SRT 中风研究与治疗 2042 - 0056 2090-8105 Hindawi出版公司公司 10.1155 /六十二万一千六百五十○分之二千零十四 621650 研究文章 无急性冠状动脉综合征的急性脑卒中患者心肌肌钙蛋白升高可预测长期不良心血管结果 http://orcid.org/0000-0001-5750-2034 拉扎 法尔 1 http://orcid.org/0000-0003-3847-0959 Alkhouli 莫哈末 1 http://orcid.org/0000-0002-6319-4274 Sandhu 保罗 2 Bhatt 的Reema 3. Bove 阿尔弗雷德。 1,2 Liebeskind 大卫S. 1 内科心脏病科 天普大学医院，费城，PA 19140 美国 temple.edu 2 坦普尔大学医学院，费城，PA 19140 美国 temple.edu 3. 内科，内科组 天普大学医院，费城，PA 19140 美国 temple.edu 2014 4 11 2014 2014 21 07 2014 01 10 2014 4 11 2014 2014 版权所有©2014法尔汉·拉扎等。 这是知识共享署名许可，允许在任何媒体不受限制地使用，分发和复制下发布的开放式访问文章，提供原工作正确引用。

背景。没有急性冠状动脉综合征(ACS)的急性卒中患者心肌肌钙蛋白升高的长期预后不清楚。 方法。进行的从2008年考入坦普尔大学医院2010年急性脑卒中患者566回顾性分析。如果心肌肌钙蛋白I测定并没有ACS的证据被列入患者进行超声心动图。200名患者谁符合标准，基线特征，心电图和主要心血管不良事件（MACE）进行了审查。例进行了表征为两个组，正常和升高的肌钙蛋白。在出院后随访期间主要终点是致死性心肌梗死。次要终点为任何原因的MACE和死亡。 结果。对于200例，17例阳性肌钙蛋白。基线特征如下：年龄 63.1 ± 13.8 ，64％非裔美国人，高血压78％，与以前的CVA 22％。在平均随访20.1个月，肌钙蛋白升高7例（41.2％）和6（3.3％）患者在正常肌钙蛋白组有非致死性心肌梗死（ P = 0.0001 )。MACE（41.2％对14.2％， P = 0.01 以及各种原因造成的死亡(41.2%对14.5%， P = 0.017 ）是肌钙蛋白阳性组显著。 结论。急性脑卒中患者心肌肌钙蛋白升高且无ACS证据，是长期心脏预后的强预测因子。

 1.背景

急性中风和冠心病之间的关系是复杂的，他们以多种方式彼此相关。急性中风赋予期间的短期和长期随访[中心脏不良结果的显著上升 1]。脑卒中患者亚组可能是在长期的不良心血管事件的风险较高。确定这些患者，最好有一个简单的测试或生物标志物，可以帮助减少其不良事件的长期风险。

肌钙蛋白是对于在患者的诊断和预后用于急性冠脉综合征心肌坏死的高灵敏度和特异性标记物。然而，肌钙蛋白升高已被记录在多个临床设置在没有ACS [中 2, 3.]。所有类型的中风，包括缺血性中风和蛛网膜下腔出血，都有肌钙蛋白增高的记录[ 4]。在涉及2,901例患者15项研究进行了荟萃分析，肌钙蛋白升高18.1％中风患者被记录在案，其中包括患者的心电图改变提示心肌缺血[ 3.]。在没有急性冠状动脉综合征证据的急性卒中中也有肌钙蛋白升高的记录[ 5]。

而一些研究没有显示阳性肌钙蛋白对不良结果有任何影响[ 6, 7，其他研究显示急性中风住院期间和短期随访期间肌钙蛋白升高导致全因死亡率增加[ 8- - - - - - 14]。已有文献证明，有或无缺血性心电图改变的患者全因死亡率增加[ 8- - - - - - 11]。Di Angelantonio等[ 11研究发现，与肌钙蛋白正常的患者相比，肌钙蛋白阳性的急性卒中患者住院死亡和非致死性心肌梗死的复合终点发生率增加。然而，本研究既没有排除缺血性心电图改变的患者，也没有在随访期间解决非致死性心肌梗死的发生率。在没有急性冠状动脉综合征的中风患者中，阳性心脏生物标记物的长期预后价值的数据很少。我们的研究重点是非acs急性脑卒中患者肌钙蛋白升高对长期心血管预后的影响。

