人口、难民和移民事务局 疼痛研究和管理 1918 - 1523 1203 - 6765 Hindawi 10.1155 / 2021/8857948 8857948 评论文章 医疗大麻慢性疼痛:系统回顾的医疗建议 https://orcid.org/0000 - 0002 - 0549 - 5087 常 狂吠 1 2 朱 孟 1 Vannabouathong 克里斯多夫 1 的描摹 拉曼 3 4 周 罗兰。 5 班达里 Mohit 1 2 6 Enax-Krumova 埃琳娜·K。 1 OrthoEvidence Inc .) 伯灵顿 在 加拿大 2 卫生部的调查方法 证据与影响 麦克马斯特大学 汉密尔顿 在 加拿大 mcmaster.ca 3 外科学系 多伦多大学 多伦多 在 加拿大 utoronto.ca 4 新宁荷兰骨科和关节炎的中心 多伦多 在 加拿大 5 健康科学学院 麦克马斯特大学 汉密尔顿 在 加拿大 mcmaster.ca 6 外科学系 麦克马斯特大学 汉密尔顿 在 加拿大 mcmaster.ca 2021年 4 2 2021年 2021年 28 8 2020年 25 1 2021年 4 2 2021年 2021年 版权©2021张yap等。 这是一个开放的文章在知识共享归属许可下发布的,它允许无限制的使用,分布和繁殖在任何媒介,提供最初的工作是正确的引用。

目的。慢性疼痛患者的医疗大麻(摘要)许多卫生保健的重点推荐。我们进行了一项系统回顾识别和总结当前可用以证据为基础的建议。 方法。我们搜查了MEDLINE和EMBASE, PsycINFO, Cochrane系统评价的数据库,和网站为临床指南和建议。我们总结了出版物的类型、开发人员、医疗建议的方法发展,年出版的国家,解决和条件。我们分类的每个建议的方向和强度。 结果。我们确定了12个合格的出版物。出版范围从2007到2019年;4个(33.3%)在2018年出版。加拿大排名第一的出版物的数量( n= 4,33.3%)。大多数( n= 11,包括92%)的建议是基于最佳证据的系统回顾和专家共识。所有的包括出版物提供了建议支持医疗大麻一般临床实务和神经性疼痛的具体情况,慢性疼痛在人类免疫缺陷病毒(HIV)感染者,与慢性腹痛、详细的信息共享和综合考虑患者自身的价值观和偏好。 结论。目前临床医生可以参加指导,意识到,只有弱的建议可供患者的医疗大麻临床实务,第三或第四道疗法。详细讨论关于福利减少疼痛患者处方前需要和潜在的不利影响。

 1。介绍

已经被越来越多的使用大麻类药品的兴趣,特别是对慢性疼痛的管理。它已经表明,delta-9-tetrahydrocannabinol (THC),主体精神的化合物 大麻植物,可以调节疼痛知觉通过其与两种大麻素受体:大麻素受体1 (CB1)和CB2。外生大麻类或外部大麻素受体受体激动剂被证明是有效地减少疼痛,在动物模型和临床试验( 1, 2]。大量的医疗效果的其他主要大麻化合物是大麻二酚(CBD),不影响认知功能和可以抵消THC的psychoactivity。CBD-rich大麻是nonpsychoactive或低于THC-dominant精神压力是一个很有吸引力的选择对病人寻找缓解症状没有令人不安的嗜睡或烦躁不安的感觉。此外,大麻类发挥积极作用在患者的认知和应对疼痛的中枢机制的改变相关的负面和焦虑情绪痛苦( 3- - - - - - 5]。合成大麻类充满受体激动剂,主要是大麻素CB1受体。包括ajulemic酸,benzopyranoperidine、levonantradol nabilone, dronabinol [ 2]。

摘要非癌症慢性疼痛的定义是任何痛苦的条件,持续三个或更多个月不与诊断的癌症有关。这些条件包括神经性疼痛、腰痛、骨关节炎、类风湿性关节炎、纤维肌痛,肠易激综合症,头痛 6]。摘要非干扰活动的日常生活和对生活质量有显著负面影响和生理功能。是发病的主要因素,影响全世界多达30%的人口( 7, 8]。

