三尖瓣置换无线心脏起搏器患者:当前为围手术期管理准则和建议

文摘

无线心脏起搏器是减少与传统经静脉起搏器并发症。虽然这项技术仍然相对较新,设备越来越被植入。患者的围手术期管理这些设备一直低估了;我们因此寻求增加知识有限的无线心脏起搏器患者围手术期的管理。一位上了年纪的女性患者经导管踱步微米VR系统无线心脏起搏器安置tachycardia-bradycardia综合症有间歇性完成心脏传导阻滞原定了选修三尖瓣替代重度三尖瓣返流。起搏器审问了几个小时前预定手术基于生理学的可用性;编程的设备一直VVIR模式,和基准利率从60岁提高到每分钟80次的预期即将到来的手术。在术前评估,麻醉师问电生理学团队放在备用处理由于担心要么步步文起搏器的设置依赖和/或不良从rate-responsive节奏可能发生心动过速。外科医生使用单极电烙术期间的心脏手术。尽管病人在重症监护室的证据起搏器依赖术前,没有电磁干扰导致步步文也率调制在术中心电图检测,经入侵监测。 Evidence-based guidelines regarding perioperative management specifically of leadless cardiac pacemakers do not exist. As these devices become more prevalent, further evaluation will be paramount to determine whether existing guidelines for perioperative management of conventional transvenous pacemakers apply.

1。背景

自2012年第一次成功植入,越来越多的无线心脏起搏器等迹象(LP)放置症状性心动过缓(1]。经导管踱步微米VR系统(TPS)来自美敦力公司通过了美国食品和药物管理局(FDA)在2016年4月(2]。LP技术减少了与传统经静脉起搏器并发症如铅变位,导致骨折和口袋感染(3]。这种情况下报告将集中在病人的麻醉管理与微米VR接受心脏手术。一院制微米VR是无铅的心脏起搏器。传统的经静脉起搏器包括皮下发电机和绝缘导致植入到心内膜通过锁骨下静脉和上腔静脉。微米VR放置经静脉的股静脉和使用4直接植入右心室电活性镍钛诺钉耙顶端的心,理想情况下在隔2,4]。

雷诺等人在2016年出版的安全性和有效性微米VR超过预定的目标较低和稳定的节奏阈值(2]。这个设备的目的是消除需要起搏器口袋和经静脉的常见并发症在传统经静脉起搏器的来源。微米VR无铅起搏器是一个可行的选择为一院制心室经静脉起搏器的病人表示需求(VVI)节奏导致麻醉设备成为一种常见的实践(1]。到目前为止,只有其他案例报告的来源指导术中管理这些设备。美国麻醉医师协会”实践咨询心脏移植患者围手术期管理的电子设备:心脏起搏器和植入式心律转复除颤器2020”(ASA cy)缺乏具体建议关于有限合伙人(5]。因此,我们提出一个病人和一个心脏手术需要的微米VR描述我们术中管理以及评论当前文献总结适当的无线心脏起搏器围手术期管理。

2。病例报告

一个82岁的女性与冠状动脉疾病的历史地位postcoronary 1997年和冠状动脉旁路移植支架2008年,充血性心力衰竭、脑血管意外,之前的消化道出血认为是继发于慢性心房颤动抗凝,和tachycardia-bradycardia综合症有间歇性完成心脏传导阻滞需要微米VR放置在2017年9月被发现在2018年6月三尖瓣返流症状严重。她计划去进行选修三尖瓣替换和关闭一个偶然发现了卵圆孔未闭。

微米VR被审问心脏手术前3个月;然而,起搏器审问了几个小时前预定手术基于生理学的可用性。编程的设备一直VVIR模式,,从60岁提高到每分钟80次的预期即将到来的手术。在随后的术前评估的麻醉师,心电图显示起搏器依赖的证据。麻醉师要求生理学专家被放在备用处理由于担心要么步步文起搏器的设置依赖和电磁干扰(EMI)和/或不良从rate-responsive节奏可能发生心动过速。

