亚洲女性甲状腺原发性血管肉瘤1例并文献复习

抽象

原发性甲状腺血管肉瘤是一种罕见的恶性肿瘤，其特点是在中欧高寒地区广泛存在，与长期存在的甲状腺肿大关系密切，临床病程凶险，预后差。我们描述一位83岁的中国女性，她住在台湾沿海地区。她因颈前逐渐增大的肿块而来我们医院。甲状腺超音波显示左叶有一边界清楚的肿块。她接受了左半ithyroidectomy。甲状腺血管肉瘤的诊断，并进一步确认在不同的机构。据我们所知，这是台湾首例原发性甲状腺血管肉瘤病例，也是英文文献中第六位亚洲原发性甲状腺血管肉瘤患者。PubMed数据库中的文献检索确定了组织学证实的原发性甲状腺血管肉瘤的58例。对原发性甲状腺血管肉瘤的流行病学表现、临床特点、免疫组化特征及预后进行了初步分析。与形态相似的间变性甲状腺癌相比，这种罕见肿瘤的预后非常好。 The use of a comprehensive panel of immunohistochemical stains, including at least two endothelial markers (especially CD31 and ERG) and PAX-8, in combination with thorough light microscopic examination may assist in the discrimination between these two tumors.

1.简介

原发性肉瘤很少见于甲状腺，报告的频率在0.01%到1.5%之间[1]. 在所有的组织学类型中，血管肉瘤是最常见的间充质恶性肿瘤，其次是恶性血管内皮瘤[1]。原发性甲状腺血管肉瘤(TAS)最初见于居住在中欧高山地区国家的患者，在这些国家中，TAS占所有不同系列甲状腺恶性肿瘤的2-10% [2,3.]. 在非高寒地区只有零星病例[2]. 它在这些地方性甲状腺肿地区的偏好和经常与多结节性甲状腺肿共存表明，饮食碘缺乏可能是一个潜在的原因[2]。文献中也提出了与氯乙烯和辐射的可能联系[4- - - - - -6]。TAS对老年患者影响最大，尤其是在生命的第七个十年，女性居多(男女比例为4.5:1)[2]。TAS具有局部淋巴结，肺，皮肤，骨骼和软组织[倾向早期转移6]。总体预后不佳，大多数患者在6个月内死于疾病[2]。在此我们提出TAS的情况下诊断的83岁的女人谁住在台湾的沿海地区，并在手术后66个月活着。据我们所知，这是来自台湾和第六亚洲在英文文献[与TAS折磨报道了第一例5,7- - - - - -10]。

2.病例报告

一名83岁女性，无重大全身疾病病史，前颈部肿块逐渐增大，并有数月吞咽困难。体格检查发现左前颈部有一个可移动的肿块。甲状腺超音波显示双侧叶有多个大小不一的结节;最大的一个是左叶的低回声和等回声的混合病灶，边界外切，周围有晕，最大尺寸约3.7 cm。T3、T4水平正常，TSH水平升高伴低钙血症。未行细针穿刺。胸片示右肺下野两个小的球形钙化灶(最大可达0.6 cm)，有利于肉芽肿。在多结节性甲状腺肿的印象下，她接受了左半甲状腺切除术。大体检查，肿瘤被测量 界限清楚，部分被厚的纤维假包膜包围。囊性改变，囊性内容物呈褐色易碎性，囊性空腔周围呈棕灰色软至有弹性。镜下，肿瘤位于血块和细胞碎片旁，浸润到非肿瘤性甲状腺组织(图)1(一)）和纤维假包膜。它包括枝状和吻合通道和片状的细胞生长。那些肿瘤细胞大，窝藏丰富的嗜酸性细胞质和圆形，不规则的和多形性与细胞核染色质结块和突出的核仁嗜碱性（图1 (b)). 一些细胞显示胞浆内管腔含有可识别的红细胞（图1 (b))。发现频繁的核分裂。剩余的甲状腺组织数量有限，由大小不一的滤泡组成，滤泡内充满胶体，并表现出肿瘤细胞的变化。免疫组化，肿瘤细胞强、扩散表达CD31(图)1 (c))和ERG(图1 (e))，但仅有微弱和灶性的CD34染色（图1 (d)）和因子VIII相关抗原（图1 (f))。所有上皮标志物，包括CK(图)1 (g))、EMA、CAM5.2和甲状腺球蛋白(图1（小时））均为阴性。光镜和免疫组化研究结果证实血管肉瘤的诊断。诊断在不同的机构进一步证实。病人失去了出院后随访。我们与她联系出版的知情同意，并发现这名病人还活着，但拒绝进一步评估。

