视频喉镜在镇静自主呼吸患者中的应用(预测气管插管困难且不可能使用纤维支气管镜)

摘要

在清醒的病人使用可弯曲纤维支气管镜插管通常被认为是预测插管困难的病人的技术选择。然而，在某些情况下，纤维支气管镜的使用是不适用的，特别是由于病人的问题或仪器使用有限。在这种情况下，视频喉镜可以是一个有用的选择，只要它与足够的镇静病人。事实上，它确保了良好的声门观察，即使在气道困难的情况下，也能成功地进行气管插管，同时在整个过程中保持患者自主呼吸。从文献资料来看，这种技术似乎确保了与纤维支气管镜相似的成功率和安全性，而且麻醉医师更容易使用。本研究的主要目的是为那些因各种原因无法使用纤维支气管镜的患者提供一种有效和安全的替代方法，以替代清醒时使用纤维支气管镜插管。

1.介绍

在合作患者预测困难气道插管(PDI)的情况下，考虑金标准的方法是使用灵活的纤维支气管镜在自主呼吸下插管镇静患者[1- - - - - -4］．然而，对麻醉医师来说，纤维支气管镜插管是一项很难掌握的技术，需要持续练习以保持使用该仪器的能力[5］．此外，在某些情况下，通过纤维支气管镜定位气管内管(ETT)是困难和/或不可能的，这是由于器械限制和患者上呼吸道解剖改变造成的问题。在这些情况下，有必要采用另一种插管技术，以确保手术顺利完成，同时确保患者的安全和舒适。视频喉镜(VLS)是在患者清醒时和预测有困难且纤维支气管镜不能使用时进行插管的有用工具。另一方面，它是一种越来越广泛使用的工具，也因为它对麻醉师来说很容易操作，因此他们很快就学会了使用它[6，7］．一些研究在文献中可以找到,比较使用fibrobronchoscope与镇静患者自主呼吸下预期的VLS PDI,显示,在大多数情况下,类似的性能的两种方法对成功和安全的比例(5，8］．因此，在临床实践中，VLS是一种替代纤维支气管镜的清醒患者插管方法。

目前的工作将继续描述三例预期的pdi患者，这些患者无法使用纤维支气管镜，但由于使用视频喉镜，在镇静后成功插管。

1．1.案例1

74岁男性，体重70kg，美国麻醉学会(ASA)身体状态II，计划行胸椎旁神经鞘瘤手术。术前检查发现强直性脊柱炎，颈部固定，颈椎完全僵直，Mallampati评分3分，El Ganzouri风险指数测试7分，STOP-Bang评分3分。既往有清醒时经纤维支气管镜插管的病史。考虑到手术进入胸部区域，需要双腔气管插管(OTI)，这在纤维支气管镜下无法实现。因此，在病人清醒并镇静的情况下，由VLS计划插管。

１．２．案例2

55岁女性，体重65kg, ASA状态II，因多结节性甲状腺肿计划行甲状腺全切除术。气道评估Mallampati评分2分，El Ganzouri风险指数测试2分，STOP-Bang评分2分，无呼吸或吞咽病史。术前颈纵隔x片显示气管腔明显缩小(图)1)．这种情况可能会使患者入睡后气道管理变得困难。随后的CT扫描估计颈胸区气管直径为7mm。术前在手术室进行纤维支气管镜检查以确定诊断数据;这需要使用小口径ETT，与现有的纤维支气管镜不兼容。

1．3.案例3

64岁男性，体重98公斤，ASA身体状态III，贲门腺癌胃切除术+食管远端切除术候选。术前检查Mallampati评分3分，El Ganzouri风险指数测试4分，STOP-Bang评分6分，颈部直径48cm，颏后缩，预期通气插管困难。在这个病例中，由于手术中需要使用双腔管来排除右肺，因此无法使用纤维支气管镜进行气管插管。因此，在镇静的病人上安排了VLS插管。

2.方法

所有患者，事先知情，提供书面的知情同意，以拟议的程序。后监测常规镇静的重要参数和水平双频谱指数(BIS)和拉姆齐镇静规模(RSS),患者premedicated阿托品0.5毫克和咪达唑仑2毫克IV。注入remifentanil 0.10微克/公斤/分钟开始,同时保持患者自主呼吸下啊₂3升/分钟经鼻插管;镇静开始10分钟后，开始局部麻醉，使用专用插管(madge - teleflex®)，用2%利多卡因(10ml)进行性雾化口咽、下咽和喉aditus;这样的操作需要额外的10分钟。当镇静程度达到所需水平(BIS 75-80;RSS 3-5)，局部麻醉，脱氮后，在视频喉镜(Glidescope®)下观察声门，随后对第一位患者进行OTI，放置右双腔管Ch.41 (Rusch Bronchopart®);在第二个患者中，螺旋管(Covidien®)n^o放置5.5，第三例患者使用左双腔管Ch.41 (Rusch Bronchopart®)。于是进行了全身麻醉的诱导。