使用大麻已成为众多医疗保健的重点推荐。这些声明旨在优化病人护理和由系统通知审查证据的提供一个评估的好处和危害的替代保健选项( 9- - - - - - 11]。建议经常在临床实践指南的背景下发展,发挥着重要的作用在促进更一致,有效的、高效的医疗实践,以改善健康结果( 12, 13]。

我们旨在寻找和总结所有出版的医疗建议,包括那些在临床实践指南,向临床医生、患者和决策者在考虑使用医用大麻临床实务。在这次审查中,我们系统地搜索和总结可用的治疗与医疗大麻临床实务建议。

 2。方法

我们回顾了和Cochrane手册后的证据合成方法( 14]。我们报告我们的结果根据棱镜(首选项报告系统评价和荟萃分析)建议( 15]。

2.1。合格标准

我们包括出版物提供了推荐使用医用大麻的摘要,包括临床实践指南,建议,共识语句,语句,语句练习,和卫生保健标准。建议了一个条件或多个条件,被认为是临床实务。如果我们确定了多个相同组织的出版物,我们只包括最近的声明或建议。

我们排除了出版物,只有证据合成,特别是有或没有荟萃分析的系统评价,评论文章和评论。出版物的条件没有明确临床实务(例如,克罗恩病不是指定为慢性或急性)被排除在外。

 2.2。数据源和搜索策略

我们发现有关出版物使用系统的搜索MEDLINE, EMBASE, PsycINFO从数据库的开始到2020年8月28日。关键词包括慢性或棘手的耐火材料或持续疼痛、大麻、大麻类、名称和缩写的大麻药品名称,推荐(见附录)。我们也做了一个开放式的谷歌搜索的关键词:建议,共识,指导原则,立场声明,实践声明中,标准,指南,和“cannab。“我们的网站搜索Cochrane图书馆( https://www.cochranelibrary.com/),美国(美国)卫生和人类服务部( http://www.ahrq.gov),苏格兰校际指南网络(信号)( http://www.sign.ac.uk),国家健康和保健研究所(NICE) ( http://www.nice.org.uk)、加拿大医学协会Infobase ( http://www.joulecma.ca/cpg),新斯科舍卫生当局网站指南列表( library.nshealth.ca /大麻/医生)相关的临床实践指南。

我们检查了包括文章的引用任何额外的合格的出版物。

 2.3。出版选择和数据抽象

两个评论家(YC和MZ)独立检查和选择的标题和摘要。我们潜在的合格的出版物的全文检索和筛选他们按照纳入和排除标准。我们通过讨论解决分歧。

我们创建了一个与Microsoft Excel数据抽象的形式。一位评论家提取数据;另一种双重检查结果。抽象数据包括组织推荐,这个国家,主要条件(s),和/或设置的建议,开发方法,资金来源,面向的用户文档,最后的建议的细节。

 2.4。数据分析

我们故事体地总结了医疗大麻临床实务建议。信息是否患者参与的建议是基于两个因素:(1)如果他们包含在面板上,不管他们是否投票,或(2)一个系统回顾研究病人的价值观和偏好进行( 13, 16]。我们提到的建议包括出版物通过特定的条件。我们评估的建议包括出版物的力量后,年级(分级的建议评估、开发和评估)的方法( 16, 17]。我们每个推荐的强度分为四类:(1)强烈建议,(2)弱推荐,(3)弱推荐,或(4)强烈建议反对。建议分级为“强”应该适用于所有或几乎所有的病人,而分级为“软弱”应该适用于大多数病人,需要个性化的病人的价值观、偏好和环境( 13, 17]。

我们比较抽象和总结相关数据表的信息。

 3所示。结果 3.1。文献检索

我们确定了132年引用从电子数据库搜索和27日通过其他来源的引用。删除后的八个副本,我们筛选151引用和发现12是符合我们的研究目标。棱镜( 15]研究流程图选择呈现在图 1。

资格评估棱镜流程图。

 3.2。包括出版物的特性

(表12包括出版物 1),5例临床实践指南( 18, 21, 24- - - - - - 26)和七个以证据为基础的建议( 19, 20., 22)或语句( 23, 27- - - - - - 29日]。发表的所有文章都是发达国家和政府实体( 20., 21, 25)、医疗社会( 19, 23, 24, 26- - - - - - 29日),或领域专家小组 18, 22]。

