阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)是一种常见的疾病,其特征是在睡眠时咽部气道异常崩溃,造成重复的微觉醒,在血氧饱和度下降。它在普通人群是非常普遍 1),它作为一个独立的危险因素为高血压(HT) [ 2, 3]。此外,一些研究表明,阻塞性睡眠呼吸暂停综合症是与其他心血管疾病,如心脏衰竭( 4),心律失常 5),肺动脉高压( 6),冠状动脉疾病(CAD)。

尽管CAD死亡率自1975年以来已经下降,但它仍然是一个发达国家的死亡和残疾的主要原因。心血管风险因素的高患病率一般人群(糖尿病、吸烟、肥胖、高血压、和缺乏定期身体活动)促进冠状动脉动脉粥样硬化的发展,随后,CAD的存在。虽然临床指南的管理CAD仍然不认为阻塞性睡眠呼吸暂停综合症是一个特定的风险因素,从睡眠心脏健康研究的结果表明,阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的风险可能会增加CAD在中年男子低通气指数(AHI)≥30 h⁻¹( 7]。

几个横断面和流行病学研究已经评估了阻塞性睡眠呼吸暂停综合症和CAD之间的联系。在病例对照研究中,Mooe et al。 8)选择102名女性CAD和50岁年龄组的报道,CAD患者睡眠呼吸障碍的患病率高于对照组(你好≥5 h⁻¹:54%和20%, P < 0 。 0001年 ;你好≥10 h⁻¹:31%和18%, P < 0 。 05年 、职责)。这些发现也描述了在男性,作者观察到37%的患者CAD有AHI≥10 h⁻¹( 9]。尽管他们有趣的发现,这些研究有几个局限性。例如,重要的心血管疾病的风险因素,如胆固醇水平,并不包括在分析中。同样的,在人工评分的睡眠研究中,作者并没有区分中央和阻塞性呼吸暂停。最后,使用问卷只是对冠状动脉症状排除CAD的对照组。在人群中发现了一个类似的协会的横断面研究。日常用品等。 10),分析了阻塞性睡眠呼吸暂停综合症和自我报告的心血管疾病之间的联系在6.424个人经历了一夜睡眠心脏健康研究的多导睡眠图。他们表明,受试者最高四分位数的AHI h(你好> 11事件⁻¹)调整后的比例为1.27,自我报告的计算机辅助设计。最近,Gottlieb et al。 7)发现了一个严重的阻塞性睡眠呼吸暂停综合症和冠心病之间的显著联系的中年男子从睡眠心脏健康研究中,他们报道明显严重的阻塞性睡眠呼吸暂停综合症和冠心病之间的联系的中年男子。

有一些证据表明患病率和阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的严重程度被修改CAD进化。Moruzzi et al。 11)一夜之间执行障碍研究CAD病人三组:急性心肌梗死(AMI)后立即(组1),不稳定心绞痛的临床稳定后(组2),和稳定心绞痛(组3)。他们观察到一个明显高于AHI在组1和2相比,组3 ( 11.1 ± 19.4 h⁻¹, 14.7 ± 5.20 h⁻¹, 2.8 ± 6.4 h⁻¹、职责; P < 0.01 )。然而,研究从Mooe et al。 8)和Moruzzi et al。 11没有调整正确的混杂因素。所以北京的et al。 12)进行了病例对照研究调整几个心血管危险因素包括高血压、高胆固醇血症、糖尿病、吸烟、睡眠和比较结果记录研究的62名患者承认由于急性冠心病监护病房CAD和62 -年龄、性别和BMI-matched对照组没有历史或心脏病的迹象。阻塞性睡眠呼吸暂停综合症(你好≥10 h⁻¹)是在19 CAD患者只有8对照组( P = 0.017 )。多元逻辑回归分析,目前的吸烟(比值比(或)9.8,95% CI 2.6 - -36.5)、糖尿病(或4.2,95% CI 1.1 - -17.1)和阻塞性睡眠呼吸暂停综合症(或3.1,95% CI 1.2 - -8.3)是独立与冠状动脉疾病有关。然而,本研究也有一些局限性在两组的高患病率高胆固醇血症的患者(> 80%),使用的睡眠诊断过程,大量延迟心脏事件和睡眠研究(4-21个月)。支持阻塞性睡眠呼吸暂停综合症之间的关系和CAD、李et al。 13)和中岛美嘉et al。 14)也发现类似的结果和他们观察moderate-severe群(你好≥15 h⁻¹)与CAD 43%和65.7%的受试者,分别。尽管盛行的阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者的报道CAD、频繁的诊断。一项研究表明,阻塞性睡眠呼吸暂停综合症最初怀疑只有12%的病人在心肌梗塞(MI)然而,通宵多导睡眠图后,70%的患者提供了一个AHI≥5 h⁻¹和41%的AHI≥15 h⁻¹( 15]。

