SRT 卒中研究和治疗 2042-0056 2090-8105 Hindawi 10.1155 /五百六十一万三千一百〇三分之二千〇一十八 5613103 研究文章 因维生素K拮抗剂的患者颅内出血慢性抗凝控制的质量 http://orcid.org/0000-0001-6855-1093 埃斯特韦斯 - 弗拉加 卡洛斯 1 莫利纳桑切斯 玛丽亚 2 阿尔瓦雷斯 - 贝拉斯科 罗德里戈 1 阿圭罗，Rabes 巴勃罗 3 克雷斯波，Araico 莱蒂西亚是 4 别德马 - Guiard 埃琳娜 五 克鲁兹-库莱夫拉斯 安东尼奥 1 马图特 孔苏埃洛 1 维拉 罗西奥 1 http://orcid.org/0000-0002-0843-7851 德费利佩 - Mimbrera 艾丽西亚 1 http://orcid.org/0000-0003-1329-0943 Masjuan瓦列霍 Jaime 1 Spiotta 亚历杭德罗 1 神经内科 拉蒙Ÿ卡哈尔大学医院 马德里 西班牙 2 神经内科 胡安·卡洛斯国王大学医院 莫斯托莱斯 西班牙 3 神经内科 希门尼斯基金会迪亚兹 马德里 西班牙 fjd.es 4 神经内科 阿斯图里亚斯王子大学医院 阿尔卡拉 西班牙 madrid.org 五 神经病学与中风中心部 比沙医院 巴黎 法国 aphp.fr 2018 2 8 2018 2018 12 03 2018 27 06 2018 12 07 2018 2 8 2018 2018 版权所有©2018卡洛斯·埃斯特韦斯 - 弗拉加等。 这是知识共享署名许可，允许在任何媒体不受限制地使用，分发和复制下发布的开放式访问文章，提供原工作正确引用。

介绍。维生素K拮抗剂（VKA）治疗的患者有颅内出血（ICH）的风险增加。我们研究的目的是确定先前的抗凝控制患者的质量VKA相关ICH。 材料和方法。我们预期评估2013年和2016年人口统计，临床，并在7前几个月放射性变量，以及连续的国际标准化比值（INR）之间承认我们与VKA相关ICH的卒中单元每个连续的病人进行提取。在治疗范围（TTR），时间超过范围（TOR），时间范围以下（TBR），以及范围（PINRR）内INR的百分比时间进行了计算。 结果和讨论。该研究人群包括53个例。平均年龄为79岁;42％为女性。48例患者有房颤（AF）和5个机械人工瓣膜。患者为64.4％（95％CI 2.7〜3.2）中检测到在到达治疗或infratherapeutic INR。TTR是67.8％（95％CI：60.2至75.6％）和PINRR为75％（95％CI：49.9-100）。TOR是17.2％（95％CI：10.4至23.9％）和TBR为17％（95％CI：10.6至23.9％）。 结论。VKA相关ICH良好的慢性抗凝控制的情况下通常发生。需要新的风险评估方法。

 1.简介

口服抗凝药物(OAC)是预防栓塞的主要手段。心房颤动(AF)患者发生心栓塞性卒中的风险降低66% [ 1而使用机械心脏瓣膜假体的患者的死亡率为75% [ 2]。然而，它增加了颅内出血的（ICH）的风险，这是该治疗的最可怕的和致命的并发症[ 3， 4]。

治疗OACS占的ICH的所有情况下，其中大部分是与维生素K拮抗剂（VKA的），醋硝香豆素和华法林相关[约20％ 五]。ICH影响患者0.3-1.5％服用VKA的[ 五， 6]，并且比非VKA相关ICH [更严重 五]

年龄的增长和新的AF检测方法[ 7， 8]导致的增加AF [患病率 9- 11]和OAC使用。对抗凝药物和服用VKA的患者并发症的风险，发现是混合。虽然大多数出版物发现，在治疗范围（TTR）的下部时，用既出血和缺血[风险升高相关联 12- 16]，很少有研究专门针对ICH。此外，大多数研究并没有仔细检查其他主要抗凝治疗参数，如时间超过范围（TOR），时间范围以下（TBR），并在治疗范围（PINRR）国际标准化比值（INR）的百分比。