标准的全身麻醉诱导后,观察重度三尖瓣返流再次使用多角度(三通)(图1),微米VR在三通评价右心室明显(图2)。病人接受了右侧开胸与三尖瓣替换使用bioprosthetic阀。外科医生使用单极电烙术期间的心脏手术。没有电磁干扰导致步步文也率调制检测在术中心电图和interarterial侵入性监测,尽管手术接近的微米VR和使用单极电烙术。操作得平淡无奇,病人被送往重症监护室插管,肾上腺素,去甲肾上腺素,术后药物。当天晚些时候,她说不动她的左边;紧急头部电脑断层扫描(CT)是右侧水肿明显。重复头CT显示持续疲软后严重的弥漫性水肿。考虑到这些发现,家人决定继续舒适护理措施;她死于术后11天。

3所示。讨论

每年,超过250000个心脏起搏器植入在美国,主要是治疗心搏徐缓的节奏(6]。介绍了传统经静脉起搏器在1960年代,和多年来,这项技术已经有所改善,但并发症与经静脉的领导和起搏器口袋皮下发电机保持(7]。会增加感染的风险或心肌或肺损伤(7]。皮下的口袋里的其他潜在的并发症包括感染、血肿、挤压和疤痕。十分之一的患者接受常规经静脉起搏器并发症有急性和慢性lead-associated [8]。这一目标可能需要更换,让病人更多的手术。传统心脏起搏器已被证明有20%(11%,8%的口袋)并发症率在5年2]。即使对于complication-free经静脉起搏器植入,可以为病人痛苦的皮下隆起,提醒他们的起搏器的依赖。与之相反,有限合伙人患者已被证明有优越的身体功能、心理健康,显著降低pacemaker-related不适(9]。对无铅踱步迹象包括房室与心房颤动(AV)块,心动过缓,AV块或窦房结的疾病,不需要频繁的心室(1,10]。

4所示。微米虚拟现实

微米VR有限功能的只有一院制的节奏。一院制踱步设备占不到10%的植入物(7]。除了受限于狭窄起搏器适应症,微米VR不能产生房室同步减少起搏器综合症的风险比传统心脏起搏器(7]。设备还没有研究患者机械三尖瓣,腔静脉滤器植入或左心室辅助装置(2]。微米VR可远程通过CareLink审讯系统[11]。1.5吨,3 T MRI有条件地兼容,允许rate-responsive节奏和自动捕获阈值管理[踱来踱去1]。此外,雷诺等人证明了微米VR明显减少患者的主要并发症而历史队列接收经静脉的步行者队(2]。前瞻性调查选择LP或传统的经静脉的起搏器,有限合伙人在感染的高危患者青睐,心室率低,在那些更可能有心房纤颤(12]。降低感染的风险在一项研究中得到了证实,消除了传统经静脉植入起搏器由于活跃的并发感染和LP (13]。

介绍了微米虚拟现实设备经股静脉。设备需要23日法国介绍人导致0.7 - -0.75%的公司在植入并发症(14,15]。最近,这是显示一个锥形孔斯曲面扩张器可以代替,减少手术时间(14]。其他人已经表明,一个开放的方法是可能的装置植入(16]。可能出现潜在的并发症与多个植入尝试通过破坏血管和心肌可能导致心包积液(2,4,17]。因此,股静脉解剖学不足限制了植入的可行性[7,18]。最近的一项研究显示43%的患者植入LP在一年的后续分级与更严重的三尖瓣返流与基线相比。值得注意的是,三尖瓣返流的增加无统计学显著不同于对照组经静脉的起搏器。此外,间隔定位的LP增加三尖瓣返流与顶端定位(19]。这些结果可能解释三尖瓣返流患者中观察到的程度。小的身体体质和减少患者右心室大小可能会增加检索困难这些设备如果删除被认为是必要的20.]。

微米VR高度与固定右心室中隔墙镍钛诺尖头上。这个设计为设备提供的优势没有设备的口袋里,也没有导致(2,4]。只有两个镍钛诺钉耙需要植入,但设备配备了四个减少变位的风险。封装设备的随着时间的推移,应进一步降低变位的风险,但周围的程度的封装设备是不可预测的21]。此外,设备对心肌可能导致炎症已提议增加室性心律失常的风险(22]。Aparisi等人报道了3例颞关系的微米VR植入和恶性室性心律失常的后续发展。Aparisi等人的结论进一步研究LP植入后室性心律失常是必要的22]。

