甲状旁腺癌的超声及临床表现

摘要

甲状旁腺癌是一种罕见的原发性甲状旁腺功能亢进的原因。根据严重的临床症状、重要的实验室检查结果和肿瘤的大小，可以怀疑。高分辨率超声多普勒成像已成为术前诊断原发性甲状旁腺功能亢进的主要影像学手段。超声检查没有特异性，但所描述的三幅图不同于甲状腺良性腺瘤的典型外观，并且在临床发现的背景下值得怀疑。根据超声检查标准，一项发现为良性，只有组织学检查显示为癌。

1.介绍

甲状旁腺癌(PCa)是一种罕见的原发性甲状旁腺功能亢进(PHPT)的原因。据报道，它占病例的1%;然而，在某些国家(例如日本及意大利)，这一比例可能高达5% [1］．原发性甲状腺肿的主要病因为80 ~ 85%为单发甲状旁腺腺瘤(PAd)， 10 ~ 15%为多发腺瘤或多发腺增生[2］．在极少数情况下，发现PCa和PAd同时发生[3.］．虽然PCa多为散发性，但也有家族性发生的报道[4］．

根据PHPT临床症状的严重程度、甲状旁腺的大小和实验室检查结果，可以怀疑PCa。良性病变引起的PHPT通常症状和病程轻微。PCa的临床症状和实验室检查结果通常是显著的[4，5］．

高分辨率超声（US）结合多普勒成像和锝-99m倍他米比(-MIBI)闪烁显像是术前诊断PHPT的基本方法。这两种方法各有优势，相互补充，均具有高特异性和阳性预测值(PPV)的特点。如果同时使用，PPV在85%至90%之间[6，7］．

2.超声检查方法

Ultrasound examination was performed using the Philips Sonos 5500 system and a 10 MHz linear probe, with simultaneous Doppler mapping. A patient was supine, lying on an adjustable bed, with the head tilted back comfortably. The examined area was the frontal part of the neck, from the carotid bifurcation to the superior thoracic aperture, that is, within the probe reach.

PAd的典型发现如下：一个实性、均匀、低回声肿块，平均大小为16-19 毫米（范围4-63 mm）和多普勒成像证实的血管增生。通常定位于甲状旁腺上叶，位于甲状腺叶上三分之一后方，位于甲状旁腺下叶，位于甲状腺叶下极后方或下方。形状为椭圆形、椭圆形或豆状[8，9］．

在超声扫描上，PCa可通过其大小(通常大于3cm)、结构不均匀、回声低、经常发生退行性改变(囊腔、钙化和边界不规则)来与PAd区分[10］．

3.病例报告1

在恶性肿瘤增加了一倍的情况下，很有趣。在复发性B细胞非霍奇金淋巴瘤患者的严重高钙血症的病因中检索发现前列腺癌。The 66-year-old male had laboratory-confirmed hypercalcemia 3.41 mmol/L (normal range: 2.06–2.6 mmol/L). When looking for its cause, PHPT was confirmed, with an intact parathyroid hormone (iPTH) level of 616 pg/mL (normal range: 12–65 pg/mL). The clinical signs of PHPT were dominated by recurrent left-sided nephrolithiasis (Table1）.颈部触诊阴性。

成像方法在右下甲状旁腺显示了一个大肿瘤。超声检查显示正常结构nonenlarged甲状腺。Under the lower pole of the right lobe, a large cystic tumor was found, sized approximately 5.5 × 4.0 × 4.0 cm, 47 mL in volume, and propagating dorsally and retrosternally. The tumor had a complex echogenic structure, with a hyperechoic solid part and several centrally located anechoic cavities. A CT scan of the neck and upper mediastinum revealed a cystic tumor in the region, sized 5.3 × 4.1 × 3.8 cm, which was well differentiated from the lower pole of the thyroid, propagating into the upper mediastinum up to the aortic arch and causing tracheal deviation (Figure1）.沿主动脉弓可见小淋巴结。超声和CT都不能确定是囊性PAd还是PCa。然而，这一发现相当可疑。甲状旁腺闪烁照相术使用复杂的一天方案结合减法闪烁照相术(-MIBI和)与两相锝-99m sestamibi (-MIBI）证实增生甲状旁腺组织中右下甲状旁腺区域的存在。

肿瘤被外科医生完全切除。组织学上，PCa得到证实（主要细胞局部增殖活性增强、肿瘤组织坏死、多灶包膜和血管浸润（图2)).

