1。介绍
巨细胞病毒(CMV)是先天性感染的最常见原因之一,在发达国家,影响到大约1%的活产。大部分被感染的婴儿仍将是无症状的,但是大约10%的感染新生儿疾病症状和10 - 15%发展问题在第一次生活6年(
1]。症状包括生长受限,头小畸型、癫痫、脑ventriculomegaly, chorioretinis,肝炎综合征,血小板减少,贫血,肺炎
2]。Preconceptional母源性免疫不提供完整的保护胎儿,和先天性巨细胞病毒感染可能发生在婴儿的母亲怀孕之前对巨细胞病毒血清反应阳性的。产妇感染复发的结果可能是严重的
3,
4]。抗病毒治疗的好处在先天性巨细胞病毒感染仍然是有争议的
5,
6]。我们报告两例先天性巨细胞病毒疾病呈现严重持续肺动脉高压(PPH)。
案例1。
一个30岁的女人在她第二次怀孕正常顺产2940 g(第25百分位)女婴儿的头围34厘米(50百分位)妊娠39周。孕产妇衰弱和热复杂31-week妊娠的产前课程。没有产前超声发现异常记录。阿普加分数在1和10 5分钟。机械通气是在第一个小时急性呼吸窘迫的生活。胸部x光显示alveolo-interstitial肺炎。抗生素治疗包括阿莫西林、头孢噻肟和阿米卡星发起。尽管机械通风,难治性低氧血症发达在12小时内的生活。超声心动图显示心脏结构正常,诊断肺动脉高压(三尖瓣返流的峰值速度4米/秒,纯粹从右到左分流心房和导管的水平,并降低平均肺动脉血流速度为0.19米/秒)。尽管高频通气(HFV),吸入一氧化氮(NO) (20 ppm),收缩药物支持多巴酚丁胺10
μ克/公斤/分钟)和表面活性剂疗法(Curosurf 200毫克/公斤),婴儿的状况恶化。肝肿大,脾肿大指出在5天。生物异常包括c反应蛋白升高(80 mg / L),血小板减少症(61×109/ L),中性粒细胞减少(0.37×109/ L), 285年共轭bilirubinemia(血清总胆红素升高
μmol / L;直接胆红素185
μmol / L)和天冬氨酸转氨酶(207 UI / L)。文化对细菌和真菌是负的。巨细胞病毒是孤立在尿液和血浆的PCR在12天完成。静脉注射更昔洛韦治疗(12毫克/公斤/天)和多克隆免疫球蛋白G (Octagam 1克/公斤每24小时2天)发起的。严重的低氧血症坚持进步的血碳酸过多症。胸部x光发现严重的肺间质性肺气肿。病人死于15天。父母拒绝尸检和经皮肺活检。孕产妇血清转化在怀孕的第七个月证实了回顾性分析孕产妇每月对弓形体病的血清样本测试(免疫球蛋白< 0.4 UI / l和IgM < 0.9 UI / l的7月怀孕和免疫球蛋白g = 0.7 UI / l和m = 2.9 UI / l一个月后)ETI-CMV-G和ETI-CMV-M化验(DiaSorin、法国)。
例2。
一个33岁的女人在她第二次怀孕正常顺产2520 g(20百分位)男性婴儿,头围的32厘米(第十百分位)在妊娠37周。阿普加分数是7和8的1和5分钟,分别持续黄萎病的婴儿需要机械通气。胸片显示中度肺泡综合症。超声心动图证实在解剖学上正常的心脏和肺高血压(纯从右到左分流心房和导管,右心室肥大,和间歇三尖瓣返流)。血液细胞计数显示标记血小板减少症(20×109/ L)与正常白细胞计数。阿莫西林、庆大霉素治疗开始。
尽管HFV,没有(20 ppm)的添加,收缩药物支持(多巴酚丁胺20
γ0.5 /公斤/ min,肾上腺素
γ/公斤/分钟),PPH恶化和难治性低氧血症。婴儿需要体外膜肺氧合支持5天。他容忍的撤离不天4和断奶ECMO在8天。供给下降到50%。超声心动图显示infrasystemic肺动脉高压和温和的右心室肥大。瞬态改善呼吸道后,超声心动图证实PPH的严重恶化。HFV率100%,添加的(20 ppm)和肺血管活性的代理(环前列腺素40 ng /公斤/分钟)是必需的。
血培养和胃拭子为阴性细菌和真菌。因为新生儿血小板减少,尿液筛查巨细胞病毒(CMV)在第一天和证实先天性巨细胞病毒感染(17 500拷贝/毫升)。巨细胞病毒DNA的PCR检测血液样本和broncho-alveolar灌洗(BAL) 12天(分别地。,500拷贝/毫升和1520拷贝/毫升)。同时,病人呈现黄疸和肝脾肿大。结合高胆红素血(血清总胆红素101
μmol / L;直接胆红素73
μmol / L)。血小板计数正常(238×109/ L)。静脉注射更昔洛韦(10毫克/公斤/天)发起了13天,长时间为6周,没有副作用。巨细胞病毒DNA扩增成为负面broncho-alveolar灌洗,血液,尿液在两周内,呼吸状态慢慢改善。在25天没有逐渐减少直到撤军。通风机的婴儿成功断奶32天,和氧气疗法需要直到56天。胆汁郁积逐步解决。神经系统状态保持正常。眼科检查排除巨细胞病毒性视网膜炎。头部电脑断层扫描显示双边室囊肿没有钙化。2个月的婴儿出院。 Echocardiogram was normal from the 3rd month of life and remained normal at 9 months. Clinical and neurological examination at 15 months was normal. Auditory brainstem evoked responses were normal at 10-month followup.
