继续有激烈的辩论在欧洲工作时间的影响》(EWTD)外科训练。英国皇家外科学院(RCSEng)和外科实习组织强烈提倡选择EWTD和延长工作时间的 1- - - - - - 3]。尽管一些研究没有发现显著减少暴露在手术过程后的引入工作时间限制( 4),大多数已发表的研究得出结论,对学员培训机会和手术暴露以来大幅下降的引入EWTD [ 5- - - - - - 14]。然而,许多这些研究只是基于实习调查问卷和调查或回顾日志评论。因此,大多数研究往往是基于学员的意见而不是实际数据对学员的曝光。此外,大多数研究没有考虑到许多其它因素有重要影响等手术培训体积增加学员的数量和外科管理和实践的变化。他们也往往只集中于手术的经验,仅仅是几个技能之一的一名外科医生。接触其他培训机会,如评估急性手术病人通常不是由这些研究评估。此外,大多数研究没有比这认为减少暴露于任何标准指示性的程序应该实现。

RCSEng之前建议,为了最大限度地增加培训机会,高级学员不应该晚上工作全部转移,除非存在显著的培训机会( 15]。夜班显然在创伤和骨科等外科专业提供最少的培训的机会,但目前还不太清楚什么机会在普通外科夜班期间强烈不适的患者,一些需要紧急手术,随时呈现不可预知的。由于RCSEng建议,我们的机构推出了EWTD兼容旋转时间表的高级学员不完整的夜班工作,因此不需要补偿休息时间,可以参加正常的选择性剧院和内窥镜检查列表和诊所。与这个系统,没有选修的机会错过了唯一的潜在问题是缺乏暴露在紧急手术。

我们研究的目的是确定的安全性和有效性EWTD兼容旋转时间表,并保留完整的暴露在选修机会,学员在实现接触急性一般外科招生和操作。

我们旋转机构采用了紧急安排注册EWTD兼容,但避免了一个完整的模式转变为了保护白天培训机会。登记员工作紧急白天晚上九点从喂饲转向。夜班房子(21:00-08:00)是由两位高级军官和高级nontraining中间等级的外科医生和顾问医生随叫随到,但场外。

所有连续的前瞻性研究进行紧急一般外科招生6个月时间从2012年1月27日到2012年7月26日。数据等重大事件在住院期间需要手术或进入重症监护室(ICU)获得病人的记录和数据在应急程序的时间和操作外科医生从电子和剧院写日志了。收集的数据包括入学时间、诊断、住院时间(洛杉矶),进入加护病房,重新接纳30天内出院,住院死亡率、应急程序和时间他们执行,执行程序的初级医生的年级,年级的助理。招生、结果和手术程序天变化之间的比较(08:00-21:00)和夜班(21:00-08:00)。使用单向方差分析方法比较(方差分析)或Mann-Whitney U 测试为非正态的分布式数据和比例而使用卡方测试。

有1156紧急普通外科招生在研究期间。病人的平均年龄是55岁,58%是女性。诊断入院时覆盖广泛的紧急手术条件(表 1)。大多数患者承认与几个白天转变承认在夜班(意思是4.9和1.6, p < 0.001 )。

几乎所有病人需要紧急手术这白天执行转变了很少的操作进行夜班期间(平均2.1和0.3程序, p < 0.001 )。表 2显示有一个广泛的紧急程序执行,包括最紧急程序的一般外科实习生将获得曝光。很少的培训机会不上夜班。

没有明显差异之间的各种结果的病人承认在昼夜变化,包括死亡率、住院时间、30天再入院率,需要重症监护的承认,或需要紧急手术(表 3)。

白天的紧急程序进行转变,一个注册的主要操作外科医生在49%的情况下,专家顾问或助理协助注册这些病例的24%。一个注册商是直接参与案件的65%以上。

虽然有争论EWTD外科训练的效果,发表的观点大部分是EWTD导致大幅减少手术训练的数量和质量。这些研究主要引用数量显著降低的过程是由学员的介绍EWTD相比传统工作模式,因此得出结论,认为有一个赤字在训练。

然而,有许多问题的许多出版日期和推理研究,已经导致了广泛接受的手术训练EWTD时代是不够的。例如,许多研究表明减少手术经验的学员都是基于回顾性分析外科医生航海日志和操作日志或问卷应用对培训学员和结论外推从这些[ 5, 14]。航海日志不给一个完整的培训和明确问卷仅仅是衡量学员之间流行的意见而不基于可靠的数据。另外,这些研究不考虑紧急手术的全部训练,在很大程度上涉及到评估急性手术病人在急诊科,诊断决策并启动适当的管理。有几乎没有前瞻性研究评估暴露在紧急一般外科作为一个整体,包括暴露于急性一般手术条件的范围以及应急程序,EWTD兼容旋转时间表。

