SRP 手术的研究与实践 2356 - 6124 2356 - 7759 Hindawi 10.1155 / 2021/6682935 6682935 研究文章 术前预测为90天的死亡率在胰十二指肠腺癌患者的肝胰管壶腹:一个只有回顾性队列研究 https://orcid.org/0000 - 0002 - 2450 - 5447 Fernandez-Placencia 新男友 1 https://orcid.org/0000 - 0002 - 0766 - 2520 Berrospi-Espinoza 旧金山 1 https://orcid.org/0000 - 0002 - 9100 - 1935 Uribe-Rivera 卡拉 2 https://orcid.org/0000 - 0002 - 4276 - 4469 Medina-Cana 穆 3 https://orcid.org/0000 - 0002 - 3431 - 3262 Chavez-Passiuri 伊凡 2 https://orcid.org/0000 - 0002 - 3403 - 9152 Sanchez-Bartra 长者 2 https://orcid.org/0000 - 0003 - 4732 - 1568 Paredes-Galvez 科瑞 2 https://orcid.org/0000 - 0002 - 3871 - 5082 Luque-Vasquez Vasquez 卡洛斯 2 https://orcid.org/0000 - 0001 - 9687 - 6637 Celis-Zapata 胡安 1 https://orcid.org/0000 - 0001 - 5561 - 0752 Ruiz-Figueroa Eloy 1 Sperti 关于柯西莫 1 Hepato-Pancreato-Biliary节 腹部手术部 西班牙de心血管Neoplasicas (INEN) Surquillo 秘鲁 2 腹部手术部 西班牙de心血管Neoplasicas (INEN) Surquillo 秘鲁 3 美国麻醉学 西班牙de心血管Neoplasicas (INEN) Surquillo 秘鲁 2021年 28 2 2021年 2021年 7 12 2020年 8 1 2021年 8 2 2021年 28 2 2021年 2021年 版权©2021 Ramiro Fernandez-Placencia et al。 这是一个开放的文章在知识共享归属许可下发布的,它允许无限制的使用,分布和繁殖在任何媒介,提供最初的工作是正确的引用。

背景。标准治疗胰十二指肠壶腹腺癌。术前危险因素的识别可以帮助临床医师选择适合患者PD后切除并可能降低发病率和死亡率。我们进行了一项队列研究来确定术前因素与PD后90天严重的发病率和死亡率。 方法。我们进行了一项回顾性队列研究诊断壶腹癌患者进行了一个开放的PD 2010年1月至2019年12月在我们的高等教育中心。 结果。独立的术前预测死亡率是albumin-bilirubin(白色的)三年级(OR: 21.7;95年CI: 2.1 - -226.9; p = 0.01 )和估计的肾小球滤过率(eGFR) < 90毫升/分钟/ 1.73米2(或:17.7;95年CI: 1.8 - -172.6; p = 0.013 )。表皮生长因子受体< 90 mL / min / 1.73米2(OR = 6.6;95年CI: 1.9 - -23.4; p = 0.003 )、凝血酶原时间(OR = 1.5;CI 95;1.1 - -2.1; p = 0.005 对严重的发病率)的独立的预后因子。 结论。这些发现表明,表皮生长因子受体和肝功能肾功能基线测量的分类与白色的分级是严重的发病率和死亡率的预测。因此,他们应该考虑在选择患者PD或新辅助治疗的使用。进一步的研究是十分必要的。

 1。介绍

的腺癌肝胰管壶腹频繁不如胰腺导管腺癌(PDAC) [ 1, 2)发病率为每100000人0.59例( 3]。胰十二指肠(PD)与治疗目的(选择的过程 4),但胰瘘的风险不同于PDAC,主要是由于胰腺残的特点( 5, 6]。描述了不同的胰腺吻合但没有显示优越感的死亡率( 7, 8),这部分解释了世界各地的广泛变化重建技术和实践( 9]。尽管死亡率后PD在许多中心下降到低于5% ( 10, 11),其他经验更高的死亡率切除后壶腹腺癌( 12, 13]。