4.病例报告2

一名68岁女性因高钙血症危象被转诊到内科。最初，她因精神错乱而被送进精神病区。实验室检查结果显示高钙血症4.62 mmol/L和确认的PHPT，iPTH水平为2479 PHPT的临床症状主要为高血钙综合征的典型症状、显著的精神变化、脱水和肾功能受损（肌酐147） μmol / L;正常范围:44 - 104μ在她的病史中，未发现PHPT的标准表现（表1）1）.颈部触诊阴性。

超声扫描显示右甲状腺叶下极有一个实性低回声肿块，回声结构粗糙，血管增多，边缘起伏，大小为2.8×2.3×1.8 厘米和6厘米 体积为毫升（图3.）.在PHPT诊断的背景下，肿块被认为是甲状腺内的甲状旁腺。鉴于它的非同质结构，它被列为可疑的。超声引导细针穿刺活检(US-FNAB)。细胞学涂片显示细胞簇，有明显的异核现象，核不典型，仅局部可见小分化细胞，胞浆透明。这一发现高度提示了主成分分析。肿块抽吸示iPTH高于2500 pg/mL。

结合减法闪烁术(-MIBI和)与两相锝-99m sestamibi (-MIBI)显示，仅在右侧甲状腺叶尾极有少量放射性药物积累，被认为是非特异性的(可能是由甲状旁腺的退行性和肿瘤性变化引起)。

甲状腺被完全切除，包括肿瘤。组织学上，这一发现被描述为透明的细胞PCa，并伴有纤维化和玻璃化。

5.个案报告3

一名77岁女性，因自身免疫性甲状腺炎和2型糖尿病随访，因偶发高钙血症入院（s-Ca 3.40） 随后，PHPT得到确认（iPTH 317） 除骨质疏松症外，无其他临床症状（表1）1）.颈部未见肿块。

A US scan revealed thyroid atrophy with autoimmune inflammation (4 mL in volume). Inferior to the lower pole of the right lobe, large hypoechoic PAd was found, with homogeneous structure, increased vascularization, a size of 3.5 × 1.7 × 1.1 cm, and 3 mL in volume. Since the finding was not suspicious according to US criteria, US-FNAB was not performed (Figure4）.甲状旁腺显像未进行。由于严重的高钙血症，原先认为PAD的甲状旁腺进行，以彻底清除甲状腺萎缩在一起。出人意料的是，组织学检查显示前列腺癌从主细胞。

6.个案报告4

一位61岁的女性，长期患有双相情感障碍，因越来越冷漠而被送进精神科病房。实验室筛查显示高钙血症(s-Ca 3.47 mmol/L)。确认PHPT, iPTH水平为2070 pg/mL。患者病史中PHPT的临床征象包括肾绞痛复发约5年和急性胰腺炎(表)1）.颈部未见肿块。

超声未见甲状腺异常，左侧下甲状旁腺见囊性变、钙化的大肿瘤，大小4.4 × 2.5 × 1.8 cm，体积10ml(图)5）.US-FNAB进行。Cytological examination suggested PCa and iPTH levels of more than 2,500 pg/mL were determined in the aspirate. Parathyroid scintigraphy was not carried out. The US scan revealed bilateral nephrolithiasis.

行甲状旁腺肿瘤切除术。组织学检查显示前列腺癌出血、坏死。

7.讨论

由于临床征象和实验室检查无特异性，术前很难诊断前列腺癌。高分辨率美国多普勒成像和-MIBI显像是用于PHPT的术前诊断的基本方法。这两种方法，各有其优势，相得益彰。

