文摘

静脉血栓栓塞(VTE)事件,特别是肺栓塞,占很大一部分产妇发病率和死亡率。由于促凝血的发生的生理变化,怀孕和产后是已知的血栓栓塞事件的风险因素。音乐产后期间的风险是最大的,仍然可以提高到6周比一般人群。关于使用溶栓治疗指南大量肺栓塞发生在妊娠和产后不成立。妊娠的人群,溶栓药物是众所周知的降低死亡率的设置大规模的肺栓塞。然而,在缺乏管理指南,溶栓在怀孕仍然遵循案例报告和案例系列。我们提出的大量肺栓塞(PE)引起血流动力学不稳定在产后期间对待组织纤溶酶原激活物(tPA)。此案被延迟产后出血成功地管理复杂的子宫收缩剂methylergometrine。病人开始口服抗凝和持续了六个月没有复发性静脉血栓栓塞。我们的例子中演示了一个罕见的鞍栓塞后阴道分娩产后第一周是成功管理使用系统性血栓溶解和最小干预管理医源性延迟产后出血。 To the authors’ knowledge, no other similar case report exists. This case highlights the need to develop guidelines for the use of thrombolysis in mothers who present with massive pulmonary embolus and a noninvasive means to manage adverse bleeding events in the puerperium.

1。介绍

根据疾病控制中心的怀孕死亡率监测系统,肺栓塞占大约9.4% ( )孕产妇死亡的2011年至2015年在美国(1]。静脉血栓栓塞(VTE)的速度大约是每1000人1.72交货每100000人有1.1人死亡(2]。肺栓塞是一种罕见的发生在妊娠和产褥期,它可以产生毁灭性的后果时,不能识别早期和积极治疗。

怀孕和产后例证Virchow三合会的静脉血栓形成的启动因素,即凝固性过高,增加了静脉瘀血,血管损伤。盛况等人公布的数据发现血栓栓塞事件的发生在怀孕期间和产后的大型研究[3]。研究人员发现的相对风险增加血栓栓塞事件第一次产后六周,最高的风险发生在产后第二周(3]。第三阶段相比,肺栓塞的风险更大的产后期间(3]。

怀孕和产后阶段被认为是一个相对禁忌使用溶栓,由于缺少控制研究和危及生命的出血的恐惧4]。相对禁忌症的使用溶栓包括最近的手术和活跃的出血,常见的场景在产后状态(4]。发表的研究仅限于案例研究和发表的案例研究的系统评价突出的有利影响怀孕的肺栓塞溶栓治疗。更少的案例研究存在评估使用溶栓治疗产后时期。系统评价的案例研究表明,设置大量肺栓塞在产后时期,母亲的存活率是86.4%;然而,出血的风险大约是58.3%5]。

我们提出一个30岁的女性被诊断出患有一种鞍肺栓塞和急性血流动力学代谢失调正常自然阴道分娩后6天。她是成功治疗与全身溶栓与右心室功能的恢复。此案被延迟的产后出血复杂管理只有子宫收缩剂。病人成功转换到Rivaroxaban没有静脉血栓栓塞复发和治疗6个月的时间。

2。病例报告

30年孕妇2002帕拉女呈现给外部设备的急诊室的主诉晕厥的情节在产后一天正常自然阴道分娩后6号,右中间外侧的外阴切开术。她过去病史是孕前的2型糖尿病的重要,据报道,与二甲双胍控制,体重指数为40公斤/米²。她报告说,她一直活跃在家里没有最近的历史长期旅行或在产后期间卧床休息。病人的产科以前简单的历史。然而,胎盘延期交货和右中间外侧的外阴切开术在她最近的阴道分娩被报道。她没有个人或家族病史的血栓栓塞事件。之前她晕厥的一集一晚上第二天早上她的演讲之后,第二个在洗她的脸。第二集后,她在最近的急诊室接受治疗并报告有两个额外的晕厥的事件,其中一个发生在急诊室。到来后不久,病人成为缺氧、低血压患者血压测量88/50和血氧饱和度88%。她呼吸急促,统计计算机断层扫描血管造影的胸部显示鞍肺动脉栓子见数据1和2。决定开始注入协议100毫克组织纤溶酶原激活物(tPA)在两个小时之前转移到更高层次的护理我们医院的重症监护室。