关于使用INR录取抗凝的评估一直是一个有争议的问题。入院INR通常是在范围内和不相关的预后或与ICH体积[ 17]。因此，维生素K，新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物抗凝的逆转似乎并不影响结果，尽管证据来自观察性研究，而不是从随机对照试验[ 18， 19]。

此外，与OAC的长期管理OAC诱导的ICH及其关系的精确临床特征出版物是稀缺[ 20]。随着安全直接口服抗凝剂（DOAC）和限制性政府规章对来自某些国家，这主要是基于OAC药物的长期控制VKA的切换到来，ICH和VKA的之间的关联似乎比任何时候都更加重要。

我们的目标是，以确定质量和OAC的特点，在患者入院VKA的我们与ICH的机构管理。次要终点包括维生素K拮抗剂，ICH的预后和用于防止全身性栓塞脑出血后的治疗。

 2。材料和方法

我们进行录取拉蒙Ÿ卡哈尔大学医院，马德里，西班牙卒中单元每个连续的病人的前瞻性，单中心的观察研究，因为维生素K拮抗剂相关的脑实质ICH 7月2013和2016年十二月间患者抗凝由于我们纳入AF或机械心脏瓣膜。我们排除患者硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血和缺血性中风的出血性转变。我院是具有100万人流域人口的综合中风中心，马德里中风网络（MSS）的构成部分。MSS是由具备卒中单元九家医院和17家社区医院协调系统内的合作，以保证专业照顾所有卒中患者在马德里地区，大约有630万居民的人口。

入院时，我们评估了以前的血管危险因素，需要与抗凝药物治疗条件，和以前的血栓栓塞和出血风险评分（CHA2DS2-VASc和HASBLED） 21， 22]。我们还检查了先前使用抗血小板药物治疗的患者，以及入院时头颅计算机断层扫描是否有白质病变。

我们前瞻性记录生命体征，健康卒中量表研究所（NIHSS）得分入院，癫痫，中风和中风后3个月前改良Rankin量表（MRS）得分。我们还记录临床住院期间恶化，CT扫描，血肿扩大，磁共振成像（MRI），住院时间，所述出血的位置的性能的重复，使用ABC ICH体积计算/ 2式[ 23]，和存在/不存在的结构损伤或脑室内凝块底层的。我们聚集在治疗ICH（医疗用逆转剂和/或手术）的数据。脑出血后放电和3抗凝治疗几个月也进行了审查。

我们收集了前7个月的INR，并基于Rosendaal方法计算了TTR、TOR、TBR和PINRR [ 24]。我们排除其中INR数据不完整或无法使用的患者。我们也评估入院和其他凝血参数INR。治疗范围被认为是对AF和2.5和对机械人工瓣膜之间3.5 2和3之间。

使用Microsoft Excel2013®和Stata的SE12.0®数据进行了分析。

 3.结果 3.1。研究群体（表<外部参照REF-TYPE = “表” RID = “TAB1”> 1 </外部参照>）

我们一共有53名接受VKA的连续病人包括在内。四十八中，由于AF抗凝，和5例机械心脏瓣膜修补。入院时平均年龄为79岁（四分位距[IQR] 76-84），和26（48％）患者为女性。91％为独立ICH之前（MRS 0-3）。7例患者有一个以前中风，其中有4例已经出血。平均CHA2DS2-VASc得分为4（IQR，3-5）。平均HASBLED为2.5（IQR，2-3）。三名患者服用抗血小板药物和他汀类药物19。