3.结果

在手术过程中没有出现并发症，血流动力学参数保持稳定，SaO没有降低₂．第1例和第3例第一次插管成功，执行时间分别为70秒和75秒;在第二个病人中，由于最初准备的螺旋管太大(n^o6);在第二次尝试中，一根5.5口径的试管在总共84秒的时间内被成功定位。患者以最佳方式耐受ETT，没有运动、咳嗽或因疼痛而做鬼脸(图)2）;24小时后采访时，三位患者中没有一位记得这个过程，所有人都对这个方法非常满意。

4.讨论

通气和/或插管困难可能会对患者造成严重伤害，有可能造成脑损伤或死亡[9- - - - - -12］．因此，对于所有可选择气管插管的患者，术前都需要进行详细细致的评估，以突出气道管理中的困难，并采取必要的预防措施[13，14］．长期以来，在镇静的患者自主呼吸下使用弹性纤维支气管镜插管被认为是面对预测困难插管情况的选择技术[1- - - - - -4，15］．然而，纤维支气管镜的使用给麻醉师带来了许多问题，包括对所使用的技术的学习和随着时间的推移保持所获得的能力。此外，在某些情况下，由于纤维支气管镜的使用限制或患者的特殊解剖情况，在纤维支气管镜的帮助下定位气管内管是不可能的。近年来，VLS的应用日益增多，逐渐成为麻醉师实施困难插管的首选工具，极大地改变了气道管理的实践，也极大地改变了困难插管的定义[16］．与纤维支气管镜相比，它有一些不可否认的优势，比如更宽的气道视野，可以更好地看到附近的结构[17- - - - - -19];所使用的管的直径没有限制，也可以定位小口径的管;最后，当有必要时，改变气管管的大小更容易，同时不断保持气道的视野[5］．

另一方面，在纤维支气管镜的帮助下发现插管失败的证据是很常见的[20.]或纤维支气管镜插管失败后在可视喉镜下进行插管[17，21］．

从文献中发现的数据比较，两种方法在OTI执行成功率和安全性方面大致相同。此外，一些研究表明，使用视频喉镜插管时间比使用纤维支气管镜插管时间短[5］．

在我们所描述的病例中，VLS使我们成功地完成了3例预期PDI患者的插管，同时在整个过程中保持了自主呼吸，这是纤维支气管镜无法插管的:在一名患者中，由于气管腔狭窄，需要使用尺寸太小的气管内管，而无法使用现有的器械;在其他两个病例中，由于需要定位双腔管，这一操作不能在纤维支气管镜下执行。

采用的程序,确保足够的镇静的患者有效的局部麻醉,首先要感谢允许精确的可塑的插管和有针对性的麻醉管理,已经证明,至少在这些特殊的情况下,潜在的优越性VLS fibrobronchoscope相比。此外，克服了后一种器械的一些使用限制，也显示了患者对所使用的技术的总体满意度。需要进一步的临床经验来证实这些数据。