持续黄疸一直牵连惨淡的结果作为一个重要的风险因素后PD ( 14, 15]。因此,术前胆道支架植入的选择性使用建议( 16, 17)经过评估的临床状态( 18)和血清胆红素水平。对于后者,建立了不同阈值:150 µmol / L ( 17),250年 µmol / L ( 19),300 µmol / L ( 14]。不限于上述,其他围手术期因素如年龄、心脏手术、高血压、使用类固醇( 20.)、性别、手术时间和24小时尿量( 21)评分系统的一部分,帮助预测的结果在PD执行不同的肿瘤。壶腹癌患者,一项研究报道,年龄(> 75岁),阳性血培养和血清白蛋白水平(< 3.0 g / dL)的预测死亡率( 11]。

最近,albumin-bilirubin(白色的)年级一直作为目标参数估计肝切除术后肝功能和预测发病率和死亡率( 22- - - - - - 25]。前一个杂项目的:患者接受了PD的研究无法证明预测作用[ 26]。术前肾功能,估计的肾小球滤过率(eGFR)已经提出了胰腺切除术后并发症的预测( 27]。

及时识别风险因素可能有助于临床医生在病人选择和可能减少发病率和死亡率在PD患者壶腹腺癌。我们进行了一项队列研究专门评估术前因素与90天的死亡率和严重的发病率在PD患者肝胰管壶腹在我们中心的腺癌。

 2。方法 2.1。研究设计和病人的选择

我们进行了一项回顾性队列研究诊断壶腹癌患者进行了一个开放的PD 2010年1月至2019年12月在我们的高等教育中心。人口统计学、临床和手术变量前瞻性临床数据库中收集。其他壶腹部肿瘤患者并没有包括在分析中。我们具体分析了白色的年级和表皮生长因子受体。前一周期间获取的血样索引过程作为常规检测的一部分。白色的年级和eGFR回顾性获得研究员(RF)。术后数据收集直到术后天(POD) 90年,2020年5月最后随访记录。机构审查委员会批准了这项研究符合赫尔辛基宣言( 28]。

所有程序都是由一个专家群hepatopancreatobiliary外科医生从我们的中心。在个案决定决定在多学科团队(联合化疗)会议,通常被认为是不适合手术的病人当发现下列物品:表现不佳状态(ECOG≥2), M1疾病(根据TNM分期),和胆红素水平≥300更易/ L。罕见的和选择的情况下,后者的阈值可能是交叉联合化疗后的共识。当胆红素水平高于这个上限或病人胆管炎,术前胆道支架植入是表明,PD是基于之前的4 - 6周后进行重新评估。

 2.2。手术技术

总之,手术技术继承把病人在仰卧位和中线切口和检验开始转移到其他器官。然后Kocher策略进行公开十二指肠和胰腺头的后部。此后,动员过程持续的近端空肠Treitz角,紧随其后的是相应的空肠血管的结扎和分裂。壶腹癌,我们进行了二级mesopancreatic切除术( 29日]。pancreaticojejunostomy的类型(PJ)包括修改扣篮 30.),Blumgart et al。 31日,经典的duct-to-mucosa PJ [ 32]。使用外部支架在胰管与外科医生的偏好。两个布莱克下水道被放置在PJ在所有情况下。预防octreotide不是我们实践的一部分。

 2.3。端点和定义

主要目标是确定预测的90天的死亡率在PD壶腹腺癌。次要终点是识别预测严重的发病率(>希望)根据Dindo-Clavien分类( 33]。

临床相关的术后胰瘘(CR-POPF) postpancreatectomy出血(PPH),胆瘘、胃排空延迟(DGE)定义根据国际研究小组在胰腺手术(ISGPS) [ 34, 35]。

2.3.1。白色的分级

白色的分级是一个顺序测量来自一个回归模型,利用血清白蛋白和胆红素值转换成一个分数,为了评估肝功能和评估肝细胞癌患者的生存 24, 36]。同时,其他目的(即。,Primary Biliary Cirrhosis) [ 37(即)和临床结果。,after liver resection) have been reported [ 22, 38]。白色的分级是回顾性的方式决定使用术前白蛋白和胆红素值(索引程序前一周期间获得)和在线计算( https://www.mdcalc.com/albi-albumin-bilirubin-grade-hepatocellular-carcinoma-hcc)。