3.讨论

甲状腺原发性血管肉瘤(TAS)最初由瑞士作者在19世纪末20世纪初描述为一种内皮来源的独立肿瘤类型[11]。最早见于英文文献，1931年被美国作者称为“血管内皮瘤”[12]。使用免疫组织化学技术和电子显微镜的帮助Chan和同事证实这种肿瘤的内皮细胞起源和呈现所述第一记录的情况下谁不是白种人[7]。Eusebi等人将这种肿瘤解释为“角蛋白阳性上皮样血管肉瘤”，因为它们除了内皮细胞分化的实体特征外，还对角蛋白表现出强烈的免疫反应性[13]。但一些作者认为，这些上皮细胞和内皮细胞分化的同时表达的血管瘤样甲状腺肿瘤是高级别癌，表现为可变间充质(内皮)上皮化生[14]. Papotti等人。说明在甲状腺间变性癌中检测到的甲状腺球蛋白信使RNA在血管肉瘤中没有发现[15,16]。此外，Kuhn等人在最近的一项研究中根据基因改变的巨大差异将甲状腺血管肉瘤和间变性癌定义为两个不同的实体;血管肉瘤中未发现TP53体细胞突变和TERT启动子突变，这两种突变常在间变癌中被发现[17]。

PubMed数据库于2019年4月以“血管肉瘤”和“甲状腺”为关键词进行文献检索，发现有58例组织病理证实的TAS [3.- - - - - -11,13,14,16,18- - - - - -38个]，和我们的情况下的加入使59例数据库。这是写在英语以外的语言，缺乏可用的全文及个别病人的细节这些文章被淘汰。

从流行病学角度看，只有4例来自阿尔卑斯山地区(2例来自斯洛文尼亚，2例来自法国)[19,38个]. 5起案件中没有具体说明住所[14,24]。绝大多数(50例，84.7%)病例来自非高山地区。大多数患者来自意大利和捷克/斯洛伐克共和国的平原或沿海地区，分别为20例和8例。其他来自美国(5宗)、土耳其(3宗)、大韩民国(2宗)、葡萄牙(2宗)、中国(香港特区)、荷兰、比利时、巴西、新加坡、马来西亚、伊朗、加拿大、罗马尼亚及台湾。数据库中来自高山地区的记录病例数量较低，可能是因为该地区缺乏罕见病例(发病率相对较高)[3.]。此外，许多文章是用德语、法语和意大利语写的，没有收录在这个数据库中。除1例黑人患者(利比里亚)和6例亚洲患者外，所有TASs患者均为白人。一名患者的性别未被提及[14]. 35例（60.3%）为女性，以女性为主，男女比例为1:1.52。诊断年龄21～89岁（平均65.2岁），发病高峰在70岁，60岁以上的患者44例（75.9%）。有三例病人未明确年龄[14,16,34个]。这些数据与先前的个案系列相似[30个]。

二十七名（45.8％）患者并发和病理证实为甲状腺肿大或甲状腺肿大的号称史上。其他共存病理发现是嗜酸细胞腺瘤，1例[13];微创滤泡癌，1例患者[8];乳头状癌，2例[24,32个];桥本甲状腺炎2例[10,28]. 两个病人有一个以上的肿块[11]。TAS的病因仍不清楚。最广泛接受的假设是，重复intranodular出血和脑梗塞复发性新血管形成导致血管内皮细胞的随后的恶性转化的长期结节性甲状腺肿[16,20.,27- - - - - -29,38个]。暴露于众所周知的皮肤、软组织和肝脏血管肉瘤诱发因素(如辐射和氯乙烯)的患者已偶有报道[4- - - - - -6]。在欧洲的患者在这个数据库和频繁发生的一半缺乏上述风险因素（38出55例），尤其是在意大利，暗示其他环境因素的TAS的发病机制中的作用。

