个人电脑 前列腺癌 2090 - 312 x 2090 - 3111 Hindawi出版公司 394182年 10.1155 / 2011/394182 394182年 评论文章 微创消融疗法的治疗局限性前列腺癌的主要设置 李 尤金·W。 1 黄 威廉·C。 1 Froehner 迈克尔 部门的泌尿学 纽约大学医学院的 纽约10016 美国 2011年 09年 11 2010年 2011年 25 08年 2010年 28 10 2010年 2011年 版权©2011尤金·w·李和威廉·c·黄。 这是一个开放的文章在知识共享归属许可下发布的,它允许无限制的使用,分布和繁殖在任何媒介,提供最初的工作是正确的引用。

传统上,新诊断患者要么彻底治疗局限性前列腺癌的面孔,在手术或放疗的形式,或积极监测。越来越多的子集这些人可能不愿意接受积极监测的心理负担也不extirpative或放射治疗的副作用。本地消融疗法包括冷冻、高强度聚焦超声和vascular-targeted光动力治疗已成为微创的治疗的一种手段。这些治疗耐受良好与降低发病率与改进技术;然而,长期的肿瘤疗效仍有待决定。

 1。介绍

根据最近更新2007 AUA方针管理临床局限性前列腺癌,局限性前列腺癌的标准管理包括激进的治疗如前列腺切除术或放射治疗,或积极监测 1]。PSA筛查的常规使用的数量相对增加年轻人低阶段,低风险的疾病,他可能不愿意接受传统的治疗的潜在的副作用( 2]。虽然积极的监测是一种选择,这些人可能不愿接受这种方法相关联的心理负担。此外,最近的一项研究postprostatectomy病人会议标准积极监测表明,相当数量的病人有较高风险的疾病对最终病理与BCR 17% 5年(定义为连续3 PSA升高峰值> 0.15 ng / dL) ( 3]。结果,常规选择激进的治疗和积极监测不美味不断增长的子集的男性被诊断为临床局限性前列腺癌,这已经导致了更大的兴趣微创疗法可能为癌症控制提供可能减少发病率。微创消融疗法使用多种能源切除前列腺组织在门诊中,使用先进的成像技术和防护设备以减少治疗相关的发病率。冷冻疗法、高强度聚焦超声(HIFU)和vascular-targeted光动力治疗(VTP)都被用于此设置为主要治疗不同程度的经验。

 2。冷冻疗法

冷冻疗法破坏前列腺组织冷冻细胞温度降到极低水平(−40°C)。冷冻器置于TRUS引导调解提取前列腺导致细胞死亡的热量通过胞内冰的形成以及通过诱导细胞凋亡和炎症级联( 4]。最近AUA最佳实践声明描述了冷冻疗法作为一个合理的治疗选项在两个主和打捞设置( 5,预计15000程序将执行2010年在美国( 6),它是使用最广泛的烧蚀治疗最大的身体已发表的数据。

冷冻疗法并不是一个新工具,泌尿道的oncologists-the第一次使用液氮cryosurgical探测系统是描述在1961年由库珀和李 7),最初是用于治疗良性前列腺肥大的冈德et al。 8]。1972年,羊群报告使用会阴切口执行cryosurgical消融前列腺癌( 9]。然而,由于原油温度监控措施冰控球(数字直肠指导或直接视觉),有高rectourethral瘘管,尿失禁,狭窄。通过引入Onik (TRUS引导的 10),冷冻疗法的现代前列腺癌被启动。持续的技术进步对后续平台,包括热电偶设备监控温度、尿道变暖防止瘘( 11],氩气促进使用小型冷冻器尚可的网格通过近距离放射疗法( 12),并发开发更复杂的成像和计算机软件的最佳探针位置,都有助于最小化的发病过程。

 3所示。选择标准

最近出版的冷冻手术(AUA最佳实践声明 5),冷冻疗法适合男性临床上organ-confined任何年级负转移性疾病的评估。冷冻疗法可能是最适合的人不愿接受根治性前列腺切除术或放疗由于副作用或因并发症或条件让他们可怜的候选人传统手术或辐射。尽管临床T3疾病治疗在许多报告,有有限的结果数据,因此在此设置冷冻疗法的作用仍未确定。最好的结果是与PSA < 10 ng / mL,高危疾病患者可能需要多通道治疗。前列腺体积可能是一个限制因素,必须包含在冰腺球。因此,大多数前列腺大小限制在40 - cc报告。虽然没有显示改善癌症控制,新辅助雄激素剥夺疗法被用来缩小腺促进冷冻疗法时更大的腺体。TURP的历史是相对禁忌症患者尿道脱落的风险增加。

