腘神经阻滞术后神经轴突损伤伴持续性神经病变

摘要

外周神经阻滞常用于足踝手术。此后出现持续的神经系统症状是非常罕见的。预防策略没有保证，发现真正的病因往往是复杂的。我们讨论一个案例，其中一个年轻，健康的病人发展神经损伤后，平安无事的腘窝阻滞和唇部切除术。神经传导研究发现坐骨神经分布区存在轴突损伤。神经系统症状持续12个多月，对患者情绪影响较大。患者主要向矫形外科医生报告，矫形外科医生与麻醉和神经内科的合作非常重要。麻醉介入可能会在并发症处理过程中提高患者的满意度。

1.介绍

足和踝关节手术常伴有周围神经阻滞(PNBs)来治疗围手术期疼痛。长期周围神经损伤(PNI)是一种罕见的并发症，但可以在术后检查骨科门诊报告。根据定义，神经症状>6个月的发生率从0到0.7%不等，特别是腘神经阻滞[1，2］．现有文献表明，围手术期神经损伤有多因素病因，只有三分之一的PNI与PNBs有关。为了教育目的，我们描述了一个病例，术后神经症状发展由于轴突损伤。另外还讨论了病因学、术前预防策略和术后诊断方面的文献。最重要的是，我们强调多学科方法的重要性，在术后过程中及时咨询麻醉师和神经科医生。病人为发表病例提供了书面同意。

2.例描述

一个三十多岁的女人，来到整形外科门诊。她的病史显示5年前右脚踝外伤，17年前口服避孕药时发生肺栓塞/深静脉血栓(DVT)。目前会诊为右侧拇僵直伴跖趾关节骨关节炎。手术计划是进行一项唇部切除术。她被认为是ASA II状态，目前没有使用任何药物。麻醉方案包括全身麻醉联合腘神经阻滞以减轻术后疼痛。获得知情同意。术前，患者接受超声引导，使用神经刺激器(0.5 mA, 0.3 ms, 2 Hz)，单针腘窝阻滞。没有服用镇静剂。使用22 G Braun Stimuplex®Ultra 360®，带有30度角的针尖。 The procedure was executed by an anaesthesiologist in training under direct supervision of an experienced consultant anaesthesiologist. A total of 20 cc ropivacaine 0.75% without additives was injected perineural with subjectively low injection pressure. Injection was nonpainful. The procedure was unremarkable and the nerve block spread accordingly. General anaesthesia was induced with sufentanil and propofol. After induction, dexamethasone (8 mg) and granisetron (1 mg) were administered. Placement of a supraglottic airway device was uneventful and anaesthesia was maintained with sevoflurane. During surgery, the patient was in supine position with a tourniquet around the right upper leg at a pressure of 250 mmHg for 18 minutes. Mean arterial pressure always exceeded 70 mmHg, without the use of vasopressor agents. The cheilectomy procedure went surgically uneventful.

术后8天，患者持续出现足部麻木和感觉异常，最初归因于术后血肿和肿胀。在两周的病情恶化后，向神经科医生咨询。体格检查发现脚趾、球、脚外侧和小腿外侧感觉迟钝。理论上，该区域与腓浅神经、胫骨神经和腓肠神经有关。运动功能的丧失没有被客观化，尽管存在主观的脚趾伸展无力。此外，她还提到了身体活动时小腿肌肉组织出现的无效的疼痛性抽筋。术后怀疑PNB后发生PNI，进行神经传导检查和肌电图(EMG)。可见右侧腓浅神经感觉传导缺失。右侧腓肠神经传导速度正常。右侧指短伸肌的复合肌肉动作电位振幅降低，肌图显示失神经电位。 The amplitudes of the right abductor hallucis brevis muscle were also decreased. Therefore, the conclusion of the EMG was a partial sciatic nerve neuropathy with axonal injury. Three months after surgery, the patient still experienced complaints and was emotionally affected by the series of events, filing an informal complaint towards the anaesthesia department. It was at this point that the anaesthesiologist, involved in the case, was informed. During follow-up at 5 and 10 months after surgery, the EMG showed recovery and also clinical recovery was present. Despite improvements 12 months after surgery, the patient received continued counseling from a physical therapist, still reporting daily complaints associated to the nerve damage.