积极CMV-specific免疫球蛋白(46 U /毫升)的高活动性(96%)(维达巨细胞病毒免疫球蛋白、BioMerieux、法国)和消极IgM(维达CMV IgGM)检测对孕产妇在妊娠20周血清收集已有免疫力。CMV-specific IgG抗体水平之间的可比性29-week妊娠和分娩时血清样本收集。
2。讨论
我们报告两例先天性巨细胞病毒感染呈现出生时PPH和难治性低氧血症。新生儿PPH通常与围产期窒息、胎粪吸入综合征,透明膜病,或细菌感染。这些原因都排除在这两种情况下,PPH巨细胞病毒可能是最直接的并发症先天性肺炎。肺炎是很少在新生儿先天性巨细胞病毒疾病的唯一表现形式(
7),其发病率很低(
8]。据我们所知,只有一例先天性巨细胞病毒感染呈现严重的产后大出血是之前报道(
9]。
巨细胞病毒传播进入肺部后胎儿病毒血症。通常的病理发现先天感染胎儿肺成熟和dystelectatic肺间质水肿,细胞反应的缺席,或脓性炎症
10,
11]。血管炎是另一个可疑致病机制导致新生儿死亡(
12,
13]。在同种异体的移植受者,巨细胞病毒肺炎被形容为一个immunopathogenic机制由于t细胞反应病毒抗原表达于肺细胞(
14]。然而,一个广泛的巨细胞病毒感染了严重的肺动脉高压的情况下一直在报道一个成年人与获得性免疫缺陷综合症(
15]。宰后检验显示感染肺内皮细胞。扩大CMV-infected伸出内皮细胞,损害了流明的小血管,导致肺动脉阻力显著增加。根据这些病理特性,肺动脉高压可以瞬态是否启动特定的抗病毒疗法。呼吸支持包括机械通气,不,只要和医学界应该启动和维护持续肺动脉高压。这些措施可能有助于控制呼吸状态只要抗病毒治疗可能有效。
抗病毒治疗选择是有限的。更昔洛韦在儿童首次使用20年前,但最佳剂量,时间,给药途径仍缺乏证据的基础(
6]。早期治疗的好处与更昔洛韦在先天性巨细胞病毒感染,尤其是在感音神经性听力损失,仍有争议
16,
17]。然而,先天感染婴儿患有严重器官疾病,如肺炎、食管炎、持续严重的血小板减少症,和积极影响视觉脉络膜视网膜炎似乎受益于更昔洛韦治疗(
5,
18]。在第一种情况下,报道更昔洛韦开始时呼吸状态带来了严重的影响。这杜绝期待一个重大改进。在第二种情况下,更昔洛韦治疗伴有呼吸支持的时候,呼吸状态改善,病人康复。我们没有观察到任何副作用虽然ganciclovir-related严重但可逆嗜中性白血球减少症已经在三分之二的报道治疗婴儿(
16]。这表明,抗病毒治疗是合适的管理状况严重归因于巨细胞病毒感染。然而,更大规模的研究应该旨在进一步推动证据这种治疗的临床益处。
多克隆球蛋白与更昔洛韦在第一种情况下使用。具体anti-CMV免疫球蛋白在法国不可用。巨细胞病毒免疫球蛋白治疗没有直接与症状评估治疗新生儿先天性巨细胞病毒疾病,但它可能是有效的transfusion-acquired巨细胞病毒感染(
18]。使用的好处巨细胞病毒免疫球蛋白一直在评估肺移植术后巨细胞病毒病的预防,但未能改善结果(
19]。在巨细胞病毒血清反应阳性的自体造血干细胞接受者,巨细胞病毒肺炎仍然贫困的结果尽管用更昔洛韦治疗巨细胞病毒超免疫球蛋白管理局(
20.]。
Preconceptional巨细胞病毒抗体提供了不完整的保护,和先天性巨细胞病毒感染可以发生在婴儿在母亲(原发性和复发性感染后
21]。虽然后者不太普遍,胎儿感染的预后是类似于原发感染后(
3,
4,
21]。复发性感染是通过用一个新的巨细胞病毒再感染引起的应变或重新激活潜伏性感染(
18]。复活的巨细胞病毒感染在怀孕期间发表在10 - 30%的血清反应阳性的女性,和传播病毒的风险约为1 - 3% (
22]。在第二种情况下,我们报道CMV-positive尿液的第一天生活排除产后巨细胞病毒感染。在孕产妇复发感染的情况,我们可以假设母体抗体与抗病毒治疗可能有助于经济复苏。