的特点,总结医疗大麻慢性疼痛管理的建议。

第一作者/组织 出版年 地理区域 类型的出版物 条件 方向和强度的建议 额外的建议
阿塞维多( 18] 2009年 拉丁美洲 指导方针 神经性疼痛与多发性硬化有关 弱的支持 没有提供
艾伦/ CFP [ 26] 2018年 加拿大 指导方针 神经性疼痛 弱的支持 不推荐作为一线或二线治疗
澳大利亚的DoH ( 21] 2017年 澳大利亚 指导方针 慢性疼痛 弱的支持 不推荐作为一线治疗
布鲁斯/ HIVMA IDSA的 24] 2017年 美国 指导方针 慢性疼痛的艾滋病毒携带者 弱的支持 没有提供
安德鲁斯/ CAG [ 23] 2019年 加拿大 以证据为基础的声明 慢性腹痛列入nonspecified胃肠道症状 弱的支持 不推荐作为一线治疗
CRA [ 27] 2019年 加拿大 以证据为基础的声明 风湿性疼痛 弱的支持 不推荐替代标准治疗
德沃金/ IASP [ 19] 2007年 美国 以证据为基础的建议 神经性疼痛与多发性硬化有关 弱的支持 不推荐作为一线或二线治疗
豪泽/ EFIC [ 28] 2018年 欧洲 以证据为基础的声明 慢性疼痛 弱的支持 不推荐作为一线或二线治疗
冰川锅穴/ CPS [ 29日] 2014年 加拿大 以证据为基础的声明 神经性疼痛 弱的支持 不推荐作为一线或二线治疗
好( 20.] 2013年 联合王国 以证据为基础的建议 神经性疼痛 弱的支持 不推荐在非专业人士设置
Sahraian [ 22] 2018年 伊朗 以证据为基础的建议 神经性疼痛与多发性硬化有关 弱的支持 没有提供
Yadav /感染[ 25] 2014年 美国 指导方针 神经性疼痛与多发性硬化有关 弱的支持 建议对中央神经性疼痛

长=美国神经病学学会的;澳大利亚的DoH =澳大利亚政府卫生部门;CAG =加拿大胃肠病学协会;CFP =加拿大家庭医生;CPS =加拿大社会疼痛;CRA =加拿大风湿病学协会;EFIC =欧洲疼痛联合会,以前欧洲联合会IASP章节;艾滋病毒=人类免疫缺陷病毒;HIVMA IDSA =艾滋病医学协会美国传染病学会;IASP =国际研究协会的痛苦; NICE = the National Institute for Health and Care Excellence.

十出版物是由政府财政支持的实体或医疗的社会,其中3例报道从制药公司获得研究资助或酬金( 18, 19, 23]。出版是完全由教育拨款资助一家制药公司( 22]。

包括所有的文章发表在2007年和2019年之间。在这其中,发表在2018年的三分之一。

地理上,加拿大排名第一的出版物的数量解决医疗大麻慢性疼痛( n= 4篇文章由四个加拿大社会,33.3%),其次是美国( n= 3,25.0%)。一篇文章发表在澳大利亚,伊朗,英国,和拉丁美洲(包括专家从智利、哥伦比亚、厄瓜多尔、萨尔瓦多、洪都拉斯、墨西哥、秘鲁、波多黎各、和委内瑞拉)( 18]。欧洲疼痛联合会(EFIC)发表的一篇文章( 28)涉及专家从德国、爱尔兰、英国、芬兰、斯洛文尼亚、奥地利、比利时、法国和以色列(图 2)。除了一篇文章中,所生成的加拿大风湿病学协会建议从核心组的专家共识 27),建议是通过系统的文献回顾(其次是小组讨论和共识 18- - - - - - 26, 28, 29日]。

数字出版物的国家或地理区域。

一个出版物表明,面向的用户他们的卫生保健的建议都是医生和患者( 21),而五人表示,他们的建议是只针对卫生保健专业人员( 20., 23, 24, 28, 29日]。其他六个文章没有状态的面向的用户推荐( 18, 19, 22, 25- - - - - - 27]。