 2.方法

我们进行的566个图表回顾性审查以“急性脑血管意外（CVA）”或2008年和2010年批准该图审查之间的“急性中风诊断为”考上坦普尔大学医院（TUH）患者从机构获得审查委员会。纳入标准要求患者具有入院24小时和入院期间执行的超声心动图内测量心肌肌钙蛋白I（cTnI）水平的水平。212例符合纳入标准。

对于符合纳入标准的患者，如果也测量CKMB水平，则记录两种生物标志物亚型的血清值。如果CKMB (0.00-7.50 ng/mL)或cTnI (0.05-0.40 ng/mL)高于医院的正常参考水平，则认为患者的心脏生物标记物出现异常升高。符合AHA/ACC指南的有急性冠状动脉综合征证据的患者被排除在研究之外[ 15]。心电图由两名对临床结果不知情的医生进行回顾性分析。ST压低≥1 mm或缺血T波反转≥2 mm，新q波、新左束支传导阻滞，或ST升高符合缺血，则判定与ACS一致。212名符合纳入标准的患者中，有12名因疑似或确诊ACS或住院期间死亡而被排除 1)。其余200例患者记录既往病史和重点医院资料。

选定的患者分布在这项研究分析。

使用电子医疗记录、α成像系统中心性,PACS图像查看器,和史诗,住院和门诊病历记录患者基线特征,综述了住院时间,后续的长度和评估的时间间隔在天的发生主要不良心血管事件(MACE)。MACE定义为非致死性心肌梗死、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)、冠状动脉旁路移植术(CABG)或死亡。只有第一次入院的病人被包括在一次以上的中风中。慢性肾功能不全定义为基线肌酐高于1.4 mg/dL。

2.1。统计分析

分类变量的分析使用卡方统计或费舍尔精确检验，适当。连续变量用均数表示，用学生均数检验有无统计学意义 t以及。根据血清cTnI水平将患者分为正常组和升高组。建立多变量logistic回归模型，以确定预测住院血清cTnI异常升高的变量。我们建立了类似的模型来识别能够独立预测长期结果的变量。建立线性回归模型以确定预测住院时间、再住院时间和住院时间的变量。Kaplan-Meir图用于评估随时间推移的影响。如果< 0.05，则认为相关性显著。所有分析均使用SPSS v21.0进行。

 2.2。测量心肌肌钙蛋白

本研究所分析的血液标本均采自观察，并采取常规静脉穿刺预防措施。血液样本在离心前完全凝固，并在室温(15 - 30℃)保存不超过2小时。采用Access AccuTni化学发光免疫分析法(Beckman Coulter)测定心肌肌钙蛋白I。本实验使用两种单克隆抗体结合碱性磷酸酶在固相结合抗原位点，导致人cTnI和单克隆抗cTnI抗体之间的复合物。Access AccuTni化学发光免疫测定cTnI截止值为0.40 ng/mL;这个截断产生了最理想的敏感性和特异性。

 2.3。测量水平

到的cTnI，CK-MB相似也与接入AccuTni化学发光免疫测定法测定，具有相似的两单克隆抗体系统。

 3.结果

基于血清入院cTnI的患者人群人口学特征及其入院时的临床测量见表 1。在200名患者中，有17名患者发现cTnI升高。正常肌钙蛋白组和升高肌钙蛋白组在年龄、性别或种族构成方面没有统计学上的显著差异。与正常水平的患者相比，入院时血清cTnI升高的患者有更高的冠状动脉疾病患病率(表) 1)。在出院后随访期间(平均20.1±10.3个月)，血清cTnI升高的患者与cTnI正常患者相比，非致死性心肌梗死、MACE和任何原因导致的死亡的发生率显著更高(表) 2)。

描述性统计和人口分布。

变量 普通肌钙蛋白I（ n = 183） 高架cTnI ( n = 17) P 价值
年龄 63.1±10.8 62.7±14 0.079
男（％） 57.9 41.2 0.208
非裔美国人(%) 65.5 47.1 0.270
吸烟者(%) 38.3 41.2 0.800
高血压(%) 79.2 64.7 0.217
糖尿病（％） 38.3 47.1 0.606
CAD历史(%) 18.0 47.1 0.009
CKD（％） 5.5 17.6 0.086
收缩压（mmHg）的 161.8±23.2 153±32.8 0.072
血红蛋白（克/分升） 13.4±2.6 12.2±1.8 0.014
肌酐(mg / dL) 1.24±1.0 1.65±1.6 0.143
低密度脂蛋白(mg / dL) 119.9±41 109.6±34 0.249
峰cTnI (ng / mL) 0.048±0.06 2.04±1.1 0.000
水平(ng / mL) 3.23±3.1 19.09±13.8 0.000
LVEF（％） 50.2±15.9 47.9±21.6 0.008
逗留时间(天) 8.7±13.2 15.3±11.2 0.384