肿瘤大小不一，最大尺寸为2.5 ~ 14.7 cm。大多数肿瘤≧5 cm(表)1)。关于甲状腺外扩张、局部复发和远处转移的详细资料列于表中1。用于内皮细胞和上皮标志物免疫组化染色在所有情况下给予除了一个[26]（表2)。这是很难TASS并与血管瘤的外观未分化癌区分由于细胞角蛋白的前频繁表达。而且，无论肿瘤免疫反应性不为甲状腺球蛋白和TTF-1 IHC污渍[39个]（表2). 因此，鉴别具有血管瘤样特征的高级别肿瘤的内皮分化是非常重要的。抗CD31抗体高度局限于内皮肿瘤，在90%以上的血管肉瘤中表达[40个]。ERG，另一种目前可用的内皮标志物，据报道在96%的血管肉瘤和非常罕见的上皮肿瘤中表达[40个]。值得注意的是，ERG的核表达也在骨髓外增生肿瘤、各种软骨性肿瘤、约50%的前列腺腺癌和约5% - 10%的上皮样肉瘤中被观察到[40个]。血管肿瘤的核表达和良好的特异性使ERG成为诊断血管肿瘤的有效辅助手段。在不同的研究中，FLI-1对血管肿瘤的特异性是不同的[40个]。虽然研究中PAX-8在间变性甲状腺癌中的表达存在差异，但在一些研究中，在79%的间变性甲状腺癌中发现了PAX-8 [39个,41个]可能是鉴别甲状腺间变性癌和其他高级肿瘤的有用工具。光镜检查结合免疫组化染色，包括至少两个内皮标志物（尤其是CD31和ERG）和PAX-8，有助于甲状腺血管瘤样上皮性肿瘤的诊断。

TASs的治疗策略多种多样。完全手术切除，边缘清楚是主要的治疗方式，新辅助或辅助放疗和/或化疗可能有助于全身和局部疾病的控制[16]。

在患者记录随访（49例总），28例患者死于疾病，因为术后并发症，局部复发或远处转移的（表3.)，死亡时间由确诊后7天至36个月不等。大多数患者(25例，89.3%)在9个月内死亡。16例患者(32.7%)无病生存;随访时间为确诊后15 ~ 82个月(见表)4)。9名患者(18.4%)在超过36个月内没有任何疾病。在该数据库中，未发现疾病证据的患者的年龄、肿瘤大小、甲状腺外扩张和淋巴结转移情况各不相同(见表)4)。但均未发现或提及远处转移。我们有理由推测，远处转移可能是长期无病生存的最相关的预后因素。3例患者在出现淋巴结转移或术后局部复发并接受进一步手术或辅助放化疗后，在辅助治疗后至少16至51个月仍无疾病证据4; [4,28,33个])。局部淋巴结转移，在软组织血管肉瘤中并不少见[42个]，在我们的数据库中8例（14.3％）被发现。有些作者声称与孤立淋巴结转移的软组织肉瘤的患者，并与多模式治疗强化治疗有所表现出更好的结果，接近那些患者的局部高风险疾病[42个]。因此，前哨淋巴结活检也应视为谁拥有塔斯社但没有影像学鉴定转移性疾病的患者手术治疗的一部分。这可能是一个治疗淋巴结清扫术与多学科综合治疗相结合，可提高经病理证实淋巴结转移塔斯社的患者无病生存期。

4。结论

尽管TAS在非高寒地区极为罕见，但仍应列入甲状腺高级别上皮样肿瘤的鉴别诊断。在我们的数据库中，近五分之一的病人在3年多的时间里都是活着的和没有疾病的。TAS与更常见的类似的间变性甲状腺癌之间潜在的预后差异突出了精确诊断的重要性。一组完整的免疫组化染色，包括至少两个内皮标志物（尤其是CD31和ERG）和PAX-8，可以帮助诊断工作，在不明确的病例中，应考虑应用超微结构和分子研究。删除德语、法语和意大利语的文章可以排除阿尔卑斯山脉地区的许多病例，使我们的数据库接近非阿尔卑斯山脉塔斯山脉的集合。由于方法、抗体和观察者的不一致，IHC染色的统计数据明显有缺陷。在一些报告中，由于随访时间相对有限，生存率可能被高估。毕竟，本文包含了少量文献，这些文献记录了TASs患者多变的临床信息、不同的治疗方法和方案以及不一致的随访数据。仅对治疗和预后提供观察和推测。进一步的研究对于阐明这种罕见肿瘤的病因、治疗策略和总体预后至关重要。

利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

致谢

我们要感谢教授轩黄英解剖病理学，高雄长庚医院和医学，高雄，台湾长庚大学的系，和病理学系教授杭Yang和实验室医学，台北荣民总医院，台北，台湾，他们的专家协助和意见。

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