微米VR的美敦力公司手册建议避免电外科学在患者LP在可行的情况下将可能步步文,意想不到的组织损伤,心律加快,设备损坏,或设备故障。电外科学不可避免时,手动推荐双极电烙术,美敦力公司先进能源手术切口技术,或Hyfrecator使用单极电烙术(23]。美敦力公司先进能源手术切口技术利用射频来产生电等离子体在低温下比传统电烙术(24]。Hyfrecator是一个低功率电烙术装置,通过发射低功率高频高压交流电脉冲(25]。如果使用单极电烙术,手动表明电流通路不应该通过或在15厘米的资讯和建议避免使用单极电烙术在15厘米的设备。手动进一步建议减轻步步文的影响,如果病人合适,通过编程LP异步(VOO)模式(23]。

虽然这种情况下比ASA cy,这种做法的咨询与既存的心脏节律协会/美国麻醉医师协会的专家共识声明2011植入式心脏除颤器和起搏器围手术期管理;两个建议改变节奏模式pacemaker-dependent病人和暂停活动传感器rate-responsive踱步与任何类型的cy单极电烙术优于使用脐(5,26]。然而,无论是实践咨询还是共识声明中专门讨论了LP管理;后者比第一个成功的LP植入。在这种情况下,鉴于生理学专家已经看过病人手术前几个小时,没有现成的,专门为围手术期LP和指导方针不存在管理、生理学的计划是来手术室重组LP VOO异步踱步在每分钟80次,如果重要的EMI灌注不足的证据使用动脉行监控或不受欢迎的心动过速rate-responsive踱步是显而易见的。然而,这个计划没有实现,因为没有证据表明EMI造成步步文虽然起搏器的依赖也不是毫无根据的心动过速。因此,LP留在VVIR模式,而单极电烙术优于使用设备的脐,在15厘米。

循证指南针对围手术期管理有限合伙人的缺乏。其他案例报告也确认了缺乏对围手术期的临床数据管理有限合伙人,并呼吁进一步研究[27]。这凸显了需要更多的研究调查结果在各种手术和麻醉管理条件下的有限合伙人患者。ASA cy只提到有限合伙人在脚注广义CIEDs都提供了指南,指出磁铁可能不会引起响应有限合伙人。因此,唯一的建议提供CIEDs一般来说,包括广义术前评估,将cy异步模式如果EMI可能在脐上方的pacemaker-dependent病人接受手术,使用双极电烙术或超声手术刀在可行的情况下,和连续监测病人(5]。

5。下一个步骤

到目前为止,LP植入与微米VR有限只有为一院制心室刺激患者的候选人。除了其他制造商开发类似的技术,我们希望这项技术的能力扩大和传统心脏起搏器的功能,使其患病率更健壮。例如,2020年,美国食品药品管理局批准了美敦力公司的扩大适应症为有限合伙人,涉及一种算法重新设计微米设备软件“微米AV治疗房室阻滞(28]。出于这个原因,我们也希望越来越多的这些设备植入患者需要手术。直到以证据为基础的创建标准,我们推荐以下目前ASA cy可行但也考虑美敦力公司的临床医生手册。这医生手册和指导方针(表提供了额外的警告1)。前一个病例报告表明利用三通和手术后验证设备位置和减少右心室操纵降低变位的风险(29日]。LP的另一个突出术前评估的重要性设备和电生理学的服务待命替代踱步选择现成的(30.]。LP的对病人进行检索,使用肝素建议,以及检索的困难很大程度上取决于设备的位置相比,设备周围的不同程度的纤维化(31日]。

进一步讨论EMI患者在手术过程中有限合伙人是十分必要的。EMI在手术室中非常普遍,选择其他比单极烙可能不是一个手术的选择。而应该采取适当的措施,进一步评估需要确定有限合伙人是否可能发生潜在抗EMI或可能需要单独的实践咨询建议。在这种情况下报告,没有电磁干扰导致步步文从单极电烙术中使用设备的15厘米观察接受心脏手术的患者起搏器依赖。总之,无线心脏起搏器可能优于经静脉起搏器,尽管还需要进一步研究和长期的研究。无论如何,这些设备在手术的病人可能会变得更加常见。

数据可用性

没有数据被用来支持本研究。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

引用

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