 2.3.2。肾小球滤过率

为了进一步评估肾脏功能,我们使用了表皮生长因子受体( 39, 40]。在目前的研究中,它决定使用修改的饮食在肾脏疾病(MDRD)公式由Squires et al。 27];考虑正常功能使用的截止90 mL / min / 1.73米2。表皮生长因子受体的分级确定回顾性的方式使用术前血清肌酐水平(索引程序前一周期间获得)和在线计算( https://www.mdcalc.com/mdrd-gfr-equation)。

 2.4。后续

术后随访记录直到POD90因为这是更一致的测量在hepatopancreatobiliary手术 41, 42]。出院后,患者将有门诊访问POD15, POD30, POD90。在此期间任何不利事件被记录。

 2.5。统计分析

连续变量被报告为中值(差)和分类变量计数(百分比)。单变量分析,Mann-Whitney U以及用于连续变量;分类变量是使用卡方测试相比,或确切概率法在适当的时候。与临床相关的变量 p < 0.1 在单变量分析引入二元逻辑回归模型来识别预测严重的发病率和死亡率。意义是 p < 0.05 在多变量分析。使用IBM SPSS统计分析了v。25 (、IBM公司,纽约Armonk)。

 3所示。结果 3.1。术前特点

101名患者都有资格进行分析(图 1)。在三个病人,白色的年级无法评估由于缺失的数据。术前病人特点如表所示 1。

病人选择流程图。

临床、实验室和手术病人的特点。

n= 101 (100%)
病人的人口统计
年龄(y),中等(差) 60 (52 - 67)
性别,男:女(计数,%) 47 (46.5):54 (53.5)
身体质量指数(公斤/ m²),中等(差) 24.6 (21.7 - -27.5)
MELD评分、中值(差) 9 (7 - 14)
表皮生长因子受体< 90 mL / min / 1.73 m²,数(%) 18 (17.8)
白色的分数(计数,%)
白色的1分 30 (29.7)
白色的2分 46 (45.5)
白色的3分 22日(21.8)
未知的 3 (3)
ASA得分(计数,%)
亚撒我 2 (2)
亚撒二世 74 (73.3)
ASA三世 25 (24.8)
过去的病史
术前胆道引流,数(%) 29 (28.7)
内窥镜 18
经皮 6
外科手术 5
先前的胆管炎的历史,数(%) 8 (7.9)
加拿大皇家银行包输血__中位数(差) 0 (0 - 1)
术前实验室测试
血红蛋白(g / L),中等(差) 115年(107 - 126)
血小板计数(109/ L),中等(差) 285年(242 - 381)
国际标准化比率,中值(差) 1.07 (1.02 - -1.16)
凝血酶原时间(秒),中等(差) 12.9 (11.8 - -14.5)
血清总胆红素( µmol / L),中等(差) 22.1 (12 - 101.4)
血清葡萄糖( µmol / L),中等(差) 5.1 (4.7 - -5.6)
血清肌酐( µmol / L),中等(差) 55 (47 - 66)
血清白蛋白(g / L),中等(差) 37 (32-41)
血清CA胜负(国际单位/毫升),中等(差) 22.2 (9.7 - -91.4)

连续数据表示为中值(差)。分类数据表示为(%)。__术前输血。

 3.2。手术结果和病理和临床结果

没有一个病人被怀疑为肝硬化和肝表面的异常报告。胰管的平均直径5毫米(3 - 7)。在27例,胰腺特征不能被检索。中位数(差)瘘风险评分(5)是3(2 - 5)(表 2)。

