急性缺血性中风(AIS)的第一原因是发病率和死亡率在发达国家的第三大原因,心脏病和癌症。每年大约有795000例中风发生在美国,其中610000是第一次中风。1995年之前,没有可供AIS fda批准的溶栓治疗。从1991年到1995年,研究所赞助的随机试验( 1)的安全性和有效性进行了评估重组组织纤溶酶原激活物(tPA)在AIS患者,发病3小时内的。结果表明,tPA-treated中风患者32%更有可能显示最小或没有残疾在3个月(优势比1.7,可信区间1.2 - -2.6,例数十分8日NNH 16日和ARR 12%),而没有得到tPA的病人。后36小时内症状性脑出血中风的发病不仅发生在6.4%的病人tPA还0.6%的患者给予安慰剂( P < 0.001 )。在三个月的死亡率是17%的tPA组21%,安慰剂组( P = 0.30 )。随后几年,两个试验( 2, 3)评估tPA在6小时内,表明tPA不是有效的扩展时间窗口。然而,tPA最近被证明是有效的选择组中风患者0和4.5小时之间 4]。

河畔啊哈中风协会的联合报告和质量标准委员会指出,tPA应该考虑缺血性中风患者在3小时内( 5]。2002年,美国急诊医学学会( 6)位置声明表示担忧的风险和受益率tPA在中风和争论tPA是否应该被认为是标准治疗。声明认为,国家神经疾病和中风研究所(研究所)的研究表明,8 18(44%)中风患者接受tPA根据三个月后恢复严格的协议没有重大残疾的事件。然而,6 18(33%)中风患者(1/3)大幅回升,无论治疗,他们也表示,1 18例有症状的出血并发症。

玩忽职守被定义为“未能满足标准或标准的行为被职业达到水平的医疗事故受伤或受损,因为客户或病人时的错误。“证据的负担或优势的证据是原告,在任何医疗事故诉讼。换句话说,如果陪审团认为至少有51%的可能性是被告的过失或责任,原告已满足其举证责任并将获胜。这是特别有用,当陪审团不能决定两个专家证人的证词之间呈现相反的意见或观点。

在美国,AIS是残疾和发病率的头号原因从而吸引医疗诉讼。回顾玩忽职守的情况下在纽约州的一项研究显示,严重患者的残疾,不是一个不良事件的发生由于医疗疏忽,是预测支付原告( 7]。无聊的医疗事故诉讼是常见的;因此,高昂的人力和财政资源利用,即使此案最终裁决被告( 8]。

根据2009年PIAA风险管理评审:神经病学版(可用 http://www.piaa.us)[ 9神经病学与神经外科),2008年,平均最高赔偿的28个专业包括PIAA审查。tPA和中风的情况下,医疗诉讼是一把双刃剑。经常对法律诉讼法院的原因包括失去了机会给tPA tPA或不良事件相关。最近的评论( 10, 11)强调,医生都是医疗事故诉讼的风险管理和管理tPA AIS患者。不愿使用tPA法律或临床医师原因可能导致医疗事故诉讼。

到目前为止,还没有进行系统评价,评估医疗事故和溶栓治疗缺血性中风患者。本文的目标是做一个系统的评价医疗事故案件发表在主要医疗和法律数据库。

我们确认789例缺血性中风病例参与诉讼。我们能够识别中风患者46例与tPA用的1999年和2010年之间,可用的数据是40例tPA有关中风。然而,判决只有38例。我们分类的医生——根据医疗事故索赔和法律特征相关判决(表 1(表),医院/医生特征 2支持被告(表),因素 3支持原告(表)和因素 4)。