超过一半的包括文章对神经性疼痛提供建议。具体来说,四篇文章解决神经性疼痛与多发性硬化( 18, 19, 22, 25)和三个解决神经性疼痛一般( 20., 26, 29日]。两篇文章都在慢性疼痛一般( 21, 28]。一篇文章是在慢性疼痛的病人感染人类免疫缺陷病毒(HIV) ( 24]。最后,有一篇关于风湿性疼痛( 27),另一个在慢性腹痛胃肠道症状( 23]。

 3.3。方向和强度的建议

全部12个出版物提供弱建议支持医疗大麻临床实务,是基于当前的最佳证据和专家共识(表 1)。根据这些建议,医用大麻可以用于治疗临床实务一般和神经性疼痛的具体情况,在艾滋病毒携带者慢性疼痛,慢性腹痛。

推荐的理由包括与大麻类[moderate-quality积极作用的证据 23, 29日),有限的好处和高伤害的风险( 26),不清楚长期疗效和安全性由于缺乏长期随访数据 18, 19),需要进一步的研究来调查潜在的药物相互作用,以及大麻对慢性疼痛的临床疗效和安全性 19, 21]。

两个出版物讨论了特定类型的大麻:口腔大麻Sahraian等的建议( 22)和大麻提取物、THC, nabiximols在美国神经病学学会(长)指南 25]。其他包括文章只解决医疗大麻。

六出版物(50%)明确建议反对使用医用大麻作为一线或二线治疗,或作为替代标准治疗( 19, 21, 23, 26- - - - - - 29日]。这样的声明是依照建议赞成大麻疲弱摘要成立于大多数包括出版物。换句话说,认为大麻是一线治疗方案如果其他疗法没有疼痛管理。感染指南只建议医疗大麻疼痛的患者(即。,musculoskeletal) pain from multiple sclerosis, but not for those with neuropathic pain [ 25]。不错的指导方针表示治疗神经性疼痛与医疗大麻只有当疼痛专家建议通过( 20.]。

我们提出了相关建议,包括出版物的引用表 2。

报价的建议包括出版物。

第一作者/组织(年) 从出版物引用建议
阿塞维多(2009) “大麻类可以用于NP与多发性硬化症相关(神经性疼痛),但长期影响仍不清楚”
艾伦(2018) “神经性疼痛:我们建议对医学大麻类一线或二线治疗神经性疼痛由于有限的好处和高伤害的风险(强烈推荐)临床医生可以考虑医疗大麻类耐火神经性疼痛,用以下注意事项(弱推荐)与病人讨论了关于医疗大麻类疼痛的益处和风险病人有一个合理的治疗试验≥3处方止痛药和持久的疼痛问题尽管优化镇痛治疗医疗大麻类起到其他处方止痛药”
澳大利亚的DoH (2017) “药物的使用,包括药用大麻,不是治疗临床实务的核心组件。大麻类不应该取代当前批准的一线治疗疼痛和有重大潜在的药物相互作用,需要进一步的研究”
布鲁斯(2017) “医疗大麻在适当的患者可能是一种有效的治疗人类免疫缺陷病毒和慢性疼痛”
CAG (2018) “大麻和大麻类可能有利于胃肠道症状控制、腹痛等传统治疗方法失败了。[…]moderate-quality证据支持使用大麻类治疗慢性疼痛[…]医用大麻的使用不应该取代加拿大卫生部批准的医疗治疗治疗任何gastroenterologic或hepatologic疾病如果批准的疗法和没有使用“
CRA (2019) “医疗大麻不是一个替代标准治疗风湿性疾病,风湿病专家应该坚持目前的治疗风湿性疾病管理标准和指导方针。常见的原因,患者可能会考虑使用的医疗大麻止痛,改善情绪和/或睡眠晋升。缓解疼痛和睡眠促进当前的治疗策略,包括非药理治疗之前必须试着考虑试验的医疗大麻”
德沃金(2007) “基于少量相关的结果,下面的具体药物应考虑患者中心NP:[…]大麻类NP与多个(“开业”切断在引用?)硬化。[…]缺乏长期随访数据,有限的可用性,和诱发精神病或精神分裂症的担忧,尤其是在个人与环境或遗传风险因子,限制使用大麻类二线治疗多发性硬化症患者目前NP,和额外的试验需要进一步建立其疗效和安全性”
豪泽(2018) 基于“慢性神经性疼痛:大麻检测药物可以被视为第三线治疗。慢性non-neuropathic非癌症疼痛:在特殊情况下,基于大麻检测药物可以被认为是作为一个个体的治疗试验,如果所有的治疗方法已经失效,经过仔细分析和建立多学科评估”
冰川锅穴(2014) ”一个类三线治疗的药物推荐棉结(神经性疼痛)大麻类”的管理
好(2013) “不要开始以下(包括 大麻提取物)治疗神经性疼痛非专业设置,除非专家建议这么做”
Sahraian (2018) “口服大麻可以有效的中央dysaesthetic痛苦”
亚达夫(2014) “临床医生可以提供口头大麻提取物对痉挛状态和疼痛症状(不含中央神经性疼痛)临床医生可以提供tetrahydro-cannabinol (THC)痉挛状态和疼痛症状(不含中央神经性疼痛)临床医生可以提供新药sativex oromucosal大麻素喷雾(nabiximols)痉挛症状,疼痛,尿频数据是不足以支持或反驳使用以下女士:[…]吸食大麻对痉挛状态,疼痛,[…]”
4所示。讨论