病人手术和病理特点。

n= 101 (100%)
术中变量
胰腺质地、数(%)
柔软的胰腺 48 (47.5)
艰难的胰腺 26日(25.7)
PJ类型
修改后的扣篮 50 (49.5)
Blumgart 37 (36.6)
经典duct-to-mucosa 14 (13.9)
手术时间最小值,中值(差) 370年(305 - 435)
估计在cc失血,中值(差) 300年(200 - 450)
病理结果
肿瘤亚型
肠 79 (78.2)
Pancreatobiliary 14 (13.9)
其他人 8 (7.9)
在厘米,最大直径值(差) 27.5 (18-40)
淋巴结入侵,数(%) 41 (40.6)
检索的淋巴结,中值(差) 于17日(12日至23日)
手术部位边缘肿瘤细胞切除状态
R0 100 (99)
R1 1 (1)
术后课程
住院住院时间(天),中等(差) 9 - 16(12日)
严重的发病率(≥希望),数(%) 21日(20.8)
CR-POPF (ISGPS)数(%)
B型 33 (33)
C型 7 (7)
PPH (ISGPS A、B和C),数(%)
输入一个 5 (5)
B型 18 (17.8)
C型 10 (9.9)
胃排空延迟(ISGPS A、B和C),数(%) 2 (2)
术后死亡(90天),数(%) 11 (10.5)

连续数据表示为中值(范围)。分类数据表示为(%)。

肿瘤大小的中位数是27.5毫米,大部分患者(79%)出现肠道类型。围神经的入侵是33%,显微血管侵犯是38%。

手术切除后,有40名患者临床相关POPF和28例PPH (( n= 5)、B ( n= 18),C ( n= 10)]。总体发病率为83%,严重的发病率观察20例。PPH ( n= 15),CR-POPF ( n= 15)、呼吸衰竭( n= 3),急性伤口裂开( n= 1)占最常见的严重并发症。

病人术后死亡率发生在11日。死亡原因是CR-POPF(类型C: 5例)和PPH (C类型:6例)。

 3.3。死亡的预测因子

在单变量分析,年龄 p = 0.005 ,白色的年级 p = 0.01 ,亚撒的分数 p = 0.024 表皮生长因子受体< 90 mL / min / 1.73米2 p = 0.015 、术前RBC包输血 p = 0.031 、血清肌酐 p = 0.028 ,血清白蛋白水平 p = 0.038 选择进行多变量分析。独立的术前预测死亡率是白色的三年级(OR: 21.7;CI 95: 2.1 - -226.9 p = 0.01 )和表皮生长因子受体< 90 mL / min / 1.73米2(或:17.7;CI 95: 1.8 - -172.6 p = 0.013 )(表 3)。子组组织根据预测的数量(图 2)。

单变量和多变量分析预测的90天的死亡率在胰十二指肠壶腹腺癌。

死亡率 单变量 多变量
没有( n= 91) 是的( n= 10) p 价值 p 价值 或 CI 95
年龄(年),意味着(SD) 58.7 (11.3) 68.8 (6) 0.005 φ 0.077 1。1 0.99 1。2
男性,数(%) 41 (45.1) 6 (6) 0.508 χ
身体质量指数(公斤/米2),意味着(SD) 24.9 (4.4) 25.3 (3.1) 0.737 φ
MELD评分、意味着(SD) 10.5 (3.9) 12.7 (5.9) 0.225 φ
白色的年级,数(%) 0.010 χ
白色的1 29 (31.9) 1 (10) 0.037
白色的2 43 (47.3) 3 (30) 0.383 3.05 0.25 37.5
阿尔比3 16 (17.6) 6 (60) 0.01 21.7 2.1 226.9
待定 3 (3.2) 0
ASA得分,数(%) 0.024 χ 0.385
亚撒我 2 (2.2) 0
亚撒二世 70 (76.9) 4 (40)
ASA三世 19日(20.9) 6 (60)
表皮生长因子受体< 90毫升/分钟/ 1.73米2,数一数(%) 13 (14.3) 5 (50) 0.015 χ 0.013 17.7 1。8 172.6
术前红细胞输血,数(%) 23日(25.3) 6 (60) 0.031 χ 0.322
术前胆道引流,数(%) 27日(29.7) 0 0.720 χ
血红蛋白在g / L,意味着(SD)__ 116.2 (14.2) 119.6 (19.1) 0.878 φ
血小板在109/ L,意味着(SD)__ 336.4 (156) 282 (89.3) 0.403 φ
国际标准化比率,意味着(SD)__ 1.09 (0.1) 1.21 (0.3) 0.202 φ
凝血酶原时间,意味着(SD)__ 13 (1.7) 14.4 (2.8) 0.114 φ
血清总胆红素 µmol / L,意味着(SD)__ 61.8 (79.7) 98 (107.7) 0.437 φ
血清肌酐在 µmol / L,意味着(SD)__ 57 (14.7) 70.4 (20.9) 0.028 χ 0.223
血清中葡萄糖 µmol / L,意味着(SD)__ 5.5 (1.8) 4.97 (0.4) 0.322 φ
血清白蛋白在g / L,意味着(SD)__ 36.6 (5.8) 30.6 (10.4) 0.038 φ 0.291

