在多血管冠心病药物洗脱支架:成本效益和临床结果

文摘

多血管冠心病治疗往往是与冠状动脉搭桥手术(CABG)和经皮冠状动脉介入(PCI)和支架。药物洗脱支架(DES)的出现改变了血管再生策略,并导致增加使用DES多血管疾病(MVD),以减少重复率比传统的金属裸支架血管再生。的比较研究DES-PCI在CABG显示比较安全;然而,主要不良脑血管和心血管事件和重复血管再生与DES-PCI明显高于长期。与MVD糖尿病患者,关注的重复与DES-PCI血管再生是持久的。最近,为期一年的经济成果报道,CABG患者青睐高血管造影的复杂性。重复率越高血管再生与MVD DES-PCI将导致增加了患者的经济负担长期除了轴承高成本的DES。糖尿病MVD患者,介入治疗与有更好的临床结果和更具成本效益的方法相比,在长期DES-PCI。

1。介绍

冠状动脉疾病(CAD)是一个重大的公共卫生和医疗的问题在发达国家和发展中国家1]。CAD,以减少心肌血液供应,在西方国家是最常见的死因。目前的治疗方法对冠状动脉血管成形术球囊成形术,经皮冠状动脉介入(PCI)和冠状动脉支架植入,和冠状动脉旁路移植(CABG) [2]。治疗方式的选择是基于不同的临床特征,包括病人年龄、并发症、程度和疾病严重程度,和病变血管的数量,除了重要的病变特征(3]。最优多支冠状动脉血管疾病患者血管再生战略仍然是一个争论的话题。

多血管疾病的早期治疗(MVD)仅限于球囊成形术或CABG,然后管理使用金属裸支架(BMS)与冠状动脉支架有良好的临床结果4,5]。尽管好处,使用BMS阻碍了再狭窄的问题由于新生内膜增生需要重复血管再生。为了克服与BMS较高的再狭窄率,药物洗脱支架(DES)开发(6]。DES的安全性和有效性在百时美施贵宝已进行了广泛的调查在许多临床试验和观察性研究和减少重做干预率(7]。虽然DES在MVD标示外的指示和nonapproved监管当局(每公司使用DES指令),临床安全DES-PCI MVD是越来越明显。然而,重要的高成本DES-PCI不禁让人担心其成本效益CABG MVD患者。根据上述事实,本文总结的结果提供重要的临床和冠状干预研究比较广泛使用冠脉旁路移植术组DES-PCI MVD患者。

2。气囊血管成形术或冠状动脉支架和搭桥

(一)许多研究已经建立了相关的好处与BMS球囊成形术,促使其使用,到1999年,全球84.2%的干预涉及使用百时美施贵宝(8,9]。气囊血管成形术相比,BMS-PCI减少在MVD重复血管再生的速度从54%到28%在巴里等几项研究报道,ERACI二世和艺术试验(10- - - - - -12]。这些研究建立了安全性和有效性BMS-PCI MVD和鼓励其使用介入实践。(b)几项研究(表1冠脉旁路移植术组)比较BMS-PCI在冠脉旁路移植术组MVD显示良好的临床结果,在长期重复血管再生率较低(11- - - - - -13]。(c)表达的长期安全性,死亡,中风,心肌梗死,类似于冠脉搭桥术的5年(分别为16.7%和16.9%,),但重复血管再生报道BMS-PCI比CABG后更频繁(分别为29.0%和7.9%,)的汇总分析4随机试验(艺术、ERACI-II MASS-II, SOS试验)(14]。(d)冠状动脉绕道手术5年长期死亡率相似和PCI(8.4%比10.0%)协作MVD患者个人的分析,从六个球囊成形术和四个BMS试验。然而,在子集65岁以上的患者,糖尿病患者,据报道后的死亡率降低冠脉搭桥术相比PCI (15]。(e)许多研究相比MVD患者治疗的成本效益(16]。CABG的增量成本仍大量血管再生过程时被排除在成本分析。此外,4212年的初始成本节约与BMS相比CABG下降到2779€€一年以后,1798€三年后,五年后和成本是相同的(17- - - - - -19]。