我们的审查表明,医院,ED医师、神经学家,有时其他医生在中风的前沿管理总是医疗诉讼的风险。从例描述看来,不与tPA治疗(38 95%情况下)是主要的诱发因素为38的40例诉讼审查没有收到tPA(即。,标准的护理)。诉讼的原因大多是可以预防的。主要在这些情况下原告参数故障诊断缺血性中风,文档为什么没有给tPA不足,未能转移tPA可以给定一个设施,和延迟的医生或CT评估。我们的分析表明,只有两例tPA的相关并发症,其中1裁决原告和1的被告。早期的数据( 12)表明,只有50%的神经学家实际上是给tPA。早期的数据也显示,使用tPA不到2%的社区医院( 13];这个数字可能已经由于全面的努力增加了JCAHO [ 10]。尽管正在进行的努力,只有5 - 10%的中风患者接受tPA [ 14]。由于感知的并发症(如颅内出血),调查也表明,缺乏利益( 15)和医生的合法问题障碍( 11)给tPA。医生的建议回顾评估和治疗急性中风,相比与其他诊断通常被神经学家,在美国和加拿大相对较低。卫生政策决策者在美国和加拿大应该意识到的重要性提供了一个更加平衡的中风患者提供医疗保健计划( 16]。此外,nonneurology医生之间的熟悉和舒适(NNPs)与tPA的管理仍在农村设置相对较低( 17]。我们的审查表明,甚至住院医师、神经外科医生或pcp可以被告,如果他们是唯一的医生照顾病人。6的情况下nonneurology non-ED医生参与,5是被告相比的喜爱1原告有利的判决。在积极的注意,最近,远程医疗的努力已经制定了安全评价AIS和增加了tPA率在边远医院一个有效和安全的方式 18]。在我们的审查,所有3例组成的及时转移到外部设施有利于被告的统治。转移最常见的原因是缺乏神经学专业知识和/或tPA协议在医院。相反,8例涉及推迟转移3例(42%)是有利于原告的判决。这些方法可能减少法律责任特别是转移病例。在所有情况下,它是发现,三分之二的被告收到一个有利的判决。知情同意,适当的文档的讨论与家人、tPA协议,转让时,出现症状时,及时转移在判决支持被告的重要因素。风险和收益与tPA以及有限的治疗窗时间表应该彻底解释说,和病人的决定应该妥善记录包括传输时间。在90%的情况下,医院是被告。医院,即使是那些更小的尺寸,应采取行动和投资于人力资源,促进溶栓治疗AIS在医院。 We found that ED physicians were more likely to be defendants than neurology physicians. However, rate of defendant-favored verdicts was similar on both sides (ED—84% and neurologist—75%). In 1 out of 4 cases, more than one physician is involved.

专家证人的证词原告一方经常认为,根据研究所试验,有一个> 51%几率,病人会提高如果病人收到tPA。然而,专家证词从被告经常认为只有32%,病人会有更大的可能性得到改善。医疗事故的法律定义,原告必须证明“病人更有可能改善,”,换句话说,重点是改进的机会,而不是实际的百分比。简而言之,在这种情况下,溶栓,理由缺乏任何被告tPA的效果不是非常可靠的参数由国防专家证人,通常这些病例是有利于原告的判决。

让我们到下一个点,tPA事实上标准的护理?医疗事故索赔医生是很难衡量的,医生或许能够避免责任通过理解关于tPA的护理标准。审查表明,一旦一个“实验和冒险给药物”最终会成为一个“标准”( 11]。新兴当地社区的中风中心改变了标准的保健从全国到社区的概念,把提升的预期标准在社区医务人员和其他医院( 10]。总的来说,医生判断标准的实践 社区或 类似的社区。然而,这一概念正在改变,和标准的护理可以判断护理医生提供的 类似的情况下。

我们的报告也表明,医院和ED医生参与大部分的这些诉讼案件。审查表明有hospital-ED-based tPA管理协议,转让协议适当保健设施,明确治疗方案的讨论和文档医生,和早期介入的神经学家可以提供最佳的环境选择静脉溶栓候选人AIS患者。在大多数情况下诉讼tPA不是管理的情况下,只有少数的病例并发症发生时诉讼。