在当今微创手术时代，高分辨率超声多普勒成像已成为主要的成像方法。在最近的研究中，对接受PHPT手术的大组患者(大部分为100-300人)，美国的敏感性为67-96%，其PPV为82-98%;的-MIBI敏感性为67-92%，PPV为86-91% [6- - - - - -9，11］．超声检查在孤entopic垫的情况下，最大限度地利用，而这是在异位垫更可利用。在这些大集团对PHPT手术的患者，前列腺癌，发现只有在两种情况下报道了惠特森和Broadie [7］．超声显示异位PAd(上纵隔，食管后，气管食管沟)的发生率较低(20-33%)。这是当-MIBI闪烁扫描证明是有益的[6，9]。所有引用研究的作者一致认为，US和MIBI对多腺体甲状旁腺增生的敏感性较低。此外，US在多腺体增生中的应用较少，在引用组中约有20%的阳性结果[6］．如发现异常(定位或回声结构)，也可进行超声引导的FNAB检查。从抽吸物中提取iPTH也是非常有益的，可以区分其他部位(甲状腺结节和淋巴结)，从而有助于正确诊断[12］．

一般来说，美国的优点是成本低，重复性好，没有辐射负荷。虽然有主观偏差的风险，但如果由经验丰富的超声医师进行，可能会有很高的价值。必须认识到，美国不是要诊断甲状旁腺素(PHPT)(诊断是通过临床和实验室结果做出的)，而是要本地化甲状旁腺素生产过剩的来源。因此，超声检查师(通常是放射科医生或在美国熟练的内分泌科医生)需要有准确的临床信息。US可以同时对甲状腺进行形态学评估，并对伴随的甲状腺疾病及其周围区域进行调查，特别是扩大的淋巴结。US可用于精确测量PAd的尺寸(体积)和描述其结构。异常表现可能提示甲状旁腺肿瘤或囊肿。

甲状旁腺癌通常比腺瘤大，偶尔有在颈部可触及的肿块。不过，由于他们主要影响下甲状旁腺，并传播到纵隔，他们可能会摸不着。According to the National Cancer Data Base 2000 review, in a group of 286 cases of PC reported over an 11-year period, the average size of tumors was 3.3 cm; regional nodes were enlarged in 36.7% of cases but only in 15% of those metastases were found [13］．另一组17例患者，肿瘤大小为2 - 7cm [14］．

对PHPT手术患者的大量研究得出的结论是一致的，怀疑PCa的基本体征包括血清钙和iPTH水平明显升高，PHPT临床表现严重，颈部经常可扪及肿瘤肿块[15，16]Chang等人发表的结果有些令人惊讶，也有争议。他们在一组168名患者中报告了8例PCa病例，共观察了12年。与良性病变患者相比，他们的钙和iPTH水平略低。此外，这些患者没有高钙血症的临床症状，其中5例有肿瘤不到3 厘米[17］．

本文报道的3例病例显示了US的主要优势，即它能够从形态学上评估扩大的甲状旁腺，并在临床结果中提示肿瘤。至于肿瘤大小作为恶性肿瘤的标志，既记录了一个大的肿瘤(病例报告1和4)，也记录了小于3cm的小PCa(病例报告2)。US-FNAB检测抽液中iPTH的水平有很大的好处。-MIBI闪烁显像成功地证实了大肿瘤中存在肥大的甲状旁腺组织，尽管其囊性变性。然而，在小的纤维化PCa中，这一发现并不清楚，可能是由于纤维化限制了放射性药物的充分积累。-MIBI闪烁显像当然不允许怀疑潜在的肿瘤。如有大型肿瘤累及上纵隔，术前需采用计算机断层摄影或磁共振成像等影像学方法进行诊断(病例报告1)。

然而，一个案件（病例报告3），可能是前列腺癌的早期，表现的是，在美国的检查，甚至成立了“良性”的标准是不可靠的垫百分之百。此外，实验室检查结果并没有提示恶性的，只有组织学检查证实甲状旁腺恶性侵犯。必须认识到，在某些情况下，前列腺癌仅可追溯诊断，以下局部复发或转移的参与，而且，对于病理学家，它可能难以从组织学区分肿瘤退化良性腺瘤[1，4］．

8.结论

临床怀疑PCa的原因是严重的临床症状和显著的血清钙和iPTH水平逐渐升高。美国的发现是非特异性的，但更重要的是，良性PAd的肿瘤外观并不典型。在大多数情况下，甲状旁腺区域显示出一个大肿瘤（虽然大小也不具体），偶尔会扩散到上纵隔，并常伴有退行性改变。在非典型或交界性病例中，US-FNAB可在抽吸物和细胞学检查中进行iPTH水平测定。

缩写

垫:	甲状旁腺腺瘤
PCa：	甲状旁腺癌
亢进症：	原发性甲状旁腺功能亢进。

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