基线特征。

基线特征（N = 53）
年龄，中位数（范围）年 79（56-93）
性别（女） 26（42％）
上一页的mRSN（％）
（ⅰ）0-3 41（91％）
（ⅱ）4-5 4（9％）
动脉高血压N（％） 4（9％）
糖尿病N (%) 13（25％）
血脂异常N（％） 23（43％）
上一页行程：
（ⅰ）TIA N（％） 7（13.21％）
（ⅱ）缺血N（％） 2（5％）
（ⅲ）出血N（％） 3（6.5％）
（ⅳ）两个N（％） 2（5％）
HASBLED中位数（P25-P75） 2.5（2-3）
CHAD2小号2-VASc中位数（P25-P75） 4（3-5）
条件需要抗凝的：
（ⅰ）心房颤动N（％） 48（90.6％）
（ⅱ）机械心脏瓣膜N（％） 5（9.4％）
伴随药物：
(i)抗血小板药物N (%) 3（6.5％）
（ⅱ）他汀类药物N（％） 19（43.2％）
Leukoaraiosis N (%) 24（47％）

TIA：短暂性脑缺血发作。VKA：维生素K拮抗剂。

 3.2。ICH的特征（表<外部参照REF-TYPE = “表” RID = “TAB2”> 2 </外部参照>和<外部参照REF-TYPE = “表” RID = “TAB3”> 3 </外部参照>）

ICH的特点。

非物质文化遗产的临床和影像学特征
停留时间(天、范围) 7（1-38）
SBP入院（毫米汞柱，范围） 160（110-242）
DBP入院（毫米汞柱，范围） 81.5（40-146）
HR入院（BPM，范围） 79（41-150）
血糖入院（毫克/分升，范围） 137（76-280）
我卷(厘米) 23.7（平均值= 15）
基线NIHSS 13（0-42）
NIHSS出院 16（0-42）
NIHSS出院（幸存者） 2（0-16）
结构性病变
（ⅰ）没有限制 51（96％）
(二)海绵瘤N (%) 2（4％）
在住院死亡率N（％） 27（51％）
3个月的死亡率N（％） 29（64.4％）
脑室扩展N（％） 20（38.4％）
癫痫发作N（％） 2（4％）
临床恶化N（％） 27（61.4％）
影像学检查的重复N（％） 22（50％）
血肿扩大N（％） 13（59％）
撤军的护理N（％） 11 (25%)
3个月后的mRSN（％）
（ⅰ）0-3 13（29％）
（ⅱ）4-6 40（71％）
出血位置N（％）
（我）深 20（38％）
（ⅱ）大叶性肺炎 15 (29%)
（ⅲ）广泛实质内 9（17％）
（ⅳ）脑室 1（2％）
（五）脑干 6 (11.5%)
（ⅵ）小脑 2（4％）

ICH：颅内出血。SBP：收缩压。DBP：舒张压。HR：心脏速率。NIHSS：健康卒中量表的国家机构。MRS：改良Rankin量表。值显示为中位数（范围），除非另有说明。

治疗。

治疗
出血的治疗N（％）
（ⅰ）没有限制 16（30.8％）
(2)维生素K 6 (11.5%)
（ⅲ）凝血酶原 0（0％）
（ⅳ）凝血酶原和维生素K 26（50％）
（五）手术 4（7.7％）
治疗出院N（％）
（ⅰ）没有限制 10 (41.6%)
（ⅱ）抗血小板药物 3（12.5％）
（ⅲ）VKA的 2（8.3％）
（ⅳ）VKA的和抗血小板药物 0（0％）
（五）达比加群 2（8.3％）
（ⅵ）利伐沙班 0（0％）
（ⅶ）阿哌沙班 0（0％）
（ⅷ）NOAC和阿司匹林 0（0％）
（ⅸ）LAA闭合 5（20.8）
（x）的预防性肝素
治疗3个月N（％）
（ⅰ）没有限制 0（0％）
（ⅱ）抗血小板药物 2（9.1％）
（ⅲ）VKA的 2（9.1％）
（ⅳ）VKA的和抗血小板药物 0（0％）
（五）达比加群 4（18.2％）
（ⅵ）利伐沙班 7（31.8％）
（ⅶ）阿哌沙班 2（9.1％）
（ⅷ）NOAC和阿司匹林 0（0％）
（ⅸ）LAA闭合 3（13.6％）
（x）的预防性肝素 1（4.5％）
治疗出院后改为3个月。 15/22

