鉴于重大潜力发病率和死亡率与胸降主动脉瘤(TAA)修复,外科医生试图平衡死于动脉瘤破裂的机会与手术治疗的风险( 22- - - - - - 25]。胸血管内修复(TEVAR)进一步复杂的这种关系 26, 27),因为这种侵害干预已扩大的患者生理上能够接受手术。随后,单中心、地区和国家的研究描述了一种利用TEVAR显著增加,围手术期死亡率显著的短期利益。

若干报告所描述的类似的开放修复和TEVAR后中期生还。然而,这些研究仅限于单一机构从卓越中心的系列,或参加试验的结果和注册 23, 28),且只有一个临床试验报告了五年的结果( 26, 27]。小以人群为基础的数据描述TEVAR和开放TAA修复是可用的,它允许考试的生存差异明显的TAA,尤其是在破裂的表现状态,或修复类型( 28]。总结我们的工作之前,我们描述我们的努力在围手术期和长期死亡率比较现代,开放TAA的修复和TEVAR现实实践。

首先,使用医疗保险索赔,我们创建了一个群病人广泛的胸主动脉手术,所定义的ICD-9代码( 29日]。接下来,我们从这个队列选择那些病人TEVAR TAA的和开放的修复。概述了,如图 1,我们消除所有声称并没有包含在医疗保险标准文件以及病人不是至少66岁。我们需要享受“老年医保”患者至少有一年的手术前和使用这个时期建立并发症和构造特定的Charlson分数( 30., 31日]。除了TAA的程序代码,我们要求每个病人都有一个为TAA诊断代码。我们排除了任何提升胸主动脉瘤患者诊断代码,或与程序代码发生心肺旁路循环逮捕,胸腹的动脉瘤患者,胸主动脉解剖,和“其他”的主动脉病理分析,因为这些实体是临床与TAA截然不同。最后,我们研究了实践模式随着时间变化的影响。首先,在之前的工作 32),我们表明,在1998年至2003年之间,显著增加的使用TEVAR发生。在2003年之前,只有不到10%的所有完整的TAA使用TEVAR修理。2003年之后,10%以上的完整与TEVAR taa被修复,这速度增长到2007年的27%。我们研究时间使用时间在这个模式的影响分析。随着时间的推移,我们跟着这群建立我们两个主要结果测量:围手术期和长期生存,使用一个,五年生存率。首先,定义围手术期死亡率,我们试图捕捉所有死亡发生在手术后时期。我们围手术期死亡率定义为死亡发生在指数住院(无论术后天),以及任何死亡三十天内(无论住院或门诊状态)。第二,生存在一个和五年成立使用医疗保险标准文件建立死亡的日期。我们审查那些幸存下来的病人,直到年底我们的分析(在2007年12月31日)。

最后,我们使用一个幸存者函数在年龄、性别、种族、时代的过程,和Charlson分数( 30.)调整使用Cox比例风险模型来估计生存。这使得生存比较估计,调整以反映地层内的生存风险最小的患者的立场在每组( 33]。对于破裂患者,我们分层Cox模型通过修复类型和风险率计算剩余的协变量。此外,我们使用倾向匹配方法来创建类似的群体生存分析( 34]。首先,我们生成了一个倾向得分进行TEVAR的可能性,基于多变量逻辑模型,描述之间的关系执行TEVAR术前病人特点和选择。在样例接受手术的患者年龄65年和75年之间后者4年的研究期间,我们与患者年龄和合并症。这让我们产生两个匹配的人群的年龄、性别、种族、时代的过程中,并存病,构成了Charlson得分,以及Charlson分数本身。

在这个分析中,我们研究了12573名医保病人打开程序和2732名患者接受了TEVAR(图 1)。表示状态,与完整的TAA提出了手术的13998例患者(11565打开修理,2433 TEVAR),而1307名患者接受了手术TAA破裂(1008打开修理,299 TEVAR)。几个人口开放修复之间存在分歧和TEVAR完整TAA患者。首先,患者接受TEVAR明显比病人接受开放修复(75.9年和73.8年, P < 0.0001 )。第二,男性患者的比例患者接受TEVAR略高于开放修复(58.7和55.4%, P < 0.0001 )。

