement for task engagement behavior (on a variable interval schedule that averaged 1 min), and (d) interrupt academic task and allow access to the repetitive behavior. At the end of each treatment session the therapist rated the intensity of Joey’s expressed repetitive and problem behaviors using a standardized rating form based on the IRB; in addition, the teacher was asked to complete weekly ratings of the intensity of these behaviors exhibited outside of the clinic. However, the classroom teacher remained blind as to the purpose of the clinic sessions and the type of treatment being provided over the course of the two weeks.

2.3。行为结果数据

图给出的绘制会话逐流数据1基于治疗师在每次治疗结束了每日评分。数据显示，Joey的痛苦度和cooccurring问题行为在ERP会话过程显著减少;然而，他在拼图一般的兴趣没有减少就证明了他的持久欲望从事这项任务允许这样做的时候。在整个22 ERP疗程，发现遇险和问题行为的巨大差异时，第一个3届（会话1-3）进行了比较，最后3节（会话20-22）。遇险平均数的评分从7.3（范围= 7-8）减少到2.0（范围= 2）和问题行为从6.3（范围= 6-7）至0.3（范围= 0-1）。然而，在拼图兴趣保持相对稳定一段时间（（从M = 7.7（范围= 7-8），以M = 7.0（范围= 7））。

这些数据是根据录像编码由两个独立的评分者证实，谁是天真的研究假设。主要的评判员对前两个和后两个疗程进行编码，以提供前后类型的比较。两个评分者之间的可靠性大于80%，并在Observer 5.0中计算。Observer 5.0是一种行为编码软件程序，允许对基于频率和时间的行为进行实时编码和分析(Noldus [25])。

基于这些数据，时间乔伊在治疗阶段从事学术工作的比例从37％提高到66％，时间之前，Joey在会议期间所经过的量就开始从事重复性的行为（在困惑的存在）从0.0秒增加至30.5秒，而他在问题行为的接合率（频率/分钟）为1.01 /分钟降低至0.06 /分钟。

2.4。预防复发和课堂推广

继以临床为基础的治疗，行为治疗师在ERP处理程序培训的任课老师。教师实现在课堂上ERP治疗，每天两次持续两周，在每两个星期年底完成老师的收视率。在一周结束时，老师额定窘迫的强度时，拼图完成被挡在“适度”水平，并在两个星期的“轻度至中度”水平接近。

3.结论

我们已经开发了基于暴露和反应预防（ERP）改性干预协议。本案例研究提供了成功使用这种改进ERP技术来治疗自闭症学龄儿童的重复行为的一个例子。ERP的当前应用从先前研究的不同之处两种基本方法，可能显示出目前的治疗方法的一个更广泛的适用性。首先，先前的研究人员利用ERP来治疗孤独症共患强迫症的症状（莱姆库尔等[16];Reaven和赫本[17)，而我们的ERP被用于治疗自闭症典型的重复行为。其次，与之前的工作相比，本案例报告成功地将ERP应用于一个患有共病智力障碍的自闭症儿童。

未来的研究工作应包括控制自闭症儿童的试验，以检验这种方法的有效性。如果证明在治疗自闭症的重复行为是有效的，那么ERP可以作为治疗与临床显著重复性行为孤独症儿童的替代或强化的形式。

此外，我们知道，自闭症中的RRBs最初出现在发育的关键时期(据某些说法最早出现在12个月)(Ozonoff等[26]），并且这些行为的早期出现已被链接到较差的发展结果（Morgan等人。[27])。某些形式的ERP可以作为一种早期的、强化的行为干预，在这一关键时期减少妨碍重要适应行为和技能发展的干扰行为。此外，对ERP治疗无效可能有助于为使用药物治疗自闭症重复行为提供临床依据，特别是对儿童，在那里药物治疗成功的证据较少。

致谢

笔者想感谢梅雷迪思菲尔普斯，赵薇哈珀，南希Poteet，和六月Groden其与本文中所描述的临床研究提供援助。这项工作由美国国立卫生研究院资助MH-073402的部分得到了支持。

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