苯甲醇过敏在围手术期麻醉管理中的“轻率”决定

摘要

在此，我们报告一位54岁女性病患，因门诊踝关节硬体切除而出现严重全身瘙痒及持续四天的黄斑丘疹。贴片测试表明，它对苄醇、异丙酚中的防腐剂和其他几种麻醉剂敏感。一年后，病人回到医院接受左踝关节镜检查，在手术过程中，麻醉小组避免使用含有苯甲醇的药物。这导致没有瘙痒或皮疹。从接触性皮炎到过敏反应，超敏反应是围手术期的关键事件。全身麻醉诱导被认为是围手术期超敏反应的刺激事件。苯甲醇是几种常见麻醉药物中发现的致敏感患者过敏反应的赋形剂之一。虽然关于成人死亡的报告很少，但婴儿因苯甲醇死亡的报道也有。

1.介绍

对患者过敏的意识和识别是安全麻醉给药的基石。最近的荟萃分析表明，20％的一般人群对共同环境过敏原的过敏过敏，具有更广泛的数据，将致敏率显示为35％至45％的儿童中的一个或多个过敏原[1，2］．虽然数据显示，围手术期过敏反应的报道发生率从6000分之一到20000分之一不等，但Leif Saager等人最近的一份报告显示，较轻的过敏反应明显更常见，在三级医疗学术中心，发病率高达1 / 677 [3.，4］．他们还假设，甚至更微妙的病例可能被临床忽略，从而被低估;因此，过敏反应的真实发生率可能更高。重要的是，这些轻微的皮肤疹可能预示着再次暴露于有害物质后更严重的反应。因此，通过正确识别和分析患者可能的过敏反应，可以加强长期的患者安全结果。

药物不良反应最可能发生在麻醉诱导过程中，因为在麻醉诱导过程中需要使用多种药物来达到插管条件，这使得很难确定起作用的药物。及时识别药物诱导的超敏反应对及时提供气道和心血管支持至关重要。皮肤试验仍然是确定可能的病原体的金标准，也可能有助于阐明其他交叉反应和敏感性，以提供替代制剂，在未来的病例中使用更安全[5］．比常见的致敏药物更隐伏的是药物配方中的无药理活性赋形剂。虽然它们不是主要的药剂，但这些添加剂具有生物活性。人们早就认识到，对于使用含有某些赋形剂的药物的医生来说，这些可能是“隐患”;Holt等人建议有过敏记录的患者应使用无防腐剂的麻醉剂，并考虑皮内试验[6，7］．例如，异丙酚与cremoophor EL作为生物相容性载体的早期配方导致过敏反应的高发生率[8，9］．尽管不含这种化合物的新型脂类乳剂非常有效和安全[3.]，仍然有缺点，最明显的是我们的情况下，为抗菌目的添加的赋形剂，如苄醇[10，11］．

2.病例报告

一名54岁女性，因高血压、胃食管反流疾病、肥胖及术后恶心呕吐病史，到我们门诊手术中心进行左踝关节固定器移除手术，之前有左踝关节骨折史。她唯一的过敏是对比染料。在放置喉罩气道前，她接受了异丙酚、咪达唑仑和芬太尼的标准诱导。使用1 MAC的七氟醚进行维护。手术很顺利，术后1小时30分钟成功取出腰椎管。立即在麻醉后护理单位，患者经历了严重的全身瘙痒伴黄斑丘疹。她的生命体征稳定，病人没有任何喘息。她在康复室被注射了苯海拉明，然后出院回家。她报告说，在服用苯海拉明的4天时间里，皮疹有所改善。过敏和免疫学专家进行的贴片测试显示，该药物对异丙酚防腐剂苄醇敏感。

患者再次介绍七个月后左侧踝关节镜检查和后胫骨肌腱清除。患者接受了一般的气管内麻醉，用戊胺，咪达唑仑，芬太尼和琥珀酰胆碱用于诱导和插管。七氟醚用于麻醉维持。外科手术是不行的，患者成功拔下。患者报告了她的直接术后时期的显着差异，只有没有瘙痒症。三周后对患者进行了电话，患者与她以前的后勤课程相比，患者否定了任何瘙痒或皮疹。患者表示感谢避免瘙痒和皮疹。患者提供了本案报告的同意。