而言,围手术期死亡率最低的结果发生在患者接受修复完整的TAA使用TEVAR (6.1% (95% CI 5.1 -7.0%))。而开放的围手术期死亡率修复略高(7.1% (95% CI 6.7 -7.6%)),这种差异很小的临床级和边缘的统计学意义( P = 0.07 )。胸主动脉瘤破裂患者,围手术期死亡率为28.4%(95%可信区间23.2 - -33.5%)TEVAR和45.6%(95%可信区间42.5 - -48.7%)打开修复( P = 0.0001 )。原油长期生存不同的表示(完整和破裂)以及修复类型(打开修复和TEVAR)如图 2(一个)。即使患者完整的TAA选择TEVAR围手术期死亡率较低,患者选择打开修复再生的生存优势在手术后第一年(1年存活率87%生命表分析:打开修复(95% CI 86 - 88%), TEVAR 82% (95% CI 80 - 83%),日志等级 P = 0.001 )。这生存优势继续积累随着时间的推移,见我们的五年生存数据(5年生存生命表分析:72% (95% CI 71 - 73%))打开修理,TEVAR 62% (95% CI 60 - 65%,日志等级 P = 0.001 )。这种生存优势也发生在病人修复破裂的TAA(图 2 (b))。五年后,通过生命表分析,只有不到30%的病人还活着后修复破裂的TAA,无论修复的类型(26% (95% CI 23 - 30%)打开修理,23% (95% CI 16 - 32%) TEVAR日志等级 P = 0.37 )。我们的结果是相似的,甚至在分析调整年龄、性别、种族、时代的过程中,和其他并发症。

在其他调整的分析中,我们使用倾向匹配创建匹配的军团。这群患者相似的病人特点可用于测量管理要求和接受开放修复或TEVAR。在这些团体,围手术期死亡率统计类似的病人接受TEVAR相比开放修复(4.5% (95% CI 2.8 -6.2%)打开修复和4.2% (95% CI 2.5 - -5.8) TEVAR, P = 0.78 )。任何差异在围手术期死亡率发生在术后第一年TEVAR消失了。晚期生存显著恶化的病人接受TEVAR(图 2 (c))。生命表分析五年的术后,后期生存显著恶化的病人接受TEVAR (73% (95% CI 68 - 76%))比公开的修复(81% (95% CI 77 - 85%))在propensity-matched队列(日志等级 P = 0.007 )。最后,我们的结果保持相似,即使我们分层TEVAR FDA批准之前或之后的程序。

观察和开放手术修复的竞争死亡率TAA已经调查了几十年。然而,TEVAR对生存的影响仍不深入研究。我们研究了生存在国家开放修复和TEVAR之后,现实世界的实践和发现,尽管TEVAR围手术期死亡率较低,患者选择TEVAR比病人的长期生存选择打开修复。这些结果表明,高风险患者提供TEVAR和一些不基于长期生存受益。这项研究表明治疗肾下的AAA TAA类似课程,有一个重要的例外。与肾下的AAA,我们发现了一种生存优势短期死亡率的患者接受TEVAR相比开放修复。此外,与肾下的AAA,任何生存优势在血管内修复后的围手术期处理是手术后失去了在两年内。但与肾下的AAA,存活5年调整显著恶化为病人选择TEVAR相比开放修复。因此,TEVAR的广泛应用导致一群病人可能以前没有做过手术,但现在接受TEVAR。病人选择TEVAR实现生存比患者打开修理,和许多这样的死亡发生在TEVAR后的头两年。 These deaths could be due to the selection of “sicker” patients for TEVAR, although our finding of poorer survival following TEVAR persists, even in propensity-matched analyses that account for differences in patient risk measurable using administrative claims. Alternatively, these differences in survival could be explained by device-related complications occurring within the first five years following surgery.