附加分

这些病例均接受常规手术治疗。因此，不需要得到伦理委员会的批准，但所有的程序都符合" San Salvatore "教学医院临床活动的伦理指示。

所有病人都被告知他们的病例有可能成为出版材料，并签署了知情同意书(意大利第675号法律第10条，1996年10月31日)。在图中，病人是无法辨认的。

的利益冲突

作者声明本文的发表不存在利益冲突。

参考文献

F. Petrini, A. Accorsi, E. Adrario et al， " Gruppo di studio SIAARTI " Vie aeree difficili ";IRC e SARNePI;工作小组。气道控制和困难气道管理的建议，”密涅瓦Anestesiologica，第71卷，第71期11，页617-657,2005。视图:谷歌学者
G. Frova和M. Sorbello，《困难气道管理的算法:综述》，密涅瓦Anestesiologica，第75卷，第5期4，第201-209页，2009。视图:谷歌学者
J. L. Apfelbaum, C. A. Hagberg, R. A. Caplan等人，“困难气道管理的实践指南:美国麻醉师协会困难气道管理工作组的最新报告，”麻醉学，第118卷，第118号2, pp. 251-270, 2013。视图:出版商的网站|谷歌学者
A. Schenk, C. Markus，和P. Kranke，“Fiberoptische Wachintubation - golden standard für den erwartet schwierigen Atemweg，”AINS - Anästhesiologie intenvmedizin Notfallmedizin Schmerztherapie，第49卷，第49期。2, pp. 92-99, 2014。视图:出版商的网站|谷歌学者
M. Alhomary, E. Ramadan, E. Curran, and S. R. Walsh，“可视喉镜与纤维支气管镜在清醒气管插管中的比较:系统综述和meta分析，”麻醉，第73卷，第2期9, pp. 1151-1161, 2018。视图:出版商的网站|谷歌学者
R. Mihai, E. Blair, H. Kay，和T. M. Cook，“非标准喉镜和硬质纤维光学插管辅助设备的性能的定量回顾和meta分析，”麻醉，第63卷，第2期7, pp. 745 - 760,2008。视图:出版商的网站|谷歌学者
D. C. Ray, C. Billington, P. K. Kearns et al，“McGrath和Macintosh喉镜在新手用户中的比较:一个人体模型研究，”麻醉号，第64卷。11，第1207-1210页，2009。视图:出版商的网站|谷歌学者
C. V. Rosenstock, B. Thøgersen, A. Afshari, A.- l。Christensen, C. Eriksen，和M. R. Gätke，“清醒的纤维视神经或清醒的视频喉镜气管插管在预期困难的气道管理患者中的应用，”麻醉学，第116卷，第116期6, pp. 1210-1216, 2012。视图:出版商的网站|谷歌学者
R. a . Caplan, K. L. Posner, R. J. Ward，和F. W. Cheney，《麻醉中不良呼吸事件:封闭索赔分析》，麻醉学第72卷第2期5，第828-833页，1990。视图:出版商的网站|谷歌学者
G. N. Peterson, K. B. Domino, R. A. Caplan, K. L. Posner, L. A. Lee，和F. W. Cheney，《困难气道的管理》，麻醉学号，第103卷。1，页33-39,2005。视图:出版商的网站|谷歌学者
L. D. Hove, J. Steinmetz, J. K. Christoffersen, A. Møller, J. Nielsen，和H. Schmidt，“从丹麦病人保险协会登记的结案索赔中分析1996-2004年期间与麻醉有关的死亡”，麻醉学，第106卷，第2期。4，页675 - 680,2007。视图:出版商的网站|谷歌学者
T. M. Cook，“气道并发症的预防策略——述评”麻醉，第73卷，第2期1, pp. 93-111, 2018。视图:出版商的网站|谷歌学者
A. R. El-Ganzouri, R. J. McCarthy, K. J. Tuman, E. N. tank, and A. D. Ivankovich，“术前气道评估”，麻醉与镇痛，第82卷，第2期6，第1197-1204页，1996。视图:出版商的网站|谷歌学者
I. Ahmad, K. El‐Boghdadly, R. Bhagrath等，“困难气道协会成人清醒气管插管(ATI)指南，”麻醉，第75卷，第5期4, pp. 509-528, 2020。视图:出版商的网站|谷歌学者
J. L. Benumof，“醒着的插管病人都活得好好的，”加拿大麻醉杂志/加拿大期刊D 'anesthésie第62期7, pp. 723-726, 2015。视图:出版商的网站|谷歌学者
J. a . Bradley, R. D. Urman和D. Yao，“挑战困难插管的传统定义，”麻醉与镇痛，第128卷，第128号3, pp. 584-586, 2019。视图:出版商的网站|谷歌学者
J. Jeyadoss, N. Nanjappa，和D. Nemeth，“一名患有大量甲状腺肿瘤和气管压迫的病态肥胖患者，纤维支气管插管失败后，使用Pentax AWS视频喉镜进行清醒插管，”麻醉和重症监护第39卷第3期2, pp. 311-312, 2011。视图:谷歌学者
A. Ciccozzi, C. Angeletti, C. Guetti等人，“GlideScope和frova对困难气道管理的介绍，”麻醉病例报告， 2013年第7期，第717928条。视图:出版商的网站|谷歌学者
S. R. Lewis, a . R. Butler, J. Parker, T. M. Cook, O. J. Schofield-Robinson, and a . F. Smith，“视频喉镜与直接喉镜在需要气管插管的成年患者中的对比:Cochrane系统综述，”英国麻醉杂志，第119卷，第2期。3, pp. 369-383, 2017。视图:出版商的网站|谷歌学者
A. Ovassapian, S. J. Yelich, M. H. M. Dykes, E. E. Brunner，“纤维支气管插管??故障发生率和原因，”麻醉与镇痛第62期7，第692-695页，1983。视图:出版商的网站|谷歌学者
W. sukhuprran和W. Churnchongkolkul，“光纤插管失败后的Glidescope插管”，小儿麻醉，第20卷，第2期。9，页901-902,2010。视图:谷歌学者

麻醉病例报告