无损伤性乳糜腹水的两例特征为低甘油三酯血症和部分管理与口服无脂肪元素饮食

抽象

大多数乳糜腹水发生在手术后，但它也发生在非手术病例，虽然很少。这类病例往往难以治疗。在本研究中，我们治疗了2例非致痛性乳糜腹水，并采用利尿剂治疗和口服无脂肪元素饮食(Elental®，EA Pharma Co.， Ltd.， Tokyo, Japan)进行对照。Elental可以提供与脂质限制饮食兼容的口服营养，这可能对控制乳糜腹水有用。我们报告这些病例，包括基于文献回顾的考虑。

1.简介

乳糜腹水的特征在于甘油三酯的积累（TG）富含腹膜具有乳状外观流体由于肠道和肠系膜泄漏[1]。手术后乳糜腹水的大多数病例发生[1- - - - - -3.]，非手术病例比例较低。非手术乳糜腹水的最常见的原因包括恶性肿瘤（25％），肝硬化（16％），和结核病（15％）[4,5]。乳糜腹水可通过破损淋巴管结扎手术后治疗。通常建议放置中央静脉导管在空腹病人为递送全肠外营养（TPN）和绕过肠道[手段2,4,6]。然而，据报道，肠外营养和口服无脂肪元素饮食已被用于乳糜腹水的初始治疗[7,8]。由于有地方TPN不能使用某种原因的情况下，要素膳也可以是这样的情况下的一个选项。在这里，我们提出无创乳糜腹水，这是由利尿剂治疗的要素饮食控制相结合的两种情况。在这两种情况下，患者签署知情同意书。

2.案例展示

2.1。案例1

83岁男性，有高血压、胃溃疡病史，主诉胃脘痛，有黄疸症状，入院观察。他被诊断为肝门胆管癌。考虑到患者的年龄和病变的进展，根治性切除被认为太困难。最终，他在接受内镜胆道支架置入后出院(图)1)。

在一家门诊部，病人开始用吉西他滨进行化疗，腹水逐渐积聚。因此，患者口服利尿剂速尿20 mg/天，螺内酯25 mg/天。化疗后腹水持续增加，日常生活活动下降，需住院进一步检查。

The patient’s height was 172 cm and his weight was 60 kg. His blood pressure 128/64 mmHg, and his pulse 96/min. The patient displayed abdominal distension, and intestinal peristaltic sound was heard. Blood test findings are shown in Table1。

腹部计算机断层扫描（CT）图像表现出一大积累腹水，以及测试穿刺显露其乳状外观，并且是指示乳糜腹水（图2)。

将腹水液培养阴性，和细胞学显示巴氏分类的V类。在腹水中的生化检查，TP（总蛋白）为低，但甘油三酯含量较高（表1)。因为它是稍微大于由沃利斯[提供的定义降低9，我们判断为乳糜腹水，甘油三酯浓度相对较低。起初，我们将患者饮食中的NaCl和脂质含量分别降低到每天5克和60克，并继续使用速尿和螺内酯进行治疗，但我们观察到苦行液的含量几乎没有下降。因此，我们停止使用中链TGs (MCT)，并重新制定患者的饮食，使其限制脂肪(1400千卡，脂质40克/天)，并增加每天单一份量的精华钠(300千卡/80克)。

Elental灌胃，也没有发生副作用，如呕吐或腹泻。

Seven days after the change in diet, the patient’s body weight decreased from 58 to 54 kg and his abdominal circumference decreased from 88 to 84 cm (Figure3.)。

化疗随后在门诊恢复了与替加氟/吉莫斯特/氧嗪（TS-1）。腹水没有完全解决，但是当通过要素饮食的口服约1个月管理是通过与基线相比的地位削弱。

2.2。案例2

一位82岁的男性，有脑梗塞后遗症和阿尔茨海默氏型痴呆的病史，在诊断为肠系膜脂膜炎后，用抗生素治疗了2周。出院一个月后，患者体重增加，出现疲劳感，就诊。他被诊断为腹水、胸腔积液和心包积液，然后他又被送往医院。

The patient’s height was 163 cm and his weight was 59.5 kg. There was no noise in the heart sound. Abdominal distension and lower leg edema were observed. Blood test findings were somewhat low (Table2)。

腹部CT图像显示大量的腹水（图图4（a）），以及测试穿刺显露其乳状外观。腹水的细菌培养呈阴性，和细胞学显示它是巴氏分级I级。

Initially, we placed the patient on a fat-restricted diet (1400 kcal and lipid 40 g per day), furosemide 10 mg/day, and a single dose of elemental diet, Elental, but improvements in weight and waist circumference were poor. Oral administration of Elental did not cause any side effects.

在那之后，我们停止了脂肪限制饮食，增加Elental量为每天3次。此外，外周肠胃外营养物通过输注给药。The patient’s body weight then decreased from 62 to 53 kg in 25 days, and his abdominal girth improved from 90 to 70 cm (Figure5)。

After that, we restarted the patient on a fat-restricted diet at 900 kcal divided into morning and evening, and lipid at 20 g/day, and the patient also consumed 2 bottles of Elental daily at noon.