生存动脉瘤手术后一直是话题广泛的研究,但主要是在患者肾下的腹主动脉瘤(AAA) ( 35, 36]。几位随机试验 37- - - - - - 39)已经证明降低围手术期死亡率与血管内技术。众所周知,患者体验晚死后肾下的AAA修复最常见的死于心肺并发症与他们无关的动脉瘤,和相对较少的经验aneurysm-related死亡,在开放或血管内修复( 40]。与患者肾下的AAA,我们怀疑生存优势的丧失是继发于患者的立场的共病。例如,在EVAR-2试验( 41),患者的生存相似患者接受血管内修复和没有进行修复。数据可以从我们的研究支持了这一假设,TEVAR病人往往是老年人和合并症有更高的分数比病人选择打开修复。然而,重要的是要承认我们的发现是完全基于行政索赔,因此我们的分析是有限的临床细节。

这项研究提供了一个重要的关注数据用于演示TAA的血管内修复的功效 42, 43]。首先,相比TEVAR临床试验的数据(表 1),很明显,在“真实世界”实践中围手术期死亡率高于在卓越中心进行临床试验。第二,在现实实践中,患者开放修复最好选择生存,手术控制用于临床试验(医疗保险五年存活率72%,67%五年生存在单个试验报告这一标准)。总的来说,这些差异导致了两国之间的差异的结论我们的研究中,在TEVAR患者在5年内表现更糟,临床试验,其中在五年类似的结果。鉴于我们的研究发现和其他人来说,几乎没有证据表明长期生存患者更好选择TEVAR比开放手术修复,它可能实际上更糟糕 44]。

总之,TEVAR提供的一致的短期生存优势消失在手术后的头两年。这些结果表明,高风险患者提供TEVAR和一些不基于长期生存受益。病人选择TEVAR需要更好的风险分层,以更好地为这个新程序选择病人。

现在,我们把我们的注意力转向一个不同类型的血管疾病。下肢外周动脉疾病(PAD)影响超过800万的美国人,与糖尿病的发病率和死亡率显著相关( 45- - - - - - 49]。遇到重大的发病率和死亡率在老年人,医学上复杂的患者接受长期,侵入性动脉重建( 47, 49]。减少发病率和死亡率的一个关键元素是最佳的病人选择,特别是在当今时代中可能存在血管内选择( 50]。为此,我们研究了风险因素与截肢手术后一年或移植物闭塞。

在这个分析中,我们利用前瞻性收集的数据通过新英格兰北部的血管研究小组(VSGNNE),区域合作质量改进计划在2002年开发的,旨在研究血管手术区域的结果。进一步的细节在此注册表已发表之前( 51),详细描述了vsgnne.org。我们单位的分析是旁路移植。我们的主要结果测量是一个综合的永久移植物闭塞(二次明显的损失)或主要截肢手术后(高于或低于膝盖)。之间的2003年1月1日,12月31日,2006年,我们发现2036名患者在我们的数据库,进行了2301年绕过程序。移植物通畅和截肢率测定在几个阶段:首先术前,手术后在排放,在术后1年。主要截肢被定义为膝上截肢或below-knee截肢。这一结果是评估放电和再一次为期一年的跟踪。

我们用生命表分析考虑到并不是所有的后续数据获得在一年。患者在一年内死于手术后被审查他们的死亡日期。危险因素单变量分析发现与有关 P 值< 0.1被用于多变量Cox比例风险模型。这个模型被用来计算风险比率(小时)和95%置信区间(CIs)能够走动手术后一年。检查我们的风险预测模型的有效性,我们构建了风险模型的数据获得2003年和2006年之间。然后我们风险模型应用于2007年从VSG的网站获得的数据。最后,使用我们的模型,我们预测一年为每个病人截肢/闭塞率,根据病人的个人风险因素概要文件。我们还在中心结果相比,基于患者的特点,在每个中心。每个模型的预测能力是评估通过生成一个期望的结果比整个范围的风险识别。

在我们的研究中,2036名患者接受了下肢绕过在新英格兰北部的11个中心参与我们的注册表。患者最常见的男性(67%),年龄在70 - 80年(30%),和几乎所有的白人。几乎所有患者以前或目前的吸烟史(82%)。大约一半的病人有糖尿病史,40%有冠状动脉疾病,慢性阻塞性肺病和近三分之一的历史。表明在25%的病人手术是跛行,而其余患者缺血至关重要。跛的,一年期主要开放是79%,二次开放87%。然而,一年期中小学开放显著降低(81%和73,恭敬地)在危重肢体缺血患者。正如预期的那样,在我们群保肢率降低危重肢体缺血而跛行患者(分别为86%和98%, P < 0.0001 )。143大截肢(8%的绕过)发生在我们的群体中,17%的患者进行了专利旁路移植。同样,277年贪污遮挡一被发现在我们的群,其中42%导致截肢。我们结合截肢或永久移植物闭塞率为3%在放电,16%在1年,通过生命表分析。