VKA：维生素K拮抗剂。NOAC：新型口服抗凝血剂。左心耳：左心耳。

 3.2.1。临床

入院时NIHSS中位数为13（IQR，4-20）。3个月后，仅有13例（24％）仍然是相互独立（MRS 0-3）和34（64％）已经死亡。住院的平均长度为7天。临床住院期间恶化被记录在33名患者（61％）。成像是在26（50％）重复和在那些谁接受进一步CT或MRI的59％公开血肿扩大。

 3.2.2。放射

平均ICH体积为24厘米3。仅2例患有潜在结构性病变（海绵状）。该位置是异质：基底节，38％;叶，29％;实质内广泛，17％;原发性脑室，2％;后颅窝，15％。脑室延伸存在于38.4％。

 3.2.3。治疗

有11名患者在入院时停止治疗，所有患者都死亡了。另有5例患者未接受抗凝逆转或手术治疗。26例患者接受维生素K和凝血酶原治疗，6例患者仅接受维生素K治疗。4例患者接受了手术治疗(2例行去骨瓣减压术，2例行脑室引流术)，我们没有关于抗凝逆转治疗的资料。有一个病人的资料无法获得。

在放电时，3例（12.5％）接受了抗血小板药物，2（8.3％）VKA的，2（8.3％）DOAC和5（20.8％）的预防低分子量肝素。十例（41.6％）未出院后立即接受任何抗血栓治疗。

3个月后，仅存活患者（9.1％）的2继续接受抗血小板药物，进一步获得新抗凝，因为两者有机械心脏瓣膜，13（59.1％）接受DOAC和3（13.6％）2（9.1％）接受左心耳封堵。总体而言，15出的22例患者，治疗出院后3个月更换，并没有患者不经治疗在这一点上。无论是在随访期间，检测血栓，也没有出血事件。

 3.2.4。预后因素（表<外部参照REF-TYPE = “表” RID = “TAB4”> 4 </外部参照>）

患者之间唯一显显著差异谁死了，被发现的ICH体积（33.9对比12.5厘米幸存者3，P <0.0002），INR入院（3.3对2.5，P <0.01），和NIHSS入院得分（25比6，P <0.0001）。

谁死了患者和幸存者之间的差异。

患者谁死（N = 29） 幸存者（N = 22）
年龄平均（年） 78 80 N.S。
SBP平均（毫米汞柱） 170 156 N.S。
菲律宾平均（毫米汞柱） 89 81 N.S。
HR平均（BPM） 83 79 N.S。
血糖平均（毫克/分升） 160 132 N.S。
HASBLED中位数 2.8 2.4 N.S。
CHAD 2 小号 2 -VASc中位数 3.5 4.23 N.S。
NIHSS中位数 25 6.1 P <0.05
脑白质疏松症％ 39％ 47％ N.S。
脑室扩展％ 56％ 33％ N.S。
出血位置N（％）
（我）深 18.5％ 41.6％ N.S。
（ⅱ）大叶性肺炎 29.6％ 45.8％ N.S。
（ⅲ）广泛实质内 14.8％ 8.3% N.S。
（ⅳ）脑室 33.3％ 0 N.S。
（五）脑干 0％ 8.3% N.S。
（ⅵ）小脑 3.7％ 0％ N.S。
我卷（厘米3） 33.9 12.5 P <0.05
INR入院时(意味着) 3.3 2.5 P <0.05

n.s：无统计学差异显著。SBP：收缩压。DBP：舒张压。HR：心脏速率。VKA：维生素K拮抗剂。NIHSS：健康卒中量表的国家机构。

 3.3。抗凝 3.3.1。INR入院时

入院平均INR为2.71（IQR，2.4-3.5）的患者在治疗机械心脏瓣膜AF和4.01（IQR，3.7-4.6）。入院时，29（54.7％）患者在治疗范围内和20（37.7％）有超治疗INR和4（7.5％）有infratherapeutic INR。我们没有发现对非物质文化遗产的接纳和位置INR之间的统计学显著的相关性。