最终，口服营养和利尿施用少量口服导致了更好的控制体重和腹围的。腹部CT检查显示腹水显着改善（图图4（b）)。他已出院，继续在门诊接受治疗。

3.讨论

乳糜腹水具有乳状外观并且含有丰富量的TG，其从肠道和肠系膜[浸出1]。从食物中摄取的TGs被小肠吸收，通过淋巴管流入门静脉。但是，如果腹腔内淋巴管破裂，TGs和淋巴从破裂部位漏入腹腔，则出现乳糜性腹水[1,2,10,11]。如果不治疗，患者的一般情况可能会由于营养不良和免疫力下降而恶化。因此，适当的治疗是必要的。

腹水的原因是多种多样的，但遇到乳糜腹水的频率小。据Press等人的报告，乳糜腹水是在一个案件20,000住院病例的频率中发现，和腹腔手术后11589箱子一种情况下的[3.]。这是一个非常罕见的情况。手术后乳糜腹水的大多数病例发生[1]，非手术病例比例较低。据了解，恶性肿瘤(25%)、肝硬化(16%)和肺结核(15%)是非手术性乳糜腹水最常见的病因[4,5]。壳体1具有胆管癌，它被假定乳糜腹水导致从门脉周围病变或腹膜脾脏病灶浸润淋巴管[11]。

在案例2中，肠系膜脂膜炎蔓延到淋巴管被推定为引起乳糜性腹水。在这两种情况下，很难找到发生故障的部位使用CT扫描的淋巴管。

乳糜腹水可通过破损淋巴管结扎手术后治疗。然而，绕过肠道，它可以防止甘油三酯泄漏到从破损淋巴管腹腔。首先，建议乳糜腹水的主管理应包括中央静脉导管的放置在患者空腹提供TPN，同时绕过肠道[2,4,6]。

次要的考虑可能包括已经提到作为补充治疗的MCT和奥曲肽。由于MCT的不通过淋巴系统，而是被直接吸收到根据若干报告门静脉，MCT的不增加淋巴流[2,12,13]。然而，该反应速率小于50％。奥曲肽，生长抑素类似物，抑制胃肠激素分泌和外分泌的分泌物如胃液，胰液，胆汁和。奥曲肽治疗导致从消化道，胃肠运动，和淋巴的分泌，从而促进淋巴系统的修复[控制营养吸收5,12]。然而，奥曲肽治疗乳糜腹水在日本目前的医疗保险计划中并不包括。

两名患者在本报告中老年人。第一个病人得了癌症预后较差，而第二个病人患有痴呆症，使得是他拔出中心静脉导管的风险很高。在这两种情况下，有足够的理由继续口服。为了保持生活质量，我们通过中心静脉导管诉诸TPN治疗前用口服饮食（脂肪限制饮食和元素饮食）的患者。

曾有报道说，肠外营养和口服无脂要素饮食已被用来作为初始治疗为乳糜腹水[7,8]。在我们报告的患者中，虽然腹水没有完全消失，但根据影像学，体重和腰围下降，生活质量提高。

In Case 1, blood TP improved from 5.6 to 5.7 mg/dl in 7 days. In Case 2, we were able to track improvements such as blood TG at 57–102 mg/dl in 18 days and TP at 5.6–7.1 mg/dl in 7 days.

Typical chylous ascites is defined as TG > 200 mg/dl [1,3.]。However, there are reports that set the cutoff value at ≥110 mg/dl [3.]，以及那些在腹水作为血清TG浓度的2-8倍报告TG浓度[5,14]。血清甘油三酯浓度在2例在本院相对较低。我们推测，腹水TG浓度低，由于事实上，这些病例均无创伤和血清甘油三酯浓度低，由于老化和营养不良。据瓦利斯[报告中的分类9]，腹水TG的相对低浓度的情况下被定义为伪乳糜腹水。此外，根据卡德纳斯和乔普拉[报告15]，这种情况下，被认为是非典型的乳糜腹水。然而，对于案件具有相对较低的腹水TG浓度的治疗方法尚未讨论直至我们的报告。

Elental是肠内高热量的营养补充与氨基酸。Elental在发展的过程中创建易于吸收食物的宇航员，然后应用用于医疗用途。它给予患者口服摄入差，患者低蛋白血症的病人和需要营养管理手术后或克罗恩病给肠子喘息愈合[16]。低脂质浓度的制剂也常用于慢性或急性胰腺炎[17,18]。Nakayama and colleagues reported on a patient who developed chylous ascites 3 weeks after surgery for advanced rectal cancer; the ascites disappeared 7 weeks after initiation of Elental at 30 kcal/kg/day [8]。

两名病人本报告中有非手术，无创伤乳糜腹水。在乳糜腹水的情况下，这种情况是比较少见的。像这两种情况下非创伤性乳糜腹水可通过破损淋巴管结扎难以治疗。淋巴血管破裂的部位尚不清楚。原来的疾病，难以治愈的破网站。由于这两个原因，我们的患者的腹水乳糜可能已管理的唯一部分。

Elental的选择是因为患者有两种需要：口服营养摄入和限制脂肪的延续。Both patients showed good control of both weight and abdominal circumference by approximately 1–3 weeks after starting Elental. In the meantime, we observed serum TG and TP improvement.

它是未知是否乳糜腹水的特定类型可与口服要素饮食和特定TG浓度进行管理。此外，数量和使用期限尚未确定。为了澄清这些问题，今后的案件必须进行研究。

4。结论

与Elental脂肪限制得到了并发口服营养。Elental可为乳糜腹水的治疗选择非常有用。

的利益冲突

作者宣称，他们没有利益冲突。

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