脑动脉瘤夹闭术中适当的血压可预防迟发性缺血性神经功能缺损

摘要

背景。迟发性缺血性神经功能缺损（DNID）是脑动脉瘤夹闭后一个问题。术中低血压似乎被表示为一个危险因素，但它仍然有接受不同的低的血压水平一个有争议的问题。方法。对因脑动脉瘤夹闭而接受全身麻醉的患者进行回顾性的、基于医院的病例对照研究。随机选择42张病历表，根据全身麻醉方式及蛛网膜下腔出血严重程度，按1:2配对(1例伴DNID: 2例未伴DNID)。根据曲线下面积计算血流动力学响应的最佳截止点。结果。Data suggested that the optimal cutoff points for lowest blood pressure for prevention of DNID should be systolic blood pressure (SBP) of 95 mmHg (sensitivity of 78.6%; specificity of 53.6%), diastolic blood pressure (DBP) of 50 mmHg (sensitivity of 71.4%; specificity of 67.9%), and mean arterial pressure (MAP) of 61.7 mmHg (sensitivity of 85.7%; specificity of 35.7%). Furthermore, the optimal cutoff point mean difference baseline blood pressure was recommended as Δ SBP of 36 mmHg (sensitivity of 85.7%; specificity of 60.7%), Δ DBP of 27 mmHg (sensitivity of 92.9%; specificity of 71.4%), and Δ MAP of 32 mmHg (sensitivity of 92.9%; specificity of 85.7%). No significant difference between DNID and non-DNID groups was found for end-tidal carbon dioxide (ETCO₂)，对预测DNID的诊断价值较差。结论。为了预防DNID，我们建议SBP的最佳血压不低于95,DBP不低于50,MAP不低于61.7 mmHg。此外,我们建议ΔSBPΔ菲律宾,和Δ地图应小于36岁,27岁,分别和32毫米汞柱。

1.介绍

脑血管痉挛（CVS）是蛛网膜下腔出血的常见问题。动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者中，近百分之六十将发展CVS [1]。此外，20-40%的CVS可能进展为迟发性缺血性神经功能缺损(DNID) [2-4]。虽然DNID的发生机制尚不清楚，但内皮功能障碍、自身调节功能丧失、微血管血栓形成等被认为是主要因素[五]. 关于脑自动调节功能的丧失，脑血流可能依赖于血压，因此，低血压是导致脑供血不足和DNID形成的原因。保持足够的血压对于避免sequalae DNID非常重要。然而，对于手术期间适当血压的目标点的建议各不相同[2]. 然而，与上述不同的是，最近的一项回顾性观察研究发现，动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者在动脉瘤闭塞期间低血压和高血压与神经功能不良无关[6];因此，这个问题仍然存在争议。此外，低碳酸血症是引起脑血管收缩和脑缺血的另一个因素[7]。几项研究表明，在创伤性脑损伤中，低碳酸血症与较差的神经结果有关[8，9]但是对于动脉瘤性蛛网膜下腔出血的患者缺乏证据。

因此，本研究旨在探讨颅内动脉瘤夹闭术后蛛网膜下腔出血患者术中血流动力学参数与DNID的关系。分析了预防DNID的最佳血流动力学指标范围。这些结果可以指导医生控制和调整参数，以达到良好的神经学结果。

2.材料和方法

本研究采用医院为基础的回顾性病例对照设计。Participants were patients selected from those who had received general anesthesia for cerebral aneurysm clipping at Srinagarind Hospital, Khon Kaen University, Thailand, between January 2013 and November 2018. A sample size of 42 subjects was chosen using simple random sampling with 1  : 2 matching (1 case with DNID : 2 controls without DNID) based on the type of general anesthetic techniques used (sevoflurane inhalation base, intravenous propofol base, or mixed technique) and severity of subarachnoid hemorrhage (SAH) following the World Federation of Neurological Societies (WFNS) and Fisher grading scales (FS). This sample size was deemed appropriate considering 95% confidence intervals, 2% error, and meaningful of the area under the curve of 0.76, calculated from the pilot study. Thus, medical record charts were required for 14 patients with DNID and 28 patients without DNID. Complete medical record charts of patients who underwent cerebral aneurysm clipping were enrolled; however, inadequate record charts that did not clearly indicate the severity of SAH and had insufficient hemodynamic response recording were excluded. Regarding blood pressure measurement, the oscillometric device was used for monitoring and it recorded every five minutes; however, capnogram in the anesthesia machine was used for end-tidal carbon dioxide (ETCO₂)每十五分钟测量及记录一次。血压和ETCO的最低点₂从平均的三次测量包括最低值和之前和最低值后，算出。这项研究进行了审查，并通过孔敬大学伦理委员会的人类研究（HE621246）的批准。