建议经常在指导方针,作为总结的证据的话题,和临床决策是可行的 9, 17]。我们系统地搜索所有发表建议的使用医疗大麻治疗临床实务。超过一半的识别文章发表在过去三年里作者位于不同的国家和地区,包括加拿大、美国、欧洲、澳洲、拉丁美洲,和伊朗。这种全球越来越多的努力表明,大麻被周围的政治和文化背景发生重大转变,导致更广泛的社会认可。这也凸显了需要监管和循证临床实践指南关于它的使用。

目前,娱乐和医疗使用大麻是合法的在加拿大和美国10个州,有一个额外的23个州只允许医疗访问( 30.]。总的来说,更多使用大麻在北美迅速导致了越来越浓的兴趣可能的好处和危害周围。随机对照试验的系统性回顾和荟萃分析(相关的)显示,大麻类与安慰剂相比有显著减少疼痛影响患者临床实务经过一段时间的治疗不到2周(加权平均差(WMD)−0.54, 95%可信区间(CI) 0.76−−0.31), 2个月(大规模杀伤性武器−0.68,95% CI 0.96−−0.40),和6个月(大规模杀伤性武器−0.43,95% CI 0.75−−0.10),以清廉疼痛视觉模拟量表( 31日]。此外,运动远离鸦片作为止痛剂引发了兴趣增加申请大麻类治疗慢性noncancer-related疼痛。能够很好的证明,大麻治疗显著减少阿片类药物的需求( 32- - - - - - 34),因此,减少opioid-related不利影响。非甾体类抗炎药物也常用于慢性疼痛的治疗 35, 36),但与更高的胃肠道事件的风险(风险率相比安慰剂:1.38,95% CI 1.21, 1.57) ( 36, 37),占近30%的药品不良反应导致住院( 38]。

大麻与中枢神经系统不良反应,如精神病和认知障碍和胃肠道副作用,如口干,恶心,和大麻素剧吐综合症,影响患者的生活质量。大麻依赖和成瘾是由大麻的长期管理和其有益的影响( 23, 28]。使用大麻的挑战包括大麻的潜在负面影响,滥用的风险,缺乏足够的知识和意识在大麻,和各种限制研究和制定 39, 40]。研究表明,没有死亡或威胁生命的副作用与大麻的使用( 30., 41]。临床实践的建议不能占个体变异患者中(例如,姑息治疗与护理的复杂区域疼痛综合征和痉挛状态和腹痛)。

目前的建议是一致的弱推荐的医疗大麻作为临床实务的第三或第四道选项。基于等级的方法,强烈建议的做法是可以应用于所有或几乎所有的患者在所有或几乎所有的情况下。弱建议需要详细讨论病人的治疗,通常与一个共享的决策过程。病人必须权衡可取的和不受欢迎的影响,综合考虑自己的价值观和偏好,以及成本效益因素,基于他们的医师提供的信息和解释( 17]。

按照等级框架,建议应根据当前最好的证据。绝大多数(所有除了一个)的包括出版物开发基于全面系统回顾相关的建议。包括所有的出版物涉及多学科小组的个人研究和临床专业知识相关的神经性疼痛的病理生理学和管理。专家的概念和临床经验也充分考虑和他们达成共识。