φ χMann-Whitney U以及; χ卡方或确切概率法;__术前实验室值。变量与一个 p < 0.1 (斜体)单变量分析被用于多变量分析。意义是 p < 0.05 (以粗体显示)。

术后死亡率根据风险因素的数量。

 3.4。预测严重的发病率

在单变量分析中,eGFR < 90毫升/分钟/ 1.73米2 p = 0.011 ,凝血酶原时间 p = 0.012 、印度卢比 p = 0.072 血清葡萄糖 p = 0.074 和血清肌酐 p = 0.008 是适合多变量分析。然后eGFR < 90毫升/分钟/ 1.73米2(OR = 6.6;CI 95: 1.9 - -23.4 p = 0.003 )、凝血酶原时间(OR = 1.5;CI 95: 1.1 - -2.1 p = 0.005 对这一结果)的独立的预后因子。当分组根据表皮生长因子受体(图 3),严重的发病率增加的速度(表16 - 44% 4)。

严重的发病率(Clavien-Dindo≥希望)PD分组后,会有一个eGFR < 90毫升/分钟/ 1.73米2。

单变量和多变量分析预测的90天严重的发病率(Clavien-Dindo≥希望)在胰十二指肠壶腹腺癌。

严重的发病率 单变量 多变量
没有( n= 80) 是的( n= 21) p 价值 p 价值 或 CI 95
年龄、平均±标准差 59 (10.8) 62.5 (12.9) 0.141 φ
男性,数(%) 35 (43.8) 12 (57.1) 0.273 χ
身体质量指数(公斤/米2),平均±标准差 24.6 (4.2) 26.1 (4.7) 0.322 φ
MELD评分、平均数±标准差 10.4 (3.9) 11.8 (4.8) 0.584 φ
白色的年级,数(%) 0.653 χ
白色的1 25 (31.3) 5 (23.8)
白色的2 36 (45) 10 (47.6)
阿尔比3 16 (20) 6 (28.6)
待定 3 (3.7) 0
ASA得分,数(%) 0.479 χ
亚撒我 2 (2.5) 0
亚撒二世 60 (75) 14 (66.7)
ASA三世 18 (22.5) 7 (33.3)
表皮生长因子受体< 90毫升/分钟/ 1.73米2,数一数(%) 10 (12.5) 8 (38.1) 0.011 χ 0.003 6.6 1。9 23.4
术前红细胞输血,数(%) 22日(27.5) 7 (33.3) 0.599 χ
术前胆道引流,数(%) 23日(28.7) 6 (28.6) 0.987 χ
血红蛋白在g / L,意味着±SD__ 116.6 (14) 116.5 (17.5) 0.487 φ
血小板在109/ L,平均数±标准差__ 339.1 (162) 300 (90) 0.682 φ
国际标准化比率,意味着±SD__ 1.08 (0.1) 1.17 (0.2) 0.072 φ 0.800
凝血酶原时间,平均数±标准差__ 12.9 (1.7) 14.2 (2.2) 0.012 φ 0.005 1。5 1。1 2.1
血清总胆红素 µmol / L,平均数±标准差__ 61.7 (78.2) 80.1 (100.7) 0.741 φ
血清肌酐在 µmol / L,平均数±标准差__ 56.3 (14.6) 66.6 (17.9) 0.008 χ 0.417
血清中葡萄糖 µmol / L,平均数±标准差__ 5.5 (1.9) 4.9 (0.5) 0.074 φ 0.245 0.6 0.3 1。4
血清白蛋白在g / L,意味着±SD__ 36.3 (6.2) 34.7 (7.6) 0.361 φ