 3.3.2。长期抗凝

期间使用所述Rosendaal方法计算比7个月平均数TTR为67％（95％CI：60.2至75.6％），且PINRR率为75％（95％CI：49.9-100）。TOR是17.2％（95％CI：10.4至23.9％）和TBR为17％（95％CI：10.6至23.9％）。

 4.讨论

我们的系列印证VKA-ICH的阴沉预后[ 9， 25， 26]，与死亡率超过50％，3个月后和残疾率高。当以前的抄表员考虑到，几乎9，每10例脑出血之前是独立的这些结果特别引人注目。

死亡率显著相关（P <0.05）只有3个变量：入院更高INR，更高的NIHSS评分，以及较大的ICH卷入院。入院时INR水平尚未始终与ICH [预后相关 19， 27可能是由于前几年从症状出现到CT的时间较长，一般人群对中风症状认识不足。

正如在以前的系列，ICH的位置也是异质的，类似于非VKA相关ICH [ 25]。后一发现对比与普遍持有的信念，叶ICH与OAC比高血压出血治疗的患者更常见。当患者根据入院INR水平进行分层观察到的位置没有差异。

我们还发现，即使INR是一种预后因素，多数患者并不表现为超治疗INR入院[ 10， 28]。事实上，我们的样本中，超治疗INR主要出现在患者的37.7％，而7.5％与抗凝infratherapeutic水平呈现。这些数据应谨慎考虑，由于小的数字，但可能意味着出血即增加，即使治疗水平已经达到，可能是由于各种病因易患脑出血的INR依赖的风险。ICH的可能性增加不是由于这样的事实：患者接受OAC的调整，为每一位患者已经对治疗至少7个月。

我们没有发现在ICH TOR和TBR之间的关系，由以前的研究的建议[ 12]，因为TOR和TBR是在目前的研究非常相似。

我们考察了恢复抗凝治疗的趋势ICH后发现，只有10％的存活患者没有接受出院后抗凝治疗。其余患者中，没有那些谁接受左心耳（左心耳）关闭或谁随访期间抗凝经验的血栓或出血事件。这一发现不同于那些波利等人的。[ 29]和可能与我们的样本规模小，随访时间短，和使用DOAC代替VKA的在我们的系列。至于同时被收集的数据左心耳封闭仍在实施，很可能更多的患者将在未来经历此过程。然而，DOAC和左心耳关闭[ 三十， 31]已经都被证明是至少一样有效VKA的预防脑卒中而不增加出血的风险。

在许多发达国家，DOAC的到来引发了关于从VKA的，这就要求在过去几个月缺陷TTR切换严格行政法规的规定。然而，我们发现，抗凝治疗一般是良好的患者ICH控制：平均TRT为67％，高于切换处理（65％），西班牙政府要求[ 32]。

我们的研究有一些局限性。首先，它是可能被研究人群的特点，在控制抗凝的影响，当地的全科医生的专业知识，通过自己的临床实践一个单中心的研究。然而，一个好的全球TTR之前已经报道在我国[ 33]。另一个缺点是，虽然患者前瞻性入选，我们回顾性收集他们以前的INR。此外，我们还缺乏对照组，这将允许我们抗凝控制的患者和无ICH的直接比较。

 五，结论

综上所述，我们发现，VKA相关ICH是一种破坏性的疾病，往往会影响患者的管理良好的长期抗凝药物，由TTR等指标衡量。VKA相关ICH可以以更新，更安全的治疗，如到达角更容易和更早地进入部分地避免。

 数据可用性

用来支持这项研究的结果的数据是可用的，请相应的作者。

 的利益冲突

作者宣称，有兴趣就本文发表任何冲突。

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