亚甲基蓝在肝移植治疗血管麻痹中的应用

摘要

在心脏病患者体外循环，感染性休克，急性肝功能衰竭的vasoplegia使用亚甲蓝的是有据可查的。MB肝移植中的应用已经在很大程度上局限于病例报告。我们描述了三个独立的肝移植患者的再灌注显著低血压。亚甲蓝每个患者的给药导致血管加压用药显著减少，2例完全断奶。我们认为，使用MB的应该被视为顽固性低血压的一种治疗选择。

1.介绍

在高铁血红蛋白血症的治疗中传统使用的，亚甲基蓝（MB）使用用于顽固性低血压在败血症和心脏手术[首次描述1，2］．在肝移植(LT)中，再灌注后综合征(PRS)和缺血-再灌注损伤的后果是麻醉医师面临的挑战。MB在肝移植中的应用是治疗难治性低血压和血管麻痹的有效药物。我们提出三个案例使用MB作为一种潜在的治疗方法，并建议一个简单的阶梯式方法来治疗血管麻痹。

2.案例系列

2．1.情形一

一位63岁的女性在脑死亡(DBD)后接受了肝移植。她的第一次肝移植是在1997年，因为原发性硬化性胆管炎。从那时起，她出现了恶化的肝性脑病、难治性腹水、门脉高压和肝肾综合征(不需要透析)。移植时她的MELD评分为36。多巴酚丁胺负荷超声心动图(DSE)也发现她有左心室流出道(LVOT)梯度。鉴于她之前的肝移植和DSE的发现，我们选择使用静脉-静脉旁路门静脉分流术治疗她的肝移植。

诱导后，她开始以50 mcg/min输注苯肾上腺素，并以2 mcg/min输注去甲肾上腺素以维持血压。在解剖过程中，肾上腺素增加到100 mcg/min，去甲肾上腺素增加到4 mcg/min。

无肝期的持续时间为50分钟。她耐受静脉转流以及总静脉闭塞启动时没有血流动力学变化显著。再灌注后，有明显的低血压继发于组合低血容量和低SVR（283达因/秒/厘米⁵65-70％），左室射血分数是由食管超声心动图证实。虽然病人有LVOT梗阻的术前诊断，有人认为，病人没有与2D审讯和彩色血流后临床显著阻塞。Though blood loss was significant throughout the case (>6 L estimated), she was resuscitated adequately as assessed by TEE. Her worsening hypotension required continued phenylephrine at 50 mcg/min, norepinephrine up to 20 mcg/min, and vasopressin at 0.04 units/min. As we were unable to maintain our goal mean arterial pressure (MAP) of 65 mmHg, the decision was made to administer methylene blue (1 mg/kg). As seen in Figure1，她的血流动力学得到改善，不再需要增加血管活性药物的剂量。数字2表明，虽然她在转移到ICU时留在血管加压素（0.04单位/分钟）和去甲肾上腺素（8麦克/分钟）上，但她的临床图像改善了。在抵达ICU之前，她的pH值为7.41（从7.26），乳酸在1小时内减少7.8至5.5，给予亚甲基蓝色。

２.２.两个

一位49岁的女性，患有非酒精性脱脂性炎（NASH）肝硬化，II型糖尿病，高血压和慢性阻塞性肺病的历史。移植前，她为终末期肝病（MELD）评分的模型是25分。她在心脏病（DCD）器官的捐赠后获得捐赠。在预后阶段，她需要间歇式推注酚肾上腺素（总共500mcg）。IVC夹紧前七分钟，她在3mcg / min的肾上腺输注中开始，在20mcg / min的苯妥肾上腺输注中，用于低血压。在肛门膜期（74分钟）期间，她需要类似剂量的肾上腺素和苯肾上腺素。再灌注后，肾上腺输注增加到10mcg / min，并且苯妥肾上腺剂量增加至150mcg / min。再灌注45分钟以0.04单位/分钟再灌注加入血管加压素输注。尽管有这些努力，患者仍然保持心动和低血压。经细胞深呼超声心动图（TEE）揭示了具有低SVR的高动态状态（416达因/秒/厘米⁵）.Additionally, normal cardiac filling volumes were present, indicating adequate resuscitation even with a MAP less than 65 mmHg. At this time, we elected to administer methylene blue (MB) for refractory hypotension. She was given a total of 100 mg over 20 minutes. Figures3.和4显示在她的血压MB的影响，我们能够快速断奶了她的升压药的需求。在转移至重症监护病房，她不需要血管活性药物。