在单变量分析中,多个生理参数如高龄、糖尿病和高血压是与截肢或移植物闭塞1年。此外,功能等参数基线走动的状态在手术之前,生活状态在手术之前,和组织的损失也非常密切相关的损失贪污开放或截肢1年。的因素与截肢或移植物闭塞一年如表所示 2。这些都是年龄小于50,nonambulatory状态术前透析依赖,糖尿病、严重的肢体缺血,管道需要venovenostomy跗骨的目标,和养老院居住术前。截肢的可能性或移植物闭塞在一年不同的不到0.5%的患者没有危险因素患者近30%(图三个或三个以上危险因素 3)。

最后,检查我们的风险预测模型的有效性,我们构建了风险模型从2003年到2006年之间获得的数据和应用数据的风险模型在2007年收购从VSG的网站(图 4)。我们发现我们的模型表现良好在识别风险。例如,患者没有危险因素没有发作的移植物闭塞或截肢,而三个或三个以上危险因素患者截肢或移植物闭塞的发生率30%。组之间的差异具有统计学意义(< 0.002)。这种风险预测模型允许基准,并促进跨中心的风险调整的比较结果作为质量改进的努力的一部分。为此,我们使用我们的风险预测模型计算预期截肢/闭塞率在中心和观察到的结果与预期结果相比使用O / E比值。预测截肢或移植物闭塞的风险变化在我们的最低风险中心从3%到19%的风险最高。

本文的相关因素与截肢或移植物闭塞发现八种风险因素允许外科医生预测哪些患者移植物闭塞的风险或主要的截肢手术后一年内。此外,该模型允许我们建立性能和比较基准风险调整后的长期结果在我们的地区。

之前研究人员最近研究临床危险因素识别各种不同的结果后下肢旁路( 52- - - - - - 55]。在几个单中心研究,从128年到468年不等的病人,调查人员确定了各种血管造影评分系统,以及变量,如性别、导管类型,糖尿病,和组织的损失,都是预测业绩不佳的贪污开放。进一步,Schanzer等人分析了人口高度选择的病人接受下肢搭桥来确定预测amputation-free生存。他们发现年龄、终末期肾病、严重的肢体缺血,贫血,和先进的冠状动脉疾病与减少amputation-free有关手术后存活一年。虽然这些模型比在我们的研究结果略有不同,我们认为两个模型将有助于外科医生和病人在术前讨论权衡手术的风险和好处。

我们的研究,因为它集中在一个白人人口,提供有限的洞察种族对截肢风险的影响。周围性血管疾病更为常见的非裔美国人比任何其他种族,和非裔美国人的种族被广泛认定为一个风险因素对心脏疾病,中风和下肢血管疾病( 56]。非洲美国人穷的结果与下肢血管再生和整体更有可能接受截肢( 57- - - - - - 59]。在国家的研究中,达特茅斯Atlas项目记录,非裔美国人进行了截肢率的近五倍白人−4.17每1000名非洲裔美国人医疗保险患者相比,每1000白色Medicare病人(0.88 56]。努力识别和解决这些差异在保健正在并将重要的外科医生照顾病人血管疾病。

患者和外科医生不仅可以用这种风险模型来指导他们的期望与心脏搭桥手术成功,但也权衡风险与收益在考虑手术或血管内介入。患者只有1或2的风险因素有良好的结果在移植物通畅和保肢,在这些患者心脏搭桥手术是一个持久和有效治疗肢体缺血跛行和至关重要的。然而,在3或更多的风险因素,患者近1 3不会有专利贪污或一个完整的肢体在一年内的手术。是否打开搭桥手术或血管内介入应该使用第一,虽然很多人认为一个“血管内第一”战略应该采用( 50, 60, 61年),实践模式显著不同,和最佳实践尚未建立高质量的证据。我们相信未来的比较效益研究和临床试验是必要的直接解决这个问题。