的另一个问题的许多研究的结论EWTD的关键是,他们可以被视为过于简单。发现减少的有效数字以外的学员中有许多潜在的解释只是可怜的培训EWTD时代。毫无疑问,外科实践正在发生变化。手术过程的类型和数量变化,趋势在许多领域向保守的管理条件在过去被认为授权手术和微创技术在其他领域。例如,美国的一项研究显示,一个主要的趋势增加经皮技术和传统的开放手术技术[急剧下滑 16]。增加使用微创技术的一个结果是,顾问医生可能会执行更多的程序,将传统上由实习时做的一个开放的操作( 17]。现代外科医生的职责和能力的预期也发生了变化。外科医生资格在当前时代承担更subspecialised的作用比外科医生在过去可能需要更有效的更广泛的程序履行他们的角色。还有一个更大的趋势顾问铅和提供的服务以更少的依赖学员提供病人护理比过去( 18]。而不是所有程序体积影响学员被归因于EWTD变化,这些因素也可能影响实习生正在执行的程序的数量,但可以有显著的积极影响培训的质量和现代外科医生需要的技能。例如,很少有研究认为EWTD对培训有负面影响考虑改变顾问监督学员执行程序的水平。有证据表明,顾问监督注册执行程序后急剧增加的引入EWTD [ 19]。这显然会影响培训的质量是可行的,显著减少程序需要获得能力如果有质量训练足够的监督,一个大多数研究没有解决问题。

英格兰皇家外科学院建议,为了保护培训在EWTD时代,全面转变工作应该尽可能避免高级学员(ST3及以上),高级学员应该只作为一个完整的转移系统的一部分,如果它需要训练的目的 15]。这个观点是由其他专业手术机构( 20.]。因此它似乎是合理的,对于工艺专业等手术几乎没有从培训的角度获得的夜班工作。然而,虽然这可能更加明确地是矫形外科等学科,一般手术紧急采取包括评估和管理急性患者可以出现在白天或夜晚的任何时间,可能需要紧急手术。因此,有必要评估暴露水平,因此潜在的培训,广泛的紧急一般手术条件和法定程序在昼夜变化。

我们的机构已经使用一个旋转时间表,EWTD兼容,但确保学员不工作夜班,因此不受强制休息的时间,按照夜班。结果,他们可以参加公司的所有选修承诺如选择性外科手术、内镜和诊所。选择性培训机会因此影响这个旋转时间表,唯一的问题是,是否存在足够的接触紧急一般外科病人和程序,而且这样的一个系统是否代表安全实践。NCEPOD报告后 17)和英国和许多其他的医院,我们的机构运行一个单独的,专门的紧急剧院由专门人员待命麻醉学,剧院的护士,叫普通外科团队。这允许情况下需要手术提供晚上没有肢体或危及生命的被推迟直到转变而消除很难找到剧院的时间和员工每天来适应这种情况。

我们的研究表明,这个旋转时间表是安全的没有区别患者承认在夜班,白天承认转变住院死亡率,进入ICU住院时间、或30天重新接纳率。这表明广泛的紧急患者一般白天转移和手术条件,相比之下,很少出现在夜班。同样,绝大多数手术暴露在白天能得到转变与夜班期间很少操作。很少培训机会错过的不是一个夜班工作。此外,如果暴露在紧急程序在这项研究表明暴露的类型是实习期间可以期待他们的训练,这个旋转时间表应该提供足够的紧急手术。

虽然几个手术身体EWTD倡导者,很可能在可预见的未来继续有效,大多数学员完成培训在这个系统。因此必须寻求创新的解决方案来保护培训。这些解决方案包括加强培训和监督与注重质量而不是数量 21),使用外科手术模拟( 22, 23),改善手术课程( 24],或许最重要的是,创新在紧急旋转安排学员保护暴露于选择性培训机会同时允许紧急采取的训练和程序相比,学员的培训申请完成培训证书( 25, 26]。我们的研究支持这一概念,创新旋转时间表可以保护所有培训机会( 27]。

我们承认我们的研究的一些局限性。很难准确地预测这个病人的死亡率和发病率的风险人群提供各种急性手术条件和接受不同的管理策略。许多人非手术治疗。结果,我们不执行任何风险调整计算患者白天承认和夜班。然而,我们不认为这严重影响我们的结论直观上我们希望病人晚上更比白天呈现强烈不适,但我们并没有发现这些患者使用我们的轮换安排更糟的结果。另一个限制是创伤情况下在我们的机构的不足。然而,创伤情况下在英国现在直接转移到有限数量的主要的创伤中心提名,所以我们的经验是典型的急性地区医院普通外科服务。部门如我们提供的大部分紧急普通外科护理在英国和普通外科实习生不选择有兴趣主要的创伤会花大部分的培训时间,在一个类似的设置。

我们得出这样的结论:一个EWTD兼容的轮班制度,保护选择性病人是安全的,并提供足够的曝光机会在紧急手术培训机会。