２.３.例三

最终的个案涉及一名65岁的男性肝癌呈现为LT。既往史包括：高血压，高血脂，胰岛素依赖型2型糖尿病，甲状腺功能低下。从感应到了无肝期，他仍然非常稳定。However, during the anhepatic phase, the patient became hypotensive with underfilled ventricles requiring norepinephrine infusion up to 16 mcg/min. Initially, the patient was stable after, but became increasingly hypotensive despite volume resuscitation. Systemic vascular resistance was low (653 Dynes/sec/cm⁵)，在去甲肾上腺素(16 mcg/min)的基础上，再以0.04单位/min的剂量加入后叶加压素。失血量显著(>7 L估计)，但患者接受了大量血液制品，包括22单位血浆、8单位红细胞和5.7 L晶体。在整个过程中使用TEE观察他的音量状态。考虑到他在心脏死亡(DCD)后接受了捐赠器官，并且需要大量血管活性药物来支持65 mmHg的MAP，因此决定给予MB (50 mg)。如图所示，这迅速改善了他的血流动力学5．数字6显示在施用MB后22分钟，停止去甲肾上腺素输注。在MB管理后32分钟停止血管加压素。

3.讨论

MB治疗难治性低血压仍然是肝移植中一个感兴趣的领域。基于脓毒症、心脏手术和急性肝衰竭的证据，近年来各种病例报告中都描述了MB在肝移植中的成功应用[3.- - - - - -5］．虽然仅限于病例报告，但越来越多的证据表明MB对肝移植期间标准治疗难治的低血压有帮助。

再灌注后综合征(PRS)最早于1987年被描述为新肝脏再灌注后的一种“短暂的、深刻的心血管塌陷”[6］．这包括肺动脉压（PAP）和肺毛细血管楔压（PCWP）的平均动脉压（MAP）和全身血管抗性（SVR）的平均动脉压（MAP）和全身血管抗性（SVR）降低。HILMI扩展到定义上，将PRS分类为轻度或显着[7］．重要的公关的标志是术中需要血管连接器输液。PRS的发病率从低于8％的低至77％的速率变化，高达77％[8，9］．

虽然PRS在接枝再灌注后立即具有明显的设定条件，但Vasoplegia通常更难描述。Vasoplegia的一个关键元素是低SVR，通常在正常或增加的心输出（CO）的设置中[10］．通常与心脏手术有关，可以在非心动外科，败血症和围手术期使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACE-I）中看到[11］．由于缺乏普遍接受的标准和与PR重叠，因此，由于普遍接受的标准和重叠而强烈地辨别出血的发生率。一氧化氮，一氧化碳和硫化氢的释放都有助于血管舒张以及血管加压素的缺乏[12］．

一种杂环芳香族染料，MB，可用作高铁血红蛋白的处理或指示染料。最近，了解MB如何抑制一氧化氮合酶和减少一氧化氮(NO)的产生，为MB在肝移植患者围手术期护理中使用创造了新的机会。

Koelzow等人最早发表的MB在LT中使用的报告之一[13] 2002年。在他们的研究中，它们描述了上述PRS的血液动力学效应，并且假定使用MB的使用可用于改善再灌注后的特异性血液动力学参数。在接枝再灌注之前随机化36名患者接受MB或正常盐水，它们比较了地图，心脏指数（CI）和全身血管阻力（SVR）。两组之间的SVR没有显着差异。与对照组相比，MB组血清乳酸也显着降低。移植函数和逗留时间在MB组和对照组之间没有统计不同。即使有少数患者，这项研究也会熟悉MB如何成为PRS的宝贵工具。

