文摘

轴索麻醉对病人管理和一个潜在的神经系统疾病的其他四个病理障碍可能是一个挑战。摘要我们报告的情况下一个45岁的女人,由于缺血性脑梗死神经赤字,多发性硬化症,antiphospholipid综合症β杂合的地中海贫血,受到了硬膜外麻醉下腹部子宫切除术和双边salpingoophorectomy卵巢癌。

1。介绍

麻醉剂的选择技术在神经系统疾病的患者,可能是一个特定的关心麻醉(1]。脊髓和硬膜外麻醉后神经赤字出现额外的怀疑在轴索麻醉在这些患者的利益2,3]。如果管理轴索麻醉病人潜在的神经系统疾病是令人费解的,然后进行麻醉的患者先前存在的神经赤字和其他四个病理障碍的结合无疑是具有挑战性的。安全关爱健康、舒适和神经系统疾病患者的生活质量和其他并发症是一个艰巨的任务,超出操作和恢复的房间。

2。案例展示

45岁,ASA身体状况IV的女人(78公斤,172厘米)与卵巢癌原定了腹部子宫切除术和双边salpingoophorectomy与硬膜外麻醉,她拒绝后全身麻醉。病人已经成功接受剖腹产四年前在硬膜外麻醉。

她的病历显示左额叶的缺血性梗塞19岁以来,多发性硬化症20岁以来,antiphospholipid综合症(杂合子methylenetetrahydrofolate还原酶(MHTFR)基因),和杂合的β地中海贫血。她承认,血压正常的窦性心动过速(115 bpm),发烧和强烈的下腹部疼痛以及腹水和恶心。患者26.5%比容、血小板计数465.000 / L,出血和正常测试。神经学检查发现进行性加重,左角落的口,口咽功能受损与固体和液体,吞咽困难和改变行走步态。病人已经接受桂利嗪每天10毫克,bromazepam 3毫克每天三次,偶尔和扑热息痛。

在手术室,患者放置在左侧卧位的位置,一个18-gauge爵针被插入在L1- l2椎间空间;硬膜外腔被发现使用loss-of-resistance技术。聚酰胺导管很容易引入,导管放置在12厘米。一个测试3毫升2%利多卡因注射的剂量。后导管放置病人仰卧位,15毫升ropivacaine 0.75%和100μ克芬太尼。感觉块T315分钟后成立。在两个小时手术,另一个5毫升ropivacaine 0.75%和10毫升2%利多卡因有不适的病人抱怨在腹膜牵引。Entonox吸入被用来减轻患者的不适在腹膜牵引和腹壁关闭。在恢复室,半个小时后硬膜外剂量,患者经历了剧烈的疼痛,注射8毫升ropivacaine 0.2%和2毫克的防腐剂免费吗啡紧随其后6毫升ropivacaine十五分钟后0.375%。感觉块T12现在11/2小时后没有运动块在复苏。

术后镇痛与8毫升ropivacaine 0.2%每天4次,2毫克吗啡一天两次,和救援剂量6毫升ropivacaine 0.375%失败的方案取代连续硬膜外泵,将注入2毫升ropivacaine 0.2%和8μ克芬太尼每小时。患者还接受每日3 g的扑热息痛和三重止吐剂药物组合(胃复安30毫克,5 ht3对手12毫克,地塞米松8毫克)。术后第二天,疼痛是有效地管理和连续泵注入但恶心持续。神经系统检查发现没有先前存在的疾病恶化的迹象。硬膜外导管术后第五天了。恶心不缓解,尽管严格的治疗。发达麻痹性肠梗阻病人术后第六天,两天后自然解决。

3所示。讨论

神经赤字,慢性神经性癌症疼痛,antiphospholipid综合症,和血液疾病患者拒绝为全身麻醉形成一个值得注意的临床资料,挑战每一个麻醉师。

在目前的情况下,我们报告期间麻醉管理和医疗问题病人的临床课程的结合上述常见的疾病。

患者的神经系统症状的恶化已有神经妥协一直担心表现轴索麻醉和镇痛的麻醉师[1- - - - - -3]。中枢神经系统的疾病如多发性硬化症在历史上是一个相对禁忌脊髓和硬膜外麻醉。Dripps和Vandam4)是第一个报告既存的脊髓麻醉后神经系统疾病的恶化。几年后,Brinkmeier et al。5)提供的证据表明,一个内生五肽多发性硬化症患者阻塞疗效高于50μ米的利多卡因和很可能导致症状的快速变化。

硬膜外麻醉通常被认为是有害的比脊髓麻醉;然而二次参数如局部麻醉神经毒性和针或导管引起的创伤可能导致复发的潜在神经病理学休眠。此外,许多围手术期因素,如发烧、感染、压力、疲劳、和操作本身可能导致恶化的现有神经妥协。这个方向,Hebl et al。1)136年的回顾性研究中枢神经系统疾病的患者,建议风险通常与硬膜外或脊髓麻醉和镇痛可能不是曾经认为一样频繁。

病人也被诊断出患有antiphospholipid综合症;一种自身免疫性疾病,其特征是血管血栓形成。需要抗凝治疗的患者antiphospholipid综合征术后可能更高,这意外的抗凝疗法解释了不愿执行轴索的封锁(6]。

由于强烈的术后疼痛的病人经历了恢复室和病房病人的特征、角色的opioid-induced痛觉过敏和先发制人的镇痛进入问题。收集一些潜在的术前癌症患者的神经功能缺损手术后的疼痛的风险因素;焦虑、抑郁和catastrophising人格受损疼痛调制被假定为主要原因导致手术后的疼痛(7]。围手术期疼痛——在这种情况下的强度并不是negligible-has也被认为是一个关键的风险因素,术后疼痛7- - - - - -9]。造成急性opioid-induced痛觉过敏(antinociceptive通路的脱敏)的围手术期处理可能是一种解释手术后的痛苦;opioid-induced痛觉过敏可以发生在各种低剂量,大剂量,或维持剂量阿片类药物的方案7]。痛觉过敏诱导神经赤字和慢性疼痛的患者,是一个问题,在未来仍有待阐明。

先发制人的镇痛可能扮演一个角色在这个病人的临床8- - - - - -11];然而非甾体抗炎药携带诱发血栓栓塞事件的风险antiphospholipid综合症患者(6),加巴喷丁最终可能恶化的潜在神经病理学。替代的先发制人的镇痛方法包括2受体激动剂或氯胺酮(10)可以被用来改善镇痛,同时减少opioid-related副作用。当然,先发制人的镇痛的作用在先前存在的神经赤字或antiphospholipid综合症患者没有被研究过,但识别问题是第一步改善手术后的结果。

另一个怀疑,走出这个案例报告是脊髓麻醉与深刻的感觉和运动块处理可能会导致降低术后疼痛。最近的研究在脊髓麻醉中枢神经系统疾病的患者,报告complication-free程序与病人满意度1]。

虽然这个病人硬膜外麻醉可能是一个常见的最后过程,平衡风险和收益的麻醉技术和批判性的质疑提出的问题她的临床过程是一个丰富的工作,希望明确的结论后将新的前瞻性研究。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

一份书面知情同意出版从本文中描述的病人了。