3.讨论

长期周围神经损伤(PNI)是一种不常见的并发症，上述腘神经阻滞的发生率为0-0.7%。因此，神经阻滞对骨和关节手术围手术期疼痛管理的益处大于风险。在整形外科门诊进行术后检查时，会出现一个不同的术后过程，而不是麻醉师的观点。然而，如果PNI确实发生，对患者的影响可能是巨大的，就像我们的患者一样。患者可能将他们的症状归罪于PNB，尽管文献提示多因素的病因。麻醉师应该能够提供解释，基于现有的知识，并在术后指导患者。如果神经症状可能与PNB有关，那么可能有一些致病途径，如机械、化学、压力或血管损伤[3.，4］．所有局部麻醉药(LA)都有化学损伤，因为它们在体内和体外均表现出细胞毒性，诱导组织损伤和代谢改变，导致细胞死亡和凋亡。这被认为是细胞内钙离子延长的结果^２＋浓度(3.］．神经毒性的临床症状可从神经功能缺损到神经性疼痛不等，并可在初次损伤后观察数月。浓度、接触时间和沉积位置影响毒性损害的程度[3.］．除神经毒性外，血管损伤还可引起神经缺血。特别是在神经内注射后，持续的高神经内压力可超过神经血管毛细血管闭塞压力[4］．然而，当LA局部应用于大鼠暴露的坐骨神经时，均显示出血管收缩特性，其中罗哌卡因神经元血流减少最大[5］．

麻醉师使用多种方法来防止神经损伤。这些措施的目的是避免神经内(特别是筋膜内)注射导致轴突损伤。物化针尖放置是这里感兴趣的主题。神经刺激常被用来评估针到神经的接触，尽管相关的敏感性较低[6］．额外的超声引导有利于针的定位，降低PNB过程中全身LA毒性的风险。然而，基于历史队列，与单纯基于神经刺激器的神经定位相比，它并不能降低持续长期PNI的风险[7］．此外，超声可以识别神经内针的放置，但不能区分筋膜外和筋膜内针的放置。临床上，筋膜内注射可引起高注射压力。主观压力估计被证明是不可靠的，但有几种简单和更先进的方法来物化注射压力。有证据表明，开放压力< 15psi与筋膜外针位相关。然而，迄今没有证据证明PNI的严格降低[8］．当意外的神经内置针发生时，高规格、短斜面针可显著降低神经束穿孔的风险。在我们的案例中，22g、30度角的针尖被认为是安全的[9］．神经损伤的发生是不可预测的。即使是有意识的神经内注射也不会导致PNI的更高发生率[10］．临床上平静的手术并不意味着平静的恢复，反之亦然。以目前的知识和材料，单靠操作者的细心，甚至可能是一项困难的任务，如果不是不可能的话。不幸的是，由于PNB后持续的神经损伤是罕见的，产生足够的科学证据来解决这个问题将是具有挑战性的。当怀疑术后发生PNI时，神经传导检查是诊断神经损伤的基石[11］．它可能是有用的，但不能证明病因。例如，在PNB故意神经内注射后常规进行肌电图检查时，在100%无症状患者中发现电生理异常，表明一定程度的轴突损伤[10］．此外，肌电图不能区分单一病变近端和两个明显病变远端，如果没有预期。本例患者临床表现以腓浅神经分布区症状最为明显，也是肌电图的主要表现。这可能与PNB无关。上述小腿疼痛的抽筋不能用肌电图来解释。此外，肌电图在损伤时间上并不总是不同的，这可能是重要的，因为以前的同侧踝关节创伤和DVT可能影响远端神经完整性。PNB、止血带的使用以及直接的手术损伤等因素都可能导致“第二次打击”。值得注意的是，神经损伤也是使用止血带最常见的并发症。其病理生理学机制尚不清楚，但可能与机械压迫和神经缺血有关[4］．如上所述，神经缺血也可能由神经内LA沉积和LA的血管收缩特性引起。这些机制的结合可能会影响止血带放气后的充分再灌注。

在疑似损伤后早期(7天至3周)进行肌电图时，可以看到急性去神经支配的迹象，提示近期损伤[10］．稍后进行的肌电图主要显示神经再支配的征象。在目前的病例中，麻醉科在很晚的过程中被咨询。早期会诊的好处可能在于建议检查可能的神经损伤的具体位置、时间和确切的临床问题。因此，麻醉师应熟悉神经传导研究的可能性和价值[11］．在本病例中，神经损伤对患者产生了重大影响，出现了悲伤、愤怒等情绪。麻醉的解释和病人的支持可能会帮助病人感到被倾听，被认真对待，并提供理解，即使实际的因果关系可能并不存在。不幸的是，麻醉师可能经常会错过手术后(暂时的)神经系统症状。

4.结论

虽然长期PNI是一种罕见的并发症，但它可以对患者产生毁灭性的后果。麻醉师采取多种措施避免PNI。当怀疑PNI时，麻醉师、骨科医生和神经科医生之间的术后沟通对于开始适当的诊断途径非常重要。这也可能有助于病人感觉被倾听和认真对待，基于开放的沟通。术后检查由骨科同事完成，我们想强调及时咨询麻醉师的重要性，特别是对患者满意度。

的利益冲突

作者声明没有利益冲突。

致谢

作者希望感谢P. Meijer博士对手稿的建设性批评。资金是通过在Maxima医疗中心内就业的个人预算发放的。

参考文献

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