因此,MVD患者BMS-PCI减少重复血管再生率与气囊血管成形术相比,但高重复血管再生与CABG占增加后续成本与长期安全性。

3所示。药物洗脱支架在实际设置

实质性改变的血管再生实践MVD DES的介绍后指出7]。从结构上看,DES结合不同的支架平台(不锈钢、钴铬)和各种药物(抗增殖)和/或聚合物有不同的洗脱率和行动。DES对BMS的优越性被广泛研究的西罗莫司洗脱支架(SES)和紫杉醇洗脱支架的研究(7,20.- - - - - -22]。第二代DES, Zotarolimus(努力,美敦力公司),和Everolimus (XIENCE,雅培血管)也已经彻底调查之后,确认优势BMS (23,24]。到2005年,这导致使用DES 80%到90%的美国内的所有血管再生过程(25]。然而,它也警告晚期支架血栓形成的风险与DES (26),美国监管当局应对的标示外使用DES (27]。几个人报告和荟萃分析证实了DES的安全性在标示外指示在实际实践(28,29日]。更新的DES与可生物降解聚合物或DES polymer-free和完全生物降解了报告令人兴奋的结果。然而,临床和成本效益的新DES MVD并不充分报道(30.- - - - - -33]。

4所示。药物洗脱支架多血管疾病:临床结果

尽管历史上CABG治疗选择MVD, DES-PCI已越来越多地应用于MVD作为标示外指示。DES-PCI / CABG的临床安全性和有效性已经检查在MVD患者下面提到的一些研究。(一)早期研究艺术第二和第三ERACI报道,DES-PCI与CABG是重复率较低的血管再生与BMS相比队列;然而,重复血管再生的速度高出报道相比CABG组(34,35]。(b)荟萃分析的24268多血管冠心病患者接受CABG或DES-PCI,整体主要不良脑血管和心血管事件(MACCE)高DES-PCI由于过度redo-revascularization冠脉旁路移植术组相比在20个月(平均随访时间36]。(c)最近,结果多支血管再生DES-PCI报道注册5年的结果显著较高的血管再生DES-PCI组冠脉搭桥术相比,具有类似的死亡率和综合安全的结果。这也是观察糖尿病组(37]。(d)比较PCI之间使用涂紫杉醇洗脱支架和搭桥的审判(语法)1800名患者,最大的随机试验,评估最优血管再生策略三支或左主干冠状动脉疾病患者和登记超过70%的多血管冠心病患者有或没有离开主要疾病。在MVD子集,试验得出MACCE率明显高于冠脉旁路移植术组相比,DES-PCI(分别为28.8%和18.8%,),血管再生率的显著差异(分别为19.4%和10.0%,)三年。该研究还报告说,不那么复杂的多血管疾病患者(低语法分数),DES-PCI可接受血管再生过程(MACCE;PCI与CABG 22.2%, 28.8%)[38,39]。延长后续4年也降低冠脉旁路移植术组MACCE率(PCI和CABG 23.6%, 33.5%在整个队列()40]。

5。糖尿病患者与MVD

(一)糖尿病组试验报道,死亡率和安全综合治疗之间的可比性,而血管再生是显著的高于DES-PCI CABG[相比41,42]。类似的趋势再次血运重建率较高(分别为28.0%和12.9%,)和MACCE(37.0%和22.9%,)比较安全端点(16.3%和14.0%,)观察DES-PCI糖尿病亚组分析的语法试验3年(39]。(b)在艺术5年跟踪试验,结果报道,CABG可比安全和疗效优于BMS和SES与MVD糖尿病患者,再次血运重建率明显降低(SES 33.2% CABG 10.7%,)[43]。(c)荟萃分析的研究比较CABG和DES-PCI与MVD认为DES-PCI糖尿病患者是安全的,这可能是一个可行的替代选择糖尿病MVD患者CABG [44]。(d)自由试验旨在确定最优血管再生策略最近为糖尿病MVD患者和当代实践的临床和成本效益解决DES-PCI CABG在长期(45]。结果显示手术的优越性在DES-PCI率减少的死亡、心肌梗死和中风率糖尿病高MVD患者5年(46]。