Fisher’s确切概率测验用于比较DNID患者和无DNID患者的基线特征，包括性别差异、潜在疾病、SAH的严重程度和全麻技术。的Mann-Whitneyü试验用于分析其他参数，包括估计的失血量、液体、医疗复苏和血流动力学反应。使用STATA（v 14.0:STATA Corp.2015，德克萨斯州，美国）通过接收器工作特性（ROC）曲线计算预防DNID的血流动力学反应的临界点。

3.结果

患者统计资料见表1。除了体重和术中出血量外，两组患者的情况相似，DNID组的出血量明显高于DNID组( )。手术前，该DNID组有显著较高的平均血压（ ),而平均ETCO₂在降低患者无DNID。在手术过程中，平均低血压点和ETCO₂DNID组( )。在操作过程中和基线血压点和ETCO最低血压点之间的平均差异₂DNID组的血压范围明显扩大( ),而ETCO的范围更窄₂在DNID组观察到( ）（表2)。

预防DNID的最佳临界点为收缩压95 mmHg（敏感性78.6%，特异性53.6%），舒张压50 mmHg（敏感性71.4%，特异性67.9%），平均动脉压61.7 mmHg（敏感性85.7%，特异性35.7%）。SBP、DBP和MAP的ROC曲线分别允许曲线下面积（AUC）为0.6、0.7和0.6。此外，ETCO的最低点₂is recommended as 27 mmHg (sensitivity of 78.6%; specificity of 35.7%) with AUC of 0.6 (Figure图1（a）)。

血压和ETCO的平均差异₂以初始运行点和运行时的最低点进行计算。不同ROC曲线的均值显示最佳截断点为:SBP为36 mmHg(灵敏度为85.7%:特异度为60.7%)，DBP为27 mmHg(灵敏度为92.9%;特异性为71.4%，MAP为32 mmHg(敏感性为92.9%;特异性为85.7%)。SBP、DBP、MAP的AUC均值分别为0.7、0.8、0.9。ETCO均值差的最优截断点₂为3毫米汞柱(灵敏度为71.4%;特异性为14.3%，AUC为0.4(见图)图1（b）)。

4.讨论

DNID的SAH后的发病机理是多因素的过程，导致神经功能恶化。因此，本研究用匹配的情况下控制的设计来进行，以减少混杂因素可能干扰主要研究结果，以确定脑动脉瘤削波期间的血流动力学参数的最佳范围。SAH的严重程度而言，它可能是开发DNID兴奋剂因素。文献表明，40％-70的动脉瘤破裂的患者高档WFNS％开发DNID [10，11个]，而FS被证明55％DNID相关联多变量分析，并用单变量分析的62％[德意志北方银行]。此外，我们的研究中考虑的类型的一般麻醉剂为混杂因素的;thus, the simple random sampling with 1 : 2 matching based on WFNS, FS, and general anesthetic agents was conducted for patients distribution as 1 case in the DNID group and 2 controls in the non-DNID group that showed no statistically significant difference between both the groups ( ）（表1)。这些结果可以平衡两组之间的基线数据，从而避免系统误差，确定更精确的血流动力学参数和ETCO的最佳靶范围₂预防蛛网膜下腔出血患者脑动脉瘤夹闭术后DNID的发生。

至于血流动力学反应，入院时的初始高血压与DNID之间的关系尚不清楚。在我们的研究中，DNID组的MAP初始平均值高于非DNID组（109.5±10.6 vs 89.2±12.2 mmHg； ),类似于以前的研究。例如，CLAASSEN等。[13个]和特拉等。[14个]报道称，初始MAP升高超过112 mmHg是DNID发生的危险因素。尽管先前的研究没有报道初始SBP和DBP，但我们发现DNID组SBP和DBP有明显升高的趋势（152.9 18.3 vs 129.8 25.7；87.9±14.0 vs 68.9±10.9; ，这可能是DNID的相对危险因素。

该DNID组高初始血压似乎与平均血压和操作过程中血压最低的截止点的最低点。平均值的DNID组中血压的最低点似乎比非DNID组（ )。对于血压的临界点，包括SBP、DBP和MAP，我们建议血压应分别不低于95、50和61.7 mmHg。在我们的研究中，收缩压的最低点为95 mmHg，与之前的研究相似，该研究显示收缩压低于90 mmHg与DNID相关[15个]；然而，在以前的文献中，DBP和MAP的可接受的最低点仍然没有达成一致。