但除了帮助医生预测截肢风险,VSGNE的主要目标之一是研究和改善血管手术患者的护理。通过比较风险调整的结果,外科医生可以在中心设置标准和比较结果。通过研究那些做事情的中心,外科医生可以识别过程的护理有助于实现最好的结果。然后,通过广泛实现这些过程的护理,我们希望提高我们的结果。这个模型被有效地用于心脏手术( 62年, 63年],心肌梗死护理[ 64年, 65年),和治疗肺部疾病 66年)和癌症( 67年]。除了我们的持续努力在下肢搭桥手术质量改进中,我们应用类似的策略在改善结果在我们的地区(颈动脉内膜切除手术后 21]。

总之,本研究确定了几个风险因素允许外科医生预测哪些病人截肢的风险或移植物闭塞后下肢绕过。此外,该模型允许基准测试和比较的结果在医院,主要活动在我们的质量改进计划,旨在广泛使用这些数据来改善血管照顾病人截肢的风险。

最后,我们将注意力转向最后一个,领土和热议,血管颈动脉。虽然许多人认为,颈动脉内膜切除手术或手术切除颈动脉斑块,可以预防中风,争论已经持续了超过三十年,病人最好在经历这个过程。许多研究者研究了风险因素与中风或死亡后颈动脉内膜切除术(CEA),改善患者术前评估和选择的目的( 68年- - - - - - 73年]。在这些研究中,发现最一致的风险因素来预测中风或死亡后CEA术前神经症状(表 3)。其他变量增加手术风险包括紧急操作 74年),肾功能衰竭( 75年),和糖尿病( 72年]。有趣的是,术前抗血小板药物被发现是保护在这些模型中只有一个 76年),尽管有证据表明,这种治疗可以减少中风的危险与CEA ( 77年, 78年]。,与我们的努力在下肢血管再生,风险预测模型的另一个作用是允许风险调整的比较结果在不同的中心。外科质量改进的一个重要元素是建立基准性能( 79年- - - - - - 82年]。大多数基准测试结果需要调整风险,考虑到潜在的患者群体的差异,可能影响结果( 83年),和多元风险预测模型开发时能够考虑到病人特征差异比较结果( 84年, 85年]。

与前面描述的项目一样,我们只包括病人在新英格兰的血管研究小组,但这种分析主要包括那些接受CEA(不含重做操作或者结合冠状动脉旁路移植术)。我们选择30天术后中风或死亡作为我们的主要结果。或大或小的中风的确定是根据这些定义的临床医生或护士训练研究助理负责输入数据到数据库中每一个参与机构。有效体积类别定义使用割点遵循之前的研究[ 86年- - - - - - 88年),修改创建terciles近似等于数据集的大小。为了预测30天术后中风或死亡,我们最初进行单变量对比我们的主要结果措施和许多病人水平变量。我们选择合适的病人术前变量比较基于以前的出版物( 87年, 89年- - - - - - 92年]。向后我们生成一个多元模型,利用逐步多元逻辑回归,这是用于生成优势比和95%置信区间为30天的术后中风或死亡。我们使用的模型来计算预期中风/死亡率为每一个病人,基于特定病人的特点。

总的来说,我们研究了2714名患者接受3092主cea。大多数患者是男性,吸烟和高血压史,近一半是症状。我们观察到,在3092届经济,38轻微中风,中风,14个主要和8人死亡,其中5中风相关的索引过程的30天内(30天的中风或死亡率= 1.8%);5的52中风(10%)和2的8例死亡(25%)报告出院后但在30天。