病人报告说,接受tPA注入之前,她的恶露是最小但tPA注入以来增加了。外围设备,病人的血红蛋白为12.7 g / dL表示。在我们到达医院,病人的初始血红蛋白和血细胞比容10.7 g / dL和33.5%,分别。病人抱怨气短;然而,她依然血液流动稳定和维护的血氧饱和度100%,而接受2 L的氧气通过鼻插管。她呼吸急促改进后不久进入重症监护室。在我们医院完成了tPA输液。一个激活局部血栓形成质时间(aPTT)在基线42秒,病人开始静脉注射未分离肝素18个单位/千克/小时的速度没有丸。依诺肝素的选择是由于其半衰期短,能力与鱼精蛋白被逆转事件危及生命的无法控制的出血需要手术治疗。aPTT趋势是基于医院的协议,以确保治疗范围。 Inspection of the mediolateral episiotomy did not reveal any oozing, and the source of bleeding was suspected to be from the uterus. Upon discovering that the lochia had been increasing, the patient was started on 60 mg of megestrol acetate twice daily on day one with minimal improvement. The decision to start megestrol acetate was made due to the presumed subinvolution of the placenta site and limited evidence of the efficacy of megestrol acetate in treatment of subinvolution in animal models [6]。然而,考虑到大量失血和延迟的诊断产后出血,这种策略很快就放弃了。

医院的第二天,病人继续抱怨逐步增加阴道出血和血栓。她开始40毫克的催产素静脉注射促进子宫收缩。晚上晚些时候,她报道一些最低限度的改善阴道出血。在过去的24小时12 peripads浸了血凝块。结束的第二天,病人的血红蛋白和血细胞比容9.1 g / dL和28.1%,分别。催产素是持续了24个小时,第二天出血是重新评估。超声心动图表现和证明只有轻度降低右心室收缩功能无其他异常。

在医院3天,病人继续有过度的恶露和抱怨子宫痉挛。在第三天,她的血红蛋白和血细胞比容7.4 g / dL和22.8%,分别。随后,病人被methylergometrine的肌内剂量的0.2毫克,这被认为是安全的设置大于24小时因为tPA输液。进行阴道超声波和揭示了一个复杂的反射波的焦点没有多普勒流符合血栓与子宫下段见图3。

在医院4天,一夜之间她在恶露巨大的改善报告。然而,通过这一点,她的血红蛋白下降为6.4 g / dL和比容为19.5%。随后,两个单位的红细胞输血。重复血红蛋白收集八小时后,8.4 g / dL。在这一点上,病人的恶露回到最小。

当病人被滴定与依诺肝素抗凝的治疗水平,讨论病人的缺乏母乳喂养的欲望,和她会遇到困难与华法林治疗所需的监测,依诺肝素是停止,Rivaroxaban就开始了。两次疗程15毫克每天21天然后20毫克每天一次的治疗持续时间6个月。她建议注意黑乎乎的不良事件包括凳子,沉重的月经出血,牙龈出血,背部疼痛、肠道或膀胱功能障碍。她建议擦伤和削减出血会更明显。

病人在医院第五天,出院后门诊间歇性地监控正在进行的治疗。病人有血栓形成倾向面板她最后一次剂量的Rivaroxaban后4 - 6周。血栓形成倾向面板测试是正常的。

3所示。讨论

怀孕和产后是已知的血栓栓塞事件的风险因素。人口因素赋予一个额外风险包括剖腹产、肥胖、吸烟、血栓形成倾向,红斑狼疮、心脏病、糖尿病、镰状细胞病、产后感染、产后出血和输血7]。然而,大约有25%的静脉血栓栓塞事件在怀孕以前的静脉血栓栓塞复发和个人历史,赋予最高的风险(7]。静脉血栓栓塞的研究人员发现,在35岁以上的女性高出38%,在黑人女性高出64%2]。静脉血栓栓塞事件的发生在妊娠和产后期间,大约有80%是深静脉血栓形成而另20%是肺栓塞(2]。我们的病人否认有任何个人或先前的静脉血栓栓塞的家族史,这是她第一次的肺栓塞。她的风险因素包括肥胖和孕前的糖尿病除了为期6天的产后。虽然她报告延期交货的胎盘,她不需要任何输血或经验产后出血或感染。

静脉血栓栓塞的诊断妊娠和产后期间由于非特异性的症状和体征是很困难的。具体来说,表现症状的肺栓塞产后晕厥、心动过速、胸痛和低血压。血氧饱和度下降是罕见的表现,常与大型鞍栓塞。建议,任何一个女人在怀孕或产后症状提示肺栓塞应得到适当的成像如果血液流动稳定(8- - - - - -10]。首先,胸部x光片应该获得的。如果x光的结果是正常的,那么一个通气灌注(V / Q)扫描应该获得下一个(8- - - - - -10]。如果胸部x光发现异常,后续成像应该是ct肺动脉造影(8- - - - - -10]。图4演示了基本算法诊断肺栓塞在怀孕和产后病人血液流动稳定和不稳定。在不稳定的血流动力学状态的情况下,病人应该在治疗开始抗凝治疗前诊断模式(8- - - - - -10]。床边超声心动图也可以帮助快速诊断通过展示变化与右侧心脏应变(右心房扩张/右心室)如果不立即ct肺动脉造影(8,9]。在目前的情况下,病人血液流动不稳定,很快做出决定,获得计算机断层扫描血管造影的胸部,演示了一个大型鞍栓塞见数据1和2。