有几种解释在上述研究中,阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患病率的差异。阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的理想时机的定义筛选后急性心血管事件仍未得到解决。斯金纳et al。 16)执行两个一夜睡眠研究CAD患者(心肌梗死、不稳定心绞痛或充血性心力衰竭):急性演讲的时候在冠心病监护病房和至少6周后出院。他们发现了一个AHI≥15 h⁻¹13 26例(50%)在第一个睡眠研究但在只有5的18例(28%)在第二项研究。事实上,据报道,AHI一夜之间获得的多导睡眠描记术显著减少在CAD慢性阶段(14天)对急性期(3 - 5) 6.97 ± 5.67 与 13.26 ± 11.30 职责。) 17]。此外,似乎改变睡眠建筑CAD课程往往随时间减少。按照这条线,Schiza et al。 18]进行整夜多导睡眠图在22个急性冠脉综合征(ACS)患者3天内的第一集和1和6个月后。他们找到了一个逐步增加的总睡眠时间,睡眠效率、慢波睡眠和快速眼动(REM)睡眠。尽管如此,阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的早期识别与ACS受试者承认不影响再次住院的几率在未来6个月( 19]。可能的原因,解释了为什么病人急性期的CAD有更高的阻塞性睡眠呼吸暂停综合症诊断报告和它们相关的冠心病监护病房的患者仰卧位,分散和降低快速眼动睡眠阶段的第一个晚上最后,睡眠呼吸障碍产生冠状动脉缺血性疾病本身(中央呼吸暂停)。

不是所有的研究都有一个适当的评估条件,可能会增加睡眠呼吸障碍的患病率,如镇静或麻醉药品使用、慢性阻塞性肺病,酗酒的意识水平,和中风。此外,在几项研究睡眠诊断测试不同,虽然参加了多导睡眠描记术患者被认为是标准做法相关医学并存状况( 13, 17],许多研究已经使用nonattended睡眠研究[ 14, 15]。此外,定义没有均匀的呼吸事件。例如,李et al。 13),可以考虑降低氧饱和度定义呼吸不足3%,而中岛美嘉et al。 14认为他们的血氧饱和度下降时等于或大于4%。

系统性高血压是一个风险因素对CAD的发展和指导方针管理高血压认为阻塞性睡眠呼吸暂停综合症直接有助于高血压的发病机制 3, 20.]。阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的特点是反复发作的上呼吸道崩溃在睡眠,这是伴随着hypoxia-reoxygenation周期主要慢性间歇性低氧(CIH)。在动物模型中,它已经表明,间歇性缺氧可能与高血压的发展( 21]。此外,CIH可能影响血浆肾素-血管紧张素活性,内皮素的生产,和外周化学感受器的功能,增加交感神经活动( 22]。阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者血浆和尿儿茶酚胺水平高于对照组( 23- - - - - - 25)和交感神经和副交感神经系统之间的不平衡可能会增加全身血管阻力和血压 26]。此外,来自动物模型的证据支持,CIH有助于血管重建( 27和德尔格等。 28)报道,颈动脉内膜中层厚度增加交感神经活动和动脉粥样硬化相关。

阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者存在系统性炎症和内皮功能障碍有关。CIH与内皮功能障碍有关独立于其他动脉粥样硬化的危险因素如肥胖、血脂异常、糖尿病、吸烟( 29日]。此外,阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者有凋亡内皮细胞数量的增加和减少循环祖细胞( 30., 31日]。最后,内皮功能障碍也已与一氧化氮的减少可用性相关话题与阻塞性睡眠呼吸暂停综合症( 29日, 32]。

第三机制参与CAD阻塞性睡眠呼吸暂停患者的发病机理是由于动脉粥样硬化斑块的发展通过代谢、氧化、炎症通路。反复发作的缺氧与脂肪组织功能障碍和生产不同的发病。瘦素水平增加观察阻塞性睡眠呼吸暂停综合症是与内皮功能障碍有关,生产细胞因子、血小板聚集和氧化应激( 33, 34]。此外,阻塞性呼吸暂停下调脂联素的水平,这与内皮功能障碍和动脉粥样硬化密切相关 35]。此外,血脂异常是出现在许多阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的主题,它的特点是非常的低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯的合成和分泌增加和降低脂蛋白胆固醇的分泌,促进动脉粥样化形成( 36, 37]。