术中起始血压与血压最低点的平均差对预测起始血压的效果有较好的诊断价值。在DNID中，所有血压的平均差异在统计学上都显著高于对照组( )。均差血压ROC曲线提供的AUC(0.7-0.9)优于血压最低点(0.6-0.7)，提高了对DNID发展的预测。我们建议最优截止点的血压低于初始基线ΔSBP的36毫米汞柱,Δ菲律宾27毫米汞柱,Δ地图32毫米汞柱。在之前的研究中，Hoff等人[16个)报道,Δ地图从基线与贫穷的结果超过50%(优势比1.025;95% CI 1.003-1.047)，但经年龄和WFNS调整后，该相关性下降(比值比1.018;95%可信区间0.996 - -1.041)。虽然没有达到统计学意义，但对预测DNID的发展有一定的临床意义。本研究对纳入患者的基线特征和未纳入患者的基线特征有一定的限制，纳入患者的临床条件明显较好。然而，减少的地图仍然令人担忧。在我们的研究中，我们发现32 mmHg或33.3%的MAP减少可预测DNID的发展，敏感性为92.9%，特异性为85.7%，Chong等人也提出了从初始基线开始减少SBP。[17岁]。They reported Δ SBP of 30 mmHg or 20% from baseline associated with DNID. This finding is similar to our study that showed Δ SBP of 36 mmHg or 26.2% from baseline, allowing sensitivity of 85.7% and specificity of 60.7%. Decreasing DBP from the initial baseline has never been mentioned in previous studies. A cutoff point Δ DBP of 27 mmHg or 35.9% from baseline was observed which provides a sensitivity of 92.9% and specificity of 71.4% in our study. Thus, we suggest that these three blood pressure parameters should be considered together for better prediction of DNID development.

关于ETCO₂，我们发现DNID组和非DNID组之间没有统计学上的显著差异( )。我们ETCO₂结果与Akkermans等人相似。6这表明在ETCO之间没有联系₂DNID的发生率为0.95（95%CI 0.81-1.10； ）对于ETCO₂小于30毫米汞柱。然而，ETCO的最低点₂in our study is observed at 27 mmHg that yields a sensitivity of 78.6% and specificity of 35.7%. Additionally, the cutoff point of decreasing ETCO₂from an initial baseline of 3 mmHg provided a poor diagnostic value with a small AUC of 0.4. Thus, ETCO₂可能不是诱发DNID发展的主要因素。

关于这项研究的实力，我们分析了最佳的血压，让自信的决策在临床实践中，以防止DNID的诊断价值。此外，该研究是用匹配的情况下控制的设计，产生减少混杂因素和平衡的基准数据进行的。不幸的是，该研究的局限性，发现一些因素，包括体重和术中出血是在DNID组显著高，虽然数据不足以证明这些因素引起的DNID。此外，其它限制是它的回顾性的是产率缺乏调查数据，包括颅多普勒，计算机断层摄影血管造影，和后续血管造影术的;因此，需要进一步研究各方面的工作要做。

5.结论

For preventing the development of DNID, we recommend that the optimal points of blood pressure (including SBP, DBP, and MAP) should not be lower than 95, 50, and 61.7 mmHg, respectively. Additionally, we suggest the mean difference of blood pressure should be less than 36 mmHg for Δ SBP, 27 mmHg for Δ DBP, and 32 mmHg for Δ MAP. However, we found that ETCO₂是不是DNID有关的主要危险因素。

缩写

CVS：	大脑血管痉挛
DNA编号：	迟发性缺血性神经功能缺损
长官:	蛛网膜下腔出血
WFNS:	神经学会联合会
FS:	费舍尔评分量表
中华民国:	接受者操作特征
LP:	最低点
Δ:	平均差
SBP：	收缩压
菲律宾:	舒张压
地图：	平均动脉压
二氧化碳排放量：	呼气末二氧化碳
AUC:	曲线下面积。

数据可用性

用来支持这项研究的结果的数据是可用的，请相应的作者。

的利益冲突

作者宣称，他们没有利益冲突。

致谢

作者感谢助理教授Patravoot Vatanasapt，他是本研究概念的顾问，Chalongpol Santong协助进行数据分析，副教授John F Smith通过泰国KKU诊所编辑手稿。

参考文献

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