治疗肺栓塞(PE)产仔的人口是基于风险分层。结果是血流动力学不稳定的最重要的决定因素。大规模的体育在美国心脏协会的科学声明中被定义为急性肺栓塞持续低血压不是因为体育以外的一个原因,无脉,或持久而深刻的心动过缓(11]。高危患者或大规模体育已经展示了深刻的受益于溶栓疗法没有禁忌症。随机对照试验的荟萃分析,溶栓与肝素治疗肺栓塞发现,使用时的设置主要肺栓塞导致血流动力学不稳定,有一个下降的死亡率比单独使用肝素(12]。研究人员得出结论,有好处的使用溶栓治疗急性血液流动不稳定患者的设置大量肺栓塞出血风险(约12%12]。目前,溶栓疗法对个人的管理呈现大量肺栓塞被认为是标准治疗和拯救生命的干预措施。

而肺栓塞的溶栓治疗妊娠人口已经证明降低死亡率,怀孕是一个相对禁忌症(4]。尽管近期手术,出血也被认为是相对禁忌症,产后的没有提到是在准则制定的美国胸科医师学会使用抗凝治疗静脉血栓栓塞疾病(4]。这可能是由于缺少控制研究和危及生命的出血的恐惧在怀孕和产后时期尤其如此。发表的研究仅限于多个案例研究突出的有利影响怀孕的肺栓塞溶栓治疗。更少的案例研究存在评估使用溶栓治疗产后时期。

系统回顾分析的案例报告的结果大量肺栓塞的溶栓用于治疗妊娠和产后早期(限于交货后48小时),发现有良好的孕产妇的结果(13]。然而,同样的研究还发现,有一个实质性的产后出血的风险,主要是开门(13]。案例报告的另一个系统回顾分析了大规模的结果和submassive肺栓塞,发生在妊娠和产后六周用溶栓治疗(5]。研究人员发现,在产后时期,当使用溶栓,孕产妇存活率是86.4%,但发生在分娩后出血率为58.3%时治疗(5]。当血栓溶解剂利用分层,相同的作者发现tPA出血风险后的5%,出血风险管理链激酶产后管理时(50%5]。尿激酶也被使用,但不经常8,13]。产后出血是最常见的腹腔出血的妇女接受了剖腹产和阴道出血在那些接受了阴道分娩5]。这与产仔的人口与接收大量肺栓塞溶栓,生存率估计有50%至70%,出血的风险大约是12%4,12]。生存率的差异最可能反映了年轻的人口和更好的心血管储备的孕妇和产后人口。另一方面,在产后病人出血风险更高。这部分是由于最近的剖腹产手术的患者后,展示了更高的利率管理系统性溶栓后腹腔出血[5]。阴道出血明显足以被认为是一个巨大的阴道分娩产后出血后设置的系统性的大量肺栓塞溶栓治疗可以解释为纤维蛋白的沉积胎盘网站的必要性以及提供血管内血栓帮助产后子宫退化(5]。

只有案例报告和案例系列分析使用溶栓疗法治疗危及生命的栓塞在怀孕期间和产后阶段存在。文献回顾后通过搜索PubMed使用单词“产后”,“肺栓塞,”和“溶栓”,只有19例可以发现,来自系统评价,在产后报道肺栓塞治疗只有溶栓药物除了治疗肝素(5,8,13,14]。这些病例后直接交付或之前在第一个为期两天的产后出院。有趣的是,很少有肺栓塞的案例报告期间利用溶栓治疗产后妇女的风险最高,正如前面所讨论的那样,已发表(5,8,13,14]。只有6个病例大量肺栓塞只有全身溶栓治疗后阴道分娩(5,8,13,14]。其中,仅2例出现大于或等于1周后产后阴道分娩(5]。作者的知识,这是唯一的巨大鞍内发生肺栓塞病人出院后的音乐产后家庭日常简单的阴道分娩后,成功只与系统性的溶栓治疗。此外,这种情况下代表了系统性的成功使用溶栓治疗和管理的后续推迟了产后出血的子宫收缩剂的大规模孕产妇肺栓塞。

4所示。结论

这种情况下凸显了孕产妇的好处使用系统性血栓溶解在急性血流动力学代谢失调的二级产后大量肺栓塞。静脉血栓栓塞的贡献给孕产妇死亡率的发生率,更多的研究需要探索潜在的有利影响,溶栓可能降低孕产妇死亡率和发病率在怀孕期间和产后。临床医生应该意识到潜在的溶栓在危及生命的情况下使用的静脉血栓栓塞;然而,还需要更多的研究来验证它的实用性在怀孕期间和产后。

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的利益冲突

博斯韦尔Mostajeran博士,博士,海达尔博士没有利益冲突的披露。

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