软支气管镜评价贲门失弛缓症继发大食管引起的急性气道阻塞

摘要

一位94岁女性因急性呼出性喘鸣就诊急诊。在耳鼻喉科医生缺席的情况下，急诊科麻醉师使用柔性支气管镜进行了紧急喉镜检查，导致了管理的改变。随后的x线片证实由贲门失弛缓症继发的巨食道严重压迫气管是急性气道阻塞的原因。麻醉医师使用柔性支气管镜作为诊断工具来评估有急性气道阻塞迹象的病人，可能会导致更安全、更仔细的气道管理计划。当常规手术途径失败时，还提出了建立紧急外科气道的建议。

1.介绍

继发贲门失弛缓症的巨食管是引起急性喘鸣的罕见原因[1］．弛缓性弛缓症最终治疗后出现急性喘鸣的情况也很少发生[2］．此外，这种情况引起的喉部水肿是非常罕见的[3.］．此外，在急诊中使用柔性支气管镜直接显示喉部，在任何其他成像方式实施之前很少有文献报道。本病例报告说明使用软支气管镜评估急性喘鸣患者是一种有价值的工具，特别是在没有软喉镜或耳鼻喉科医生的设施中。当声门下气管压迫使困难气道管理指南中列出的方法变得困难或不可能时，建议建立紧急手术气道。发表本病例报告需获得患者医疗委托书的书面同意。

2.案例展示

一名来自高级护理养老院的94岁女性因急性呼出喘鸣被救护车送到急诊科，护理人员在房间空气氧饱和度约为60%时发现她。到达急诊室,她的要害是血压180/100毫米汞柱,呼吸速率每分钟34呼吸,脉搏每分钟90次,温度为36.3°C,血氧饱和度99%的氧气在3升/分钟,通过鼻翘起,格拉斯哥昏迷评分为6。病人有一份书面的不用于复苏的命令。

检查时，在颈部和胸骨前能最大程度听到粗的呼气喘鸣。静脉血气pH为7.08,pCO₂107mmhg, pO₂64mmhg和HCO_3.32毫米汞柱。当天晚上，医院唯一的当地外科医生无法联系到，最近的有耳鼻喉科医生的医院也在85公里之外。放射技师也不在现场。由于评估急性完全气道阻塞的风险迫在眉睫，紧急喉镜使用灵活诊断支气管镜执行。麻醉医师将Ambu aScope (Ambu A/S, Ballerup, Denmark)常规大小一次性柔性支气管镜送入口腔。喉镜检查显示喉部水肿，喉部入口狭窄，无声门/声门上病变或异物(图)1)．支气管镜没有进入气管，因为充分的病因描述被认为已经实现，即喘鸣的原因可能发生在声门下，继发于气管外压迫。进一步的干预被认为是高风险的，并且考虑到设施内可用的临床支持和书面的不用于复苏的命令的限制，不符合患者的最佳利益。随后，胸片显示纵隔增宽影(图)1)．雾化肾上腺素，静脉滴注地塞米松4mg，静脉滴注氢化可的松200mg，喘鸣和呼吸窘迫逐渐消失。该患者的医疗委托书明确了不将该患者转移到第三医疗机构的优先选择，该患者被作为住院患者接受观察。后来发现，患者2年前曾有失弛缓症病史，曾在另一家医院注射肉毒杆菌。

到第二天早上，患者没有发声，恢复了基本的认知功能。颈部和胸部的CT扫描显示食管扩张到环咽肌水平，压迫气管，其最窄直径为5mm，气管和喉头向前移位(图)1和1)．不幸的是，她随后开始出现间歇性喘鸣和谵妄。考虑鼻胃插管和误吸，但在胃肠病学专家的建议下评估医源性食管穿孔的风险很高。随着她的低活动性谵妄恶化，在第四天，她进入生命末期，对她的剩余护理采取了姑息治疗。她在入院第5天去世。

3.讨论

继发贲门失弛缓症的巨食管是引起急性喘鸣的罕见原因[1］．治疗策略包括鼻胃管插入和抽吸、舌下硝酸甘油、全身类固醇、雾化肾上腺素和早期气管插管[1- - - - - -4］．可以成功地立即完全缓解症状。然而，临床后果可能包括完全气道阻塞、心肺骤停和猝死[5］．因此，及早认识和建立适当的管理制度是重要的。

当喉入口受限时，快速序贯诱导和立即气管插管可能会导致无法插管无法充氧的情况。严重挤压和移位的气管也会影响手术气道的建立。在这些病例中，清醒的纤维光学插管也可能是困难的，甚至是不可能的，可能需要紧急外科气管切开术[6］．如本病例所示，在急诊科对喉部立即进行评估有助于制定更仔细的气道管理计划。

评估急性喘鸣传统上涉及使用挠性喉镜观察喉部。软性支气管镜也被认为是替代软性喉镜的一种有价值的工具。然而，这方面的文献仅限于儿科[7］．特别是在没有灵活喉镜或耳鼻喉科医生的机构中，灵活支气管镜的使用应该被认为是一个必要的即时诊断工具，以评估急性喘鸣患者的呼吸窘迫。然而，在进入声门时需要适当的注意。

由麻醉专业机构发布的困难气道管理指南普遍建议建立紧急外科气道，作为不能插管不能氧合的情况下的最后一步[8］．包括环甲手术或环甲针入路[9］．在环甲手术中，建议将直径6.0毫米(内径)的口腔气管内管置于成人大小的导管上[9]，而在环甲针切开术中，建议改用直径为5.0 mm(内径)的环甲切开术工具包进行气管造口[9］．在环甲膜水平以下发生的外部气管压迫程度，如本例，可能使这些气道装置的插入困难或不可能。在缺乏机构能力紧急建立正式的外科气管切开术的情况下，如儿科麻醉文献所推荐的，在环甲穿刺手术成功后，应使用儿科尺寸的导管和更小的口腔气管内管，或使用儿科尺寸的环甲切开术工具包[10，在这种情况下可以被认为是一种救援技术。

除支气管镜检查外，呼气息喘也是诊断的重要临床线索。呼气息喘提示气道阻塞的原因是气管支气管异常或气管外压所致的胸腔内。结合没有低氧血症的严重高碳酸血症的血气检查结果，这进一步支持了通气的主要问题是气道阻塞几乎只发生在呼气时而不是吸气时。这也解释了从低流量补充氧迅速恢复氧合的原因。因此，血气发现背后可能的机制包括减少潮气量和空气滞留[1］．

虽然贲门失弛缓症是一种罕见的急性气道阻塞的原因，麻醉医生可能被要求作为第一反应，需要了解其临床特点，并开发一种安全的气道管理方法。在初步评估时立即和明智地使用柔性支气管镜可以促进更仔细和更安全的气道管理规划，在资源有限的环境下尤其有用，如在农村医院，柔性喉镜和耳鼻喉科医生可能没有。困难气道指南一般侧重于立即建立气道或通气。然而，对于困难的气道管理，一种更具诊断性的方法，在某些情况下可能更有益，例如，当开始气道管理时，根据困难气道指南可能会失败，可能会使预期的困难气道成为失败的气道，即使用紧急外科气道技术也无法挽救。

缩写

CT扫描:

电脑断层扫描。

数据可用性

用于支持本研究发现的数据可由通讯作者要求提供。

的利益冲突

作者声明没有利益冲突。

参考文献

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