φMann-Whitney U以及; χ卡方或确切概率法;__术前实验室值。变量与一个 p < 0.1 (斜体)单变量分析被用于多变量分析。意义是 p < 0.05 (以粗体显示)。

 4所示。讨论

根据目前的结果,一个白色的3年级和一个eGFR < 90毫升/分钟/ 1.73米2是重要的术前预测死亡率和发病率在PD壶腹腺癌。值得注意的是没有这些危险因素的患者术后死亡的可能性为2%。

这个研究显示数据的选择和前瞻性随访组肝胰管壶腹腺癌患者的治疗全面三级中心与PD的高容量。

尽管小心病人选择和使用术前胆道支架植入在选定的情况下与血清胆红素水平≥300更易与L截止,我们有一个更高的死亡率比PDAC(4.8%,未发表的数据)。这个合理的寻找其他术前预测死亡率。

从回顾只有固有的局限性研究注意到,第一次被小样本和相关事件的数量从这个人口的利益。另一个缺点是,白色的成绩不能检索三个病人。

高质量的一些研究证明没有PJ的发病率和死亡率的差异重建类型( 43, 44];这也反映在我们的人口(补充表)尽管壶腹腺癌增加率的高风险特性CR-POPF(软胰腺、胰管≤5毫米)( 45]。

白色的年级已广泛应用于肝细胞癌和肝手术。如果病人PD, Sandini et al。 26)不能确定预后相关性的白色的等级,可能是因为所有的患者纳入研究的一部分选择群组,所有患者术前胆道支架植入。之前报道的赖et al .,低白蛋白血症的患者,营养不良,胆管炎,jaundice-induced肝或肾功能衰竭理想候选人术前胆道支架( 18]。

肾功能障碍与并发症有关胰腺手术后( 27]。在目前的研究中,eGFR < 90毫升/分钟/ 1.73米2增加2.75倍的风险严重的发病率和死亡率的预测。虽然在我们的人口很少,这两个风险因素赋予我们组死亡率100%;这描绘了器官功能障碍(即没有确定的标准方法。、血清肌酐、白蛋白和胆红素)。

围手术期红细胞(RBC)输血已确定为整体生存预后因素( 46, 47],术后发病率[ 48),和死亡率( 49PD)后,可能由于免疫功能障碍。然而,在我们的研究中,使用术前红细胞输血不具备统计学意义死亡率或严重的发病率。因此,可以推测,术中或术后红细胞输血更有害的影响。我们没有评估围手术期输血模型试图确定之前决定的因素进行PD(病人选择)。

这些发现表明,表皮生长因子受体和肝功能肾功能基线测量的分类与白色的分级是严重的发病率和死亡率的预测。我们假设这些条件使患者容易发生严重的发病率或死亡率如果CR-POPF, PPH,或者两者都发生。标准胆红素阈值应与白色的年级为了补充说明术前胆道支架,从而提高临床状况。应该使用表皮生长因子受体作为筛查方法评估的严重程度和慢性肾脏疾病,从而提供足够的围手术期护理。如果这些患者的临床状况预处理措施,并不会改善PD应该耗尽所有可用的策略来降低胰瘘和最小化postpancreatectomy出血发生率和严重程度提供病人已被告知并接受了更高的风险。否则,(即不那么咄咄逼人的使用过程。,ampullectomy) could offer a probability of cure in this high-risk population with early ampullary adenocarcinomas.

(即使用新辅助治疗。,chemoradiotherapy or chemotherapy) could mean a bridge to surgery while improving the clinical condition. Cloyd et al. [ 50]表明,使用这种方法,总体生存后PD在这个人口似乎并没有恶化。

我们所知,这是第一个研究提出了白色的年级PD后死亡率的预测。进一步的研究是必要的,尤其是在中心,壶腹腺癌比胰腺腺癌更频繁,如我们的机构。

 数据可用性

使用的数据来支持本研究的发现没有提供,因为制度政策。

 的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

 补充材料

表:术中相关因素的比较严重的发病率和死亡率。

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