 4所示。治疗成功的定义

冷冻疗法最大的微创消融疗法的文献。然而,缺乏共识的定义生化冷冻疗法失败,这是最大的限制定义治疗成功率和其他治疗方法进行比较。发表报告到目前为止从0.1使用PSA的否决,0.4,0.5,和1.0 ng / mL的旧宇宙的定义3连续PSA上升,与最近的研究采用新宇宙的最低点的凤凰标准+ 2 ng / mL [ 13- - - - - - 18]。然而,凤凰标准作者明确表示,这不是用于冷冻疗法( 19]。另一方面,尽管冷冻疗法技术切除前列腺组织,根治性前列腺切除术的标准可能不合适,因为尿道变暖技术总是保留periurethral前列腺组织( 20.]。适当的截水平指导治疗仍有待确定。低温在线数据注册(冷注册中心)是一个多中心的数据库池数据从学术和社区中心,和成熟的大型数据集将希望提供答案( 21]。

虽然我们目前缺乏这样的截断值,它已经证明了降低PSA冷冻手术后,可能性就越大,PSA将保持稳定,后处理活检阴性(尽管后处理活检的价值问题是由于抽样误差的影响)( 13, 22, 23]。2009年,利维凤凰标准应用于2427人从寒冷的注册证明PSA最低点0.5或更少导致良好的生化无病生存期(快速公车提供),尤其是对低风险的疾病( 14]。

 5。结果

几个系列大于5年跟踪、报告使用各种定义成功和快速公车提供利率根据D中保风险分层分组结果。5年快速公车提供低风险的利率从65%到92%不等,中间风险的69%到89%,45%到89%的高危疾病( 15- - - - - - 17, 21, 24]。最大的系列报道琼斯等人使用1198名患者从寒冷的注册表。在5年,使用凤凰标准,快速公车提供是91年,79年,分别为和62% ( 21]。最长的后续的系列报道科恩,评估204患者跟踪中位数为12.55年。使用凤凰标准,快速公车提供是81年,74年,45%在10年 11]。上述的许多研究已经检查前列腺活检后主要冷冻疗法。消极的活检率从87%到93%不等( 13, 15, 24]。

在最近发表的一份报告中,唐纳利等人相比主要冷冻疗法与体外放射随机前瞻性试验对244例旨在展示非(疾病进展的差异定义为10%)( 25]。发展是基于三个定义包括生化失败(定义为凤凰标准以及2连续上涨最终值> 1.0),放射转移的证据,并启动额外的前列腺癌治疗。二次端点是整体和特定疾病生存和前列腺活检在3年。患者T2和T3疾病多数是在高或中间的风险,和所有122名患者接受了新辅助激素雄激素剥夺疗法根据标准EBRT协议,然后在每个治疗进展的手臂。的中位数84 -月跟踪,生化失败率相似与冷冻疗法的手臂的27%和31.7% EBRT手臂(凤凰标准);然而,非不能成立,因为小样本大小导致广泛的置信区间。整体没有差别或特定疾病生存5年,有更积极的活检在3年冷冻疗法(7.7%和28.9%)。这必须被谨慎积极活检的临床重要性后EBRT是未知的 26]。还应该指出的是,试验协议被修改为新辅助激素的剂量从3个月到6个月,以及辐射剂量从68到73.5 Gy,反映变化的实践标准。这可能会影响生化失败率在再跟踪。

 6。并发症

当前列腺冷冻疗法最初介绍了在1960年代,它的使用是有限的,最终放弃了由于高发病率的过程,特别是rectourethral瘘的发生率很高。在1990年代重新引入,三代的改进,和各种各样的技术进步,与过程相关的副作用明显减少。