6。在CABG DES-PCI多血管疾病:成本效益

有连续讨论血管再生策略在CABG和DES-PCI更有前途,以整体成本效益。DES的成本(1800到2100美元)的价格至少三倍常规BMS(600到700美元),大部分作者称植入DES / 3 - 4 MVD患者治疗,导致显著增加初始过程总成本(34,38]。许多研究已经建立了DES在百时美施贵宝在现实实践的成本效益(47- - - - - -51),除了DES的良好的临床结果。这些研究显示显著减少需要重复血管再生过程,导致后续成本下降,尽管索引过程的高成本与DES与BMS相比。

经济效益的DES-PCI CABG一直在研究很少研究注册MVD患者。(一)前瞻性设计卫生经济评价试验表明,嵌入到语法使用DES PCI是一个经济吸引力的策略在第一年和温和的血管造影复杂性低,患者CABG患者青睐高血管造影时的复杂性。详细的成本分析表明,PCI使用DES的过程成本更高(14509美元),由于使用的DES数量(平均4.5支架),引导线,气球导管,住院治疗和药物治疗成本,而整体的初始成本为5693美元/患者冠脉旁路移植术组高。在1年,后续成本是2282美元/病人与DES-PCI更高,主要是由于更频繁的血管再生过程。最后,1年总成本保持3590美元/患者冠脉旁路移植术组高,而质量调整寿命与PCI略高。在三重血管疾病患者的一个子集,成本分析表明,成本高出1768 /患者CABG,平均差的重复12.01事件/ 100患者的血管再生,CABG和增量成本效益比是14664美元每重复血管再生避免。此外,MVD语法分数衡量的复杂性表明血管造影患者的高复杂性,1年总成本CABG相似,DES-PCI(466美元/病人的区别),和CABG的增量成本效益比是43486美元每质量调整生命年了(52]。(b)此外,临床结果和成本效率,缓解心绞痛和生活质量,可能扮演至关重要的角色选择血管再生策略。亚组之间的语法试验表明,三支或左主干CAD患者,有冠状动脉绕道手术缓解心绞痛比DES-PCI后6 - 12个月,尽管受益的程度很小。无心绞痛患者的比例是相似的两组在1个月和6个月,并在CABG组高于PCI组12个月(分别为76.3%和71.6%,)[53]。(c)在四年跟踪据报道,CABG是更具成本效益的策略比DES-PCI防止重复血管再生,心肌梗死和死亡,因此节约了成本54]。成本效益研究MVD在现实世界的环境报道适度的重复血管再生和综合MACCE DES-PCI搭桥术相比,大大减少成本5年以上(55]。(d)最近的数据显示,CABG与初始成本(差8622美元)高于PCI后来减少到3600美元,5年由于后续成本与糖尿病MVD患者PCI (56]。

7所示。结论

根据大多数研究,死亡/卒中/心肌梗死的发生率在MVD患者长期在CABG和DES-PCI相似。在长期,再次血运重建率和与DES-PCI MACCE高于搭桥。在糖尿病MVD患者中,类似的观察结果。然而,MVD患者的血管造影的关键决定因素的复杂性。根据目前的证据,DES-PCI是一个经济主导战略低和中间的复杂性而CABG患者青睐高血管造影患者的复杂性在第一年的临床和成本效益的结果。

缩写

艺术:	动脉血管再生疗法的研究
ERACI II:	阿根廷的随机研究:冠状动脉血管成形术和支架植入和在多支冠状动脉搭桥手术的疾病
巴里:	旁路血管成形术血管再生的调查
贲门:	冠状动脉血管再生的糖尿病
自由:	未来糖尿病患者的血管再生评价:多血管疾病的优化管理
MASS-II:	药、血管成形术或手术的研究
紧急求救信号:	支架或手术试验
语法:	之间的协同PCI紫杉和心脏手术。

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