生产一些促炎介质如TNF - α,il - 1、引发和粘附分子是由脂质过氧化和内皮功能障碍,导致全身炎症的环境。这有助于招聘和积累进一步激活的巨噬细胞和脂肪细胞脂质过氧化作用,促进内皮细胞损伤和动脉粥样硬化 38, 39]。c反应蛋白(CRP),另一个炎症生物标记,已经与ACS相关。更高的阻塞性睡眠呼吸暂停患者的CRP水平已报告,但是很难梳理出肥胖的独立贡献的CRP水平( 40, 41)(图 1)。

这种炎症过程相关CIH病毒,内皮功能障碍和动脉粥样硬化,由几个转录因子诱导和调节,如kappa-B核转录因子(NF-kB)和缺氧诱导因子(HIF) 1 α( 42, 43]。他们有一个关键的角色在先天免疫的调节和积极参与炎性通路。此外,在动物模型中,他们一直在与高血压和代谢综合症的组件。然而,这些和其他转录因子的潜在作用CAD的发病机制在未来应进一步研究,从而,结合个人基因分析和个性化医疗,可以提供新的治疗策略对心血管的保护。

已经有越来越多的证据表明将阻塞性睡眠呼吸暂停综合症与CAD的预后,在稳定和不稳定的病人。北京的et al。 44观察到,在5年的随访期间,62年的心血管死亡率连续CAD患者稳定和无阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。他们发现6阻塞性睡眠呼吸暂停患者的心血管死亡(37.5%)和4 non-OSA组(9.3%)( P = 0.018 )。此外,在考克斯多个条件回归模型,呼吸紊乱指数(RDI)被发现心血管死亡率的独立预测指标(风险比[HR] = 1.13;95%可信区间1.05 - -1.21, P < 0.001 )。本研究关注的主要局限性方面可能影响阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的患病率,睡眠研究的类型和阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的时间筛选(4-21月入院后)。

此外,阻塞性睡眠呼吸暂停综合症似乎影响的临床和血管造影结果后经皮冠状动脉介入(PCI)在ACS患者。事实上,Yumino et al。 45)在89年进行了睡眠研究ACS患者,在后续的意思是时间的227天,他们观察到主要不良心血管事件的发生率更高(心脏死亡、reinfarction和目标血管重建术)阻塞性睡眠呼吸暂停患者(你好> 10 h⁻¹)(分别为23.5%和5.3%, P = 0.022 )。此外,阻塞性睡眠呼吸暂停综合症是一个主要不良心血管事件的独立危险因子(HR 11.62, 95%可信区间2.17 - -62.24; P = 0.004 )和随后的二进制再狭窄血管造影(HR 7.69, 95%可信区间1.74 - -34.05; P = 0.007 )。证据表明睡眠呼吸紊乱增加死亡率和心血管发病率一直在冲突和不确定建立CAD患者。一方面,Mooe et al。 46)408年的前瞻性群组慢性CAD患者后平均5.1年期间发现有70%和62%的相对增加主要终点(复合的死亡、脑血管事件和心肌梗死)患者减饱和指数(DI)≥5 h⁻¹和一个AHI≥10 h⁻¹,分别。另一方面,Hagenah et al。 4750)评估阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的预后影响稳定的CAD患者。经过10年的随访中,他们观察到阻塞性睡眠呼吸暂停综合症没有增加死亡率和心血管并发症的风险。然而,两组并不完全可比,non-OSA倾向于更严重的冠状动脉病变患者。

主要PCI后心肌组织灌注在左心室功能恢复中起着举足轻重的作用和患者预后的临床ACS ( 48]。中岛美嘉et al。 49)使用收缩逆行流(SRF)和st段的分辨率(STR) < 50%后立即测量心肌组织灌注ACS患者PCI 100年。他们一夜之间进行多导睡眠描记术在14天的承认在所有患者和他们发现的多元逻辑回归分析阻塞性睡眠呼吸暂停综合症引起更严重的微血管损伤与缺血再灌注(SRF: = 4.46, P = 0.044 ;STR: = 3.79, P = 0.010 )。然而,李et al。 13没有发现类似的结果。测量主PCI后微血管灌注受损,这些作者使用st段的分辨率< 70%,心肌脸红0或1级,或纠正在心肌梗死溶栓(TIMI)帧数> 28。睡眠研究执行和完成105例阻塞性睡眠呼吸暂停综合症并没有发现与PCI后微血管灌注受损。这些差异可能与不同的技术用于测量心肌灌注在这两项研究。此外,不同的睡眠研究的时机(Lee et al。 13)执行睡眠研究14至21天住院后,而中岛美嘉et al。 49住院后]做2到5天)可能影响阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的患病率在CAD课程。