Fukazawa和Pretto回顾性研究了715例LT患者，倾向评分匹配了接受MB的患者和未接受MB的患者[14］．共有105例患者接受了MB治疗，除了MB组年龄更大(55.5±0.9岁vs. 53.1±0.8岁， ）.PRS率为两组相似（55.7％对55.8％， ）.总的说，在MAP变化百分比再灌注后，再灌注，再灌注后或升压药使用后30分钟内使用升压药物无显著差异。输血需求没有显著不同的两种。

其他关于MB用于肝移植的病例报道有限，但已显示出在改善血管麻痹方面的成功。Cao等报道了MB用于肝脏再灌注后血管麻痹。患者需要增加去甲肾上腺素的剂量，尽管如此，他们的SVR仍然很低(369达因/秒/厘米²）.单剂量0.5 mg/kg的MB可改善血压和SVR。最终，去甲肾上腺素在到达重症监护室三小时内就停止使用了[5］．Levin等人的另一个病例报告描述了MB在肝移植中的类似用法[2］．尽管使用三种不同的血管加压剂药物，TEE显示了升高的CO和低SVR。剂量为2mg / kg（超过30分钟），然后输注0.5mg / kg / h改善，提高患者的血液动力学及时改善，它们能够干预三种血管加压剂的两种药物。最后，Daemen-Gubbels等。描述了在程序中在LT期间收到MB的三名患者[1］．Two of the three patients received 100 mg doses of MB and the third was given 1.5 mg/kg all with good response and improvement in hemodynamics.

根据TEE结果，我们描述的三名患者SVR均较低，与某种程度的血管麻痹相一致。事实上，这些患者低血压的挑战大多发生在新肝期，而在新肝期之后，PRS将成为关注的焦点。Wagener等人指出，在低温肝移植中常规使用MB并不能防止再灌注后低血压，减少输血需求，或减少血管加压药的使用。然而，接受MB的患者由供方决定，通常是在再灌注前，而不是在再灌注后[12］．包括我们在内的大多数病例报告在再灌注后给予MB。也许，正如Cao和Tao在一篇社论中指出的那样，MB更适合VS而不是PRS的治疗[15］．具体来说，VS和NO增加的相关性可以解释为什么MB在再灌注后使用时效果更好[16］．正如许多其他病例报告所指出的，初始再灌注具有挑战性，但低血压和血管加压需求持续超过最初的5分钟。这与Koelzow等人的研究结论不同，Koelzow等人的研究结论是“单剂MB在门静脉血流重建和再灌注后立即预防低血压的能力有限”[13］．事实上，我们不赞成在肝移植患者中常规使用MB。迄今为止的证据不支持MB的常规使用，需要进一步的研究来确定MB对哪些患者有益[17］．

那么麻醉师在LT时如何最好地利用MB呢?我们主张在使用MB之前，对LT患者进行血管麻痹的循序渐进的方法，以排除常见的低血压原因。回顾实验室发现，应重点确保适当的血红蛋白和钙水平。利用血栓弹性图(TEG)指导输血和评估凝血状态也很有用[18］．TEE的使用有助于指导评估容积，排除肺栓塞，评估心室功能，评估SVR [19］．正如在我们的病例中所描述的，我们认识到容积状态(以CO测量)是足够的，尽管有多种血管升压药物，但SVR仍然很低。血管升压药如去甲肾上腺素、肾上腺素或苯肾上腺素仍然是VS的标准治疗方法，但有些病例仍然难以治疗。血管活性药物的选择应根据临床结果，但考虑到ESLD的相对缺陷，血管加压素可能是一种有用的一线药物[12］．在回顾实验室和TEG发现和TEE评估后，如果血管活性药物的使用继续增加或未能改善血流动力学参数，如果没有禁忌症，则应考虑MB。

MB仍然是移植麻醉师血管麻痹和PRS的一个有用的选择。我们主张建立在lt期间使用它们的协议。通过标准化MB的使用方法，可以在给药前排除其他低血压的原因。尽管在案例研究中描述了其益处，但仍缺乏描述其在肝移植中的应用的随机对照试验。

数据可用性

用于支持本研究结果的数据包括在文章中。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

参考文献

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