最可怕的并发症,rectourethral瘘,不再是预期为0% -0.5%发生率主要治疗期间,利率与根治性前列腺切除术后直肠损伤或放射治疗( 15, 16, 24, 27]。热电偶的使用技术来监测温度外括约肌最小化的尿失禁率1% - -8%,此前与早些时候系统高达83% ( 18, 28- - - - - - 31日]。更新后的冷注册资料在2010年达等人报道3.1%失禁在12个月的跟踪( 32]。尿道尿道变暖导管脱落是最小化,和大多数系列报告率从1到15%,导管插入后决议和TURP必要在少数情况下 21]。

冷冻治疗勃起功能障碍仍然是主要的发病率,这仍然是常见的尽管技术改进。尽管有一些系列报告率只有47% - -50%的 25),大多数系列范围在75%到93%之间,但需要说明的是,各种定义为勃起功能障碍,没有验证工具使用( 15, 16, 21]。甚至只使用第三代系统系列最近的报告率为87%和88% ( 29日, 31日]。埃利斯的一份报告发现,使用阴茎康复计划提高了效力利率从41%在1年至51% 5年( 18]。然而,考虑到高水平的勃起功能障碍,大多数储备冷冻疗法对那些病人谁不关心效力。

瞬态尿潴留和直肠疼痛等副作用最小的最新系列,发生在小于5% ( 29日, 30.]。

 7所示。焦冷冻疗法

尽管whole-gland冷冻疗法的副作用的前列腺癌已经有所改善,生活质量问题依然存在,特别是高水平的勃起功能障碍。这是的结果接近神经束的前列腺囊球结合的必要性冰扩展以外的胶囊。单边或单焦小规模疾病的发病率和可能性小计保存治疗的侧神经血管束构建焦冷冻疗法的概念基础。一系列低风险患者的初步结果显示术后勃起功能改善(65% - -89%)使用不同定义与可接受的快速公车提供利率(80% - -95%) 33- - - - - - 36]。然而,长期数据缺乏,和适当的病人选择和特别的能力确定一个真正的单边或单焦癌症使用目前的诊断方法仍有待确定,目前正在接受调查。

 8。HIFU

高强度聚焦超声(HIFU)是一个真正的非侵入性的治疗方式,因为它不需要切口或访问前列腺穿刺。相反,transrectal产生的高能超声波探头是由前列腺组织将他们转换为热能吸收提高温度超过100摄氏度,导致凝固坏死( 37]。伤害也是由能源之间的交互所产生的超声波空化和微气泡用组织,这也会导致凝固性坏死( 38]。超声波可以精确地专注于组织目标,保留组织干预包括直肠墙。此外,不像EBRT, HIFU可以重复如果有局部复发。出于这个原因,这种技术有很多兴趣作为微创方法切除前列腺病变可能最小的副作用。

目前,有两个HIFU设备市场上,Ablatherm (Edap-Technomed,里昂,法国)和Sonablate(美国在关注手术,印第安纳波利斯)。设备都经历了几代的发展,包括安全功能,如直肠壁冷却和直肠温度的精确监控。几个技术中存在差异:尽管Ablatherm依赖于预设阈值算法,假设一个常数组织治疗致命的能量吸收所有的病人,Sonablate系统允许修改的能量接触前列腺在基于灰度的变化出现在超声波过程。这两个设备广泛应用于欧洲和日本,但现在尚未在美国以外的临床试验,正在进行。

首次报道利用由Madersbacher HIFU在前列腺良性前列腺肥大(1994年 39),其次是其使用Gelet为前列腺癌等人1996年报告( 40]。从那时起,许多从欧洲和日本系列报道short-intermediate词的结果。

 9。选择标准

由于探头的焦距,有40 - 50 cc的腺大小上限,并应该没有钙化> 1厘米,因为这些将晦涩难懂的超声可视化 41, 42]。在某些情况下transrectal切除更大的钙化可能之前执行治疗。与冷冻疗法一样,大多数调查者选择局部疾病和患者并发症的首选避免常规治疗或排除大手术或EBRT [ 43]。Mearinin等人发现最好的结果在低到中度风险的患者,与高水平的治疗失败的高危人群( 44]。