年级框架也表明在考虑另外两个因素的可信度评估建议:(1)价值观和偏好与结果是否适当地指定和(2)的利益冲突的影响是否最小化( 13, 16]。在两个12包括出版物,作者报道显式的和透明的考虑或参与病人的价值观和偏好的建议( 20., 26];我们不确定这两个的其他出版物 23, 24]。剩下的八个出版物不包括患者他们的面板 18, 19, 21, 22, 25, 27- - - - - - 29日]。所涉及的两个建议,患者( 20., 26),两人都是与其他建议(即一致。,弱推荐)。

四12的出版物 18, 19, 22, 23]报道联合或独立的金融支持酬金的形式或教育从制药公司资助。我们并没有发现这些出版物的建议不同于在其他出版物。

本研究的优势包括明确的合格标准,全面搜索相关建议在所有语言中,资格和重复评估,数据抽象和合成。加拿大机构最近发表评论的药物和技术在卫生(CADTH)总结发现在相关的系统评价和建议的指导方针,解决医疗大麻治疗慢性疼痛的 39]。作者确定了六个指导原则,我们进行了一次广泛的搜索和确定12建议。

我们研究的局限性主要是相关缺陷的报告合格的出版物。这是可以理解的,因为医疗大麻尚未在全球多数地区合法化。其次,我们没有评价建议的质量,由于缺乏一个可靠的和适当的评估工具或标准服务这样一个目的。审查CADTH使用同意二世(评价指南研究和评估(二)工具( 42)来解决他们的长处和局限性包括六个准则( 39]。神经性疼痛管理另一个审查指南提出了域分数(评估项的比例实现)同意二世( 40]。我们不适用同意二世( 42)包括出版物,因为我们不仅包括指导方针,也包括以证据为基础的建议在我们的系统评价。我们讨论了可靠性的建议基于等级的方法。最后,虽然相关的系统评价提供了一种更为谨慎评估的有效性大麻治疗临床实务,临床建议大多是通用语句和可能在缺乏具体指导使用药物或支持的证据。

几个关键问题仍未解决的关于医疗大麻治疗临床实务。某些类型的大麻类是否优于其他与最小的不利影响,维护利益的最佳剂量和路由管理是什么,和可访问性和成本的影响是重要的因素需要考虑发展的建议和指导方针。更清晰的指导,需要精心设计和大型相关合理的长期随访。的合成目前临床实践表明,建议临床医生可以参加指导当前,意识到,只有弱的建议可供大麻患者临床实务,第三或第四道疗法。详细讨论关于福利减少疼痛患者处方前需要和潜在的不利影响。

 附录

MEDLINE标题和摘要搜索策略:

exp痛苦/

exp慢性疼痛/

疼痛.mp美元。

(慢性或棘手或耐火材料或持久).mp。原始[mp =标题、摘要、标题、物质的名称词,主题标目词,浮动子标题的词,关键词标题的话,机体补充概念词,协议补充概念词,罕见疾病补充概念词,独特的标识符,同义词)

1或3

4和5

2到6

fibromyalgia.mp。

fibrositis.mp。

arthriti .mp美元。

pain.mp回来。

脖子pain.mp。

exp肌肉骨骼疾病/

exp关节疾病/

exp背痛/

exp多发性硬化/

多个sclerosis.mp。

allodynia.mp。

坐骨.mp美元。

neuralgia.mp。

神经病患者.mp美元。

7或8或9或10或11或12或13或14或15或16或17或18或19日或20日或21日

cannabis.mp。

exp大麻/

大麻素.mp美元。

exp大麻类/

tetrahydrocannabinol.mp。

exp Dronabinol /

cannabidiol.mp。

exp大麻二酚/

sativex.mp。

医疗marijuana.mp。或医用大麻/

nabiximols.mp。

thc.mp。

nabilone.mp。

cesamet.mp。

marinol.mp。

marihuana.mp。

marijuana.mp。

hashish.mp。

23或24或25或26或27或28或29或30或31、32或33或34或35或36或37或38或39 - 40

22岁和41

guideline.m_titl

recommendation.m_titl

实践statement.m_titl

43或44或45

42和46。

信息披露

手稿的资助者没有参与写作或编辑。

 的利益冲突

作者声明没有潜在的利益冲突的研究,作者和/或出版的手稿。

 确认

研究资助收到光谱疗法,树冠增长的公司。

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