冠心病。CKD:慢性肾脏疾病。左心室射血分数。cTnI:心肌肌钙蛋白I。

出院后随访期间不良结果的发生率。

变量 正常cTnI (%) 高架cTnI (%) P 价值
非致死性心肌梗死 3.3. 41.2 0.0001
锤 14.2 41.2 0.01
因死亡 14.5 41.2 0.017
死于心血管疾病 0.5 5.9 0.163
冠状动脉搭桥术 1.1 0.0 0.837
血运重建* 10.9 5.9 0.445
再入院 53.6 35.3 0.205
Restroke 10.9 5.9 0.445

心肌梗死:心肌梗死。主要心脏不良事件。冠脉搭桥:冠状动脉旁路移植术。

*出院后随访因新的心脏事件期间血运重建。

 3.1。预测狼牙棒的因素

表格 2显示cTnI升高组不良结果(非致死性心肌梗死、心肌梗死和任何原因导致的死亡)发生率显著增加。

表格 3.显示临床因素对随访期MACE的预测作用。使用多变量logistic回归分析，只有入院时血清cTnI升高才有统计学意义。CK-MB升高、冠心病(CAD)、糖尿病(DM)、高血压(HTN)和慢性肾脏疾病(CKD)与MACE没有显著关系。此外，超声心动图上最新发现的左心室射血分数(LVEF)降低并不能预测MACE。

多因素Logistic回归预测MACE。

变量 优势比 95％CI低 95％CI高 P 价值
肌钙蛋白 9.760 2.419 39.378 0.001
水平 0.28 0.055 1.44 0.128
HTN 2.294 0.741 7.106 0.15
DM 1.087 0.476 2.478 0.843
计算机辅助设计 1.15 0.404 3.276 0.794
新LVEF <50％ 1.164 0.460 2.942 0.749

HTN:高血压。糖尿病:糖尿病。冠心病。左心室射血分数。

数字 2在比较入院血清cTnI升高和不升高的患者时，MACE的无事件生存期有显著差异。

的Kaplan Meier曲线，其显示与在研究期间无事件生存受试者馏分（曲线与显著 P < 0.001 )。

 3.2。预测保持和再住院的长度的因素

表格 4表明升高的心脏生物标记物(cTnI和CK-MB)不能预测住院时间。大中风的大小是预测住院时间长短的唯一重要因素( P 0.09）。多变量分析还显示，心脏生物标志物（cTnI和CK-MB）或新的心肌病（LVEF <50％）不能预测再住院。小中风的大小是接近显着预测再住院的数量（唯一因素 P = 0.07 )。

多变量logistic回归预测住院时间。

变量 业主的 95％CI低 95％CI高 P 价值
肌钙蛋白 2.360 - 0.906 5.626 0.15
水平 0.036 - 0.16 0.232 0.718
新英孚< 50 - 0.533 - 4.529 3.463 0.790
大行程 2.535 - 0.437 5.507 0.09

左心室射血分数。

 3.3。因素预测Restroke

年龄，CAD，之前CVA，吸烟和心房颤动没有出院后预测restroke的发病率，而高血压表现出对意义的趋势（ P = 0.082 )。

 4.讨论 4.1。在中风肌钙蛋白升高的机制

Masuda等。[ 16在一个蛛网膜下腔出血的动物模型(18只狗)中发现，在诱发硬脑膜下出血的5分钟内，去甲肾上腺素和肾上腺素升高，随后肌钙蛋白T和CK-MB升高，并伴有心输出量减少和新的左心室壁运动异常。一些研究已经证实了高儿茶酚胺状态下肌钙蛋白升高的存在，如缺血性卒中[ 1, 8- - - - - - 10, 14]和在Takotsubo心肌病[ 17, 18]。在心肌中儿茶酚胺的高浓度会带来心肌细胞的钙超载[ 19]，可导致心肌收缩力降低，并可由于血小板聚集增强导致毛细血管水平的灌注障碍而导致心功能受损[ 20]。