3.讨论和结论

苄醇是一种氧化芳香醇，用作药物的赋形剂或添加剂，虽然它被认为在药理上无活性，但它不是一种良性物质。苯甲醇在许多产品中主要用作杀菌剂，它与细菌接触时直接破坏细菌细胞膜[12］．鉴于它在许多产品中使用，有文献记载局部和注射溶液中的接触性皮炎反应[5］．接触性皮炎产生IV型超敏反应，也称为延迟或细胞介导超敏反应。这种反应是一种剂量依赖性t细胞介导的反应[7，13］．IV型超敏反应发生时，半抗原或其他非免疫原性物质与载体蛋白结合成为免疫原性。半抗原随后被淋巴结中的半抗原特异性T细胞识别并进行增敏(见表)1)。在随后的暴露中，T细胞将经历一个诱导期，或被激活，并迅速被吸收到皮肤上引起炎症。

迟发性超敏反应的体征和症状不像过敏反应、I型超敏反应或立即超敏反应那样严重(见表)1)。在I型超敏反应中，过敏原与肥大细胞和嗜碱性粒细胞上的IgE相互作用，立即释放预先形成的介质、细胞因子和酶，这些介质、细胞因子和酶作用于局部并招募更多的炎症细胞[7，13］．苯甲醇的过敏潜能已经为人所知有一段时间了，证据是有文献记载的IV型超敏反应;然而，严重过敏反应和毒性反应的病例确实存在，尽管罕见[5］．

关于苯甲醇在产品中的毒性作用，最详细的文献来自Gershanik等人发表的一系列案例[14］．他们描述了10例早产儿服用含有苄醇的药物后出现的一系列症状，称为“喘息综合征”。患儿多次注射肝素化抑菌氯化钠冲洗留置导管，并在0.9%苄醇抑菌水中重组各种药物(抗生素、碳酸氢钠、钙)。喘气综合征的症状包括神经系统恶化、喘气呼吸、颅内出血、严重代谢性酸中毒、血液学异常、皮肤破裂、肝肾衰竭和心血管衰竭。10名婴儿全部死亡，经血液和尿液分析，苄醇的剂量是成人安全剂量的50倍。苯甲醇在肝脏中与甘氨酸结合而被排除，并以马尿酸的形式由尿液排出。早产婴儿的新陈代谢和消除苄醇的能力受损，导致危险的积累。最近苄醇已从一般给婴儿服用的药物中移除[14，但仍有可能给婴儿服用含有苄醇的药物，如克林霉素等非常规药物。在重症监护室等更经常给婴儿使用非常规药物的地方，意识到这种可能性是非常必要的。

成人的超敏反应不像婴儿的毒性反应那样深刻，而且很少在全身看到。在我们的案例中，我们能够看到先前对麻醉剂的反应，通过贴片测试，确认了病因是苄醇。苯甲醇用于术中给药，特别是在我们的病例中，丙泊酚、咪达唑仑和地塞米松。表中列出了其他含有苄醇的药物2．在了解了哪些药物可能导致患者过敏反应后，我们能够调整标准诱导，包括依托咪酯而不是异丙酚，这是她过敏反应的主要贡献者，并获得了满意的结果。值得注意的是，直到创建本病例报告，我们才发现咪达唑仑是一种含苄醇的药物，所以我们给患者服用了咪达唑仑。我们的患者没有超敏反应，可能是因为用量小，但至少有一名记录在案的接受地西泮输注的患者先前接触苯甲醇导致死亡[15］．

避免使用含苄醇的麻醉剂是很困难的。由于异丙酚在镇静、麻醉诱导和维持、麻醉水平快速加深和血压控制等方面的多种用途，戒除异丙酚在许多情况下都是一个挑战。由于苄醇过敏的潜在副作用，作者建议麻醉提供者应考虑周围神经阻滞、神经轴向麻醉，或在适用时避免使用含苄醇的药物(见表)2)。作者还建议，麻醉后出现严重过敏反应症状或体征的患者应考虑进行贴片试验，以指导今后的麻醉管理。考虑到未进行研究的赋形剂可能出现过敏反应和死亡，必须知道哪些产品含有苄醇，哪些患者应避免使用苄醇。

的利益冲突

作者声明没有利益冲突。

参考

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