一些观察性研究报道,CPAP可能降低心血管疾病死亡率在阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的病人。一项研究显示,致命的和非致命的心血管事件的发病率高出10年的随访期间患者在治疗严重的阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的病人比CPAP或在健康受试者 50]。此外,毕希纳et al。 51)报道,治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的风险减少致命的和非致命的心血管疾病(心肌梗死、中风和ACS需要血管再生过程)轻中度阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者(HR 0.36, 95%可信区间0.21 - -0.62, P = 0.001 )72 -月后随访。然而,在这项研究中,平均随访时间明显不同治疗和治疗患者( 50.0 ± 49.4 与 77.0 ± 55.0 个月; P = 0.001 )。此外,马林等人和毕希纳el人研究没有控制,随机设计,所以他们的发现不能用于制造因果推论。

很少有研究评估的影响CPAP CAD阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者的发病率和死亡率,但最近的一些报道确认可能的积极影响CAD的阻塞性睡眠呼吸暂停综合症治疗的预后。早期的报告相比,复合端点的发生(心血管死亡,ACS,住院治疗心力衰竭,或需要冠状血管再生)之间的阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的病人接受(CPAP = 11个患者,患者上呼吸道手术= 4)并拒绝治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者(29)。随访结束时( 86.5 ± 39 6个月),终点是在(24%)和17(58%)和阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者治疗,分别为( P < 0.01 )。此外,阻塞性睡眠呼吸暂停综合症治疗减少62%的风险出现的复合端点(HR 0.24;95%置信区间:0.09—-0.62; P < 0.01 )[ 52]。Cassar et al。 53)进一步的信息添加到研究Milleron et al。 52]。他们设计了一个回顾性队列研究的371例确诊为阻塞性睡眠呼吸暂停综合症(你好≥15 h⁻¹),随后接受了PCI和评估心脏死亡,总死亡率、主要不良心血管事件(MACE)(严重心绞痛、心肌梗死、PCI、冠状动脉旁路移植,或死亡),和主要不良心血管或脑血管事件(MACCE)。他们观察到病人治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合症有统计学意义的心脏死亡人数下降5年随访与治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的病人相比(3%比10%, P = 0.027 ),以及一个趋势降低全因死亡率(11%比17%, P = 0.058 )。然而,梅斯的数量没有差别或MACCE在两组之间。

最近的两项研究在西班牙进行CPAP治疗心血管疾病的疗效分析。Barbe et al。 54),多中心,平行,随机对照试验,分配在一个1:1的比例获得CPAP治疗或不积极介入723 nonsleepy阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的病人。他们比较系统性高血压或心血管事件的发生率(非致死性心肌梗死、非致命性中风、短暂性脑缺血发作,住院治疗不稳定性心绞痛或心律失常,心脏衰竭,或心血管死亡)。随访结束时(4年),没有高血压或心血管事件发生率密度的差异率(IDR) CPAP和对照组之间。然而,在事后分析,CPAP患者依从性的≥4个小时每晚有高血压和心血管事件的发生率低于对照组(印尼盾:0.69、95% IC 0.50 - -0.94 P = 0.02 )。

最近,我们分析了192例诊断为心肌梗死的进化和96名对照组在后续时间的6.5年。阻塞性睡眠呼吸暂停综合症是一个独立的预测AMI(2.9 - -8.3或4.9,IC 95%, P = 0.017 ),直接成比例关系。此外,我们已经观察到治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者复发的风险降低AMI (HR 0.16、IC 95% 0.03 -0.76 P = 0.021 )和血管再生(HR 0.15, IC 95% 0.03 - -0.79, P = 0.025 )治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的病人,但类似风险non-OSA病人( 55)(图 2)。

阻塞性睡眠呼吸暂停综合症是一种常见的条件,与一些心血管并发症如CAD相关联。阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的CAD发病机理复杂,可能与交感神经活动增加,内皮功能障碍和动脉粥样硬化。此外,脂质代谢异常与阻塞性睡眠呼吸暂停综合症也可以参与CAD的发病机制。几项研究已经报道阻塞性睡眠呼吸暂停综合症与CAD在稳定和不稳定的病人。此外,冠心病患者的预后可能存在和阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的严重程度的影响。最后,有证据表明,阻塞性睡眠呼吸暂停综合症CPAP治疗减少了CAD患者的死亡率和发病率,但仍然是一个需要长期数据来确认CPAP治疗的好处。