 4.2。肌钙蛋白升高可预测成果

急性CVA中肌钙蛋白升高的预后价值仍是一个有争议的话题。多项研究预测肌钙蛋白升高会导致死亡率上升[ 8- - - - - - 11]。然而，发生在老年患者病情加重与冠心病和脑血管疾病类似的危险因素。在大多数情况下，如果病人有急性心肌梗死仍不清楚，导致了中风或周围的其他方式。因此，它是最显着性，以确定是否在急性中风设置升高的肌钙蛋白不与急性冠脉综合征。在没有对急性中风的ACS的证据，应考虑高架肌钙蛋白的长远意义。

多项研究已经证明，急性脑中风的设置肌钙蛋白升高预示在不同的患者群体增加全因死亡率[ 8- - - - - - 11]。然而，对于急性脑卒中非acs背景下升高的心脏生物标记物的长期意义，目前缺乏数据。Jensen等人[ 9]表明，急性脑卒中心肌肌钙蛋白T在非ACS设置标识一组病人谁是从任何原因在接下来的两年增加的死亡风险的升高。然而，如果增加的风险是由于心脏原因（心肌梗死或心脏衰竭），目前还不清楚。

我们的研究是独特的，因为我们关注的是急性中风患者，但没有急性冠状动脉综合征的证据。在我们的研究人群中，20.5%有冠心病病史，但多因素分析显示，肌钙蛋白升高是预测随访期间长期心脏结果的唯一独立因素。我们证明，肌钙蛋白的升高确定了出院后MACE(主要由非致死性心肌梗死引起)风险增加的高危患者组。这一高危人群可以从积极的监测和门诊心血管护理中受益，以防止更糟的结果。我们研究的另一个特点是，人口统计学上，63.5%的患者是非裔美国人。

 4.3。左室功能障碍不能预测心肌梗死

收缩功能障碍的影响已被证实可以预测缺血死亡[ 21和非缺血性心肌病[ 22]。然而，在我们的研究中，新诊断的左心室射血分数(LVEF)小于50%的心肌病并不能预测不良结果。可能的原因是急性脑卒中时交感神经兴奋的影响，导致心肌功能短暂性的抑制，而不是持续的LVEF的抑制。因此，在这种情况下，LVEF下降的病理生理学可能与涉及交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统的慢性心力衰竭非常不同[ 23]。

 4.4。描边大小可预测保持和再住院的长度

所预测的停留长度增加唯一的独立因素是大的行程的大小。这是直观的，较大的行程大小，糟糕的残疾会越长，复苏将是导致增加的住院时间。然而，提升心脏生物标记物并不能预测住院时间较长。在多变量回归，我们没有发现能够预测增加再次住院，除了较小的笔触大小的任何特殊因素。可能的解释是，患者的小招人不是病得很厉害，活得够长的时间以在随访期间多再次住院。

 4.5。因素预测Re-CVA

我们发现的唯一能预测雷斯罗克风险增加的因素是高血压。高脂血症、糖尿病和CKD不能预测卒中的复发。众所周知的风险因素，如心房纤颤和吸烟并不能预测中风的风险。此外，既往的中风史和新的收缩功能障碍并不能预测restroke。

 5.研究的局限性

本研究为单中心回顾性研究，样本量小。肌钙蛋白在病情较重的人群中检测存在一种固有的偏差。然而，对两组患者的影响是相似的。此外，即使对有急性冠状动脉综合征证据的患者进行广泛的图表审查，考虑到该研究的回顾性性质，也不能完全排除住院期间发生主动心脏事件的可能性。未来需要一项具有严格纳入和排除标准以及更大样本量的前瞻性研究来解决这一假设。

 六，结论

我们的研究表明，肌钙蛋白水平升高确定了急性脑卒中患者的高危人群，而没有急性冠状动脉综合征的证据。这组患者有较高的长期不良结果，与任何先前的冠状动脉疾病历史无关。

需要更大的前瞻性研究来证实这些发现。

 缩略语 患者:

脑血管意外

 ACS：

急性冠脉综合征

 肌钙蛋白I：

心肌肌钙蛋白I

 CAD：

冠状动脉疾病

 DM：

糖尿病

 锤：

主要不良心脏事件

 HTN:

高血压

 CK-MB：

肌酸激酶MB的分数。

 利益冲突

的作者都没有利益冲突的披露。

 作者的贡献

Farhan Raza负责收集数据、研究背景文章以及起草论文的初始版本。Mohamad Alkhouli发起了实验设计，研究了背景，并对论文进行了回顾。Paul Sandhu和Reema Bhatt负责收集数据和研究背景文章。Alfred A. Bove参与了实验设计，统计分析，论文评审，对论文进行了关键修改，并对论文进行了批判性的评审。

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