我们发现,在单变量分析,紧急操作,对侧的颈内动脉(ICA)闭塞,侧皮质症状(TIA和中风),充血性心力衰竭,完成的一项研究中,和ICA狭窄< 60%都与30天的中风或死亡的风险增加有关。通过多变量分析,应急过程中,侧ICA闭塞,术前侧皮质中风、充血性心力衰竭,和年龄在70年中风或死亡的风险更高,而术前ASA或氯吡格雷使用防护(表 4)。我们调查了影响和添加剂的影响的风险因素的数量(图 5)。在0 - 1这些危险因素的患者,中风或死亡的风险是低于1%。然而,当病人有3个或更多的风险因素,中风或死亡的风险增加了近5%。当预期的中风或死亡率与观察到的中风或死亡率相比,优秀的相关性观察( r = 0.96 )。模型被发现有合理的区别的能力(ROC曲线下面积0.71)。最后,在基准分析8所医院在我们的地区,预期的中风/死亡率从1.5%到2.0%不等,虽然观察结果从0%变化到4%以上。两家医院O / E比值大于1,表明观察30天的中风和死亡率高于预期。

现代颈外科血管再生的在我们的研究中,我们确定了紧急程序,侧ICA闭塞,术前皮质中风、充血性心力衰竭,增加了年龄,(缺乏)抗血小板剂使用的预测术后CEA后30天的中风或死亡。我们的模型描述几个风险因素在先前的研究报告,与类似的效应大小。前两个模型报道30天的中风或死亡的几率比侧ICA闭塞的1.8,这是类似于我们的优势比2.8级( 18, 87年]。这些相同的研究( 70年, 72年)也报告说,同侧脑症状中风和死亡的风险增加近两倍,类似于我们发现术前侧中风的比值比为2.4。中风患者术前CEA之前已被证明是在更高的风险术后中风,他们是否有独立的tia的CEA ( 93年]。最后,紧急东航,通常表示为自由浮动的血栓或高潮症状,已经被描述为拥有糟糕的手术结果比常规或紧急的颈动脉内膜切除手术 94年),与我们的研究结果一致。

我们的研究发现与抗血小板治疗保护作用。ASA减少术后中风或死亡的好处是北美症状性颈动脉内膜切除手术所示试验( 91年),以及一个小型随机试验表明,中风率与低剂量减少围手术期ASA (81 mg /天)和安慰剂( 95年]。此外,亚撒和颈动脉内膜切除手术(ACE)试验( 96年进一步强调了低剂量的亚撒的好处。最后,Kresowik等人指出显著减少中风或死亡的术前抗血小板治疗在回顾10000年医疗保险受益人接受CEA在1995年和1996年之间( 76年]。其他抗血小板药物尚未广泛研究的利益减少中风后CEA,但最近对氯吡格雷的研究提供的证据表明,减少围手术期栓塞( 97年, 98年]。鉴于这种证据,有人可能会认为几乎所有患者接受颈动脉血管再生抗血小板药物。然而,从荷兰最近的一项研究表明,只有66%的病人接受CEA在术前抗血小板药物,显示改善的机会使用这个简单的过程( 77年]。即使在我们的地区,开始我们的质量改进的努力之前,只有73%的病人接受CEA在抗血小板药物。然而,这一比例增加到93%,专用的努力改善这个过程测量在我们参与中心( 51]。我们觉得我们的地区在质量改进的努力帮助在这个过程中,这种技术已经成功地用于提高保健心脏外科医生在我们地区的过程( 99年]。

我们发现了一件有趣的事情,我们的研究没有发现外科医生或医院卷对结果的影响;这可能是第二类,鉴于之前的出版物在这个区域( 86年- - - - - - 88年]。大多数研究发现外科医生为东航体积效应的结果需要数以百计的外科医生和成千上万的病人找到一个相对较小的影响( 86年, 87年),而我们研究相对较少的外科医生执行大约3000 cea。最后,我们发现我们的中风率相对较低,在我们的分析中,我们发现一些可衡量的效益在他汀类药物治疗 One hundred.- - - - - - 102年]。这些发现可能反映了II型错误,未来的工作将会调查这些端点随着样本容量的增加。

总之,我们确认后30天的中风或死亡的相关因素东航使用我们地区未来的数据库。外科医生可以很容易地术前患者的“risk-stratify”考虑这些容易变量(紧急程序的本质,侧ICA闭塞,术前侧皮质中风、充血性心力衰竭,和年龄)。从质量改进的角度来看,这样的风险调整模型允许不同中心之间的价值基准,帮助区域collaboratives提高练习。