 10。治疗成功的定义

在冷冻疗法的情况下,HIFU文学是饱受缺乏共识的定义生化失败,因此,治疗成功。最初,Gelet等人与消极后处理PSA < 4.0使用活检作为完整的测量对治疗的反应( 40]。这已经从使用更严格的PSA的否决,从0.2到0.5,大多数报告采用天文的晚些时候或凤凰标准就像冷冻疗法的文献。然而,一些人认为因为HIFU治疗烧蚀,它应该达到严格的标准的根治性前列腺切除术(PSA < 0.2),而另一些建议EBRT后前列腺保持原位HIFU ( 45, 46]。为了规范报告的结果,一个国际财团HIFU调查员会议在斯图加特,德国的各种定义进行分析,以建立他们与未来临床失败,HIFU定义为任何积极的活组织检查的记录后,启动二级前列腺癌治疗的影像学证据转移,或前列腺癌死亡 47]。他们发现“最低点+ 1.2”定义为最优预测失败,定义“斯图加特定义”。

预期,与冷冻疗法,最低点PSA已被证明是一个预测随后的PSA稳定和消极的活检。小泽等人用宇宙的标准表明≤0.2的最低点PSA导致100%快速公车提供3年( 42]。这是最近证实了甘兹等人使用新报道的斯图加特定义,PSA≤0.2导致快速公车提供84%平均6年的跟踪 48]。

 11。结果

最大的系列报道田等人517人,使用Sonablate设备( 46]。阶段T1-T3疾病患者治疗使用各种代的设备,和66%的男性接受新辅助内分泌治疗的原因未指定。快速公车提供在本系列使用凤凰定义标准。意味着后续的2年,快速公车提供利率根据D中保低收入,中间,和高危组分别为84%,64%,和45%,分别。483名患者接受治疗后的切片,负活检率为83%。在2010年AUA会议,田从他的系列报道更新结果,证明改善他的结果使用最近的技术,快速公车提供利率在低收入,中间,和高危人群的93%,72%,和58%,相比之下,75%,54%,43%在老款( 49]。最长的跟踪报道,Blana等人的意思是6.4年,使用原型和第一代Ablatherm设备( 50]。他们对待140 low-intermediate风险疾病患者(T1-2疾病,PSA < 15,格里森评分≤7),定义使用凤凰标准治疗失败,开始抢救治疗,或积极治疗后活检。16.4%的病人接受了新辅助激素减少前列腺体积,这是治疗后停止。精算在7年无病生存率为59%,与69%的快速公车提供。PSA低谷中值为0.16,- 132患者的活检率为86.4%。

2006年,维生等人提出了一个标准化的协议治疗患者使用Sonablate手动修改的能力治疗基于实时变化出现在超声成像( 51]。小组报道了34人,发现一个显著降低PSA最低点,0.15和1.51,当视觉定向协议被用来反对一个算法的方法。

 12。并发症

与冷冻疗法一样,技术进步减少发病率与主要HIFU治疗,包括thermocouplers、高频换能器,保存5毫米的顶端边缘以防止压力性尿失禁,和直肠冷却设备( 52]。

最可怕的是rectouretheral瘘并发症,但直肠冷却,这是罕见的。Thuroff等人报道了多中心Ablatherm试验的结果( 53),其中5例瘘管的402名患者(1.2%)。与直肠冷却,减少到0.5%。在小泽的系列中,有6个瘘管(0.9%),所有这些都在患者大于2 HIFU会议( 46]。Blana系列报道0瘘管,其他几个调查人员( 50, 54- - - - - - 56]。

Post-HIFU狭窄是一种麻烦的并发症,可能需要连续相呼应或TUIBNC。田报道16.6%的狭窄率在他的系列中,有3.3%需要刀( 46];其他作者记录的3.6%到13.6% ( 50, 53, 54]。Chaussy报道在狭窄和尿潴留率明显降低刀就在HIFU治疗Ablatherm设备( 57]。

新创勃起功能障碍也是发生,但随着冷冻疗法的文献中,利率很难比较系列由于变量定义和缺乏验证仪器的使用以及微分新辅助内分泌治疗的使用。然而,利率从20%到43%不等(已报告 46, 50, 52, 56]。

轻度失禁被以更高的利率在早些时候系列中,Thuroff等人报道10.6%的一级和二级(2.5% 53),但这与下一代HIFU设备有所下降,与年级我失禁在0.8% ( 46]。长时间后会发生尿潴留HIFU继发性水肿或尿道脱落,据报道,13.2%至0.3的情况下,通常recatheterization后解决。脱落发生在9% - -14%,通常是自限性或使用导管插入术但可能很少需要经尿道的清创术。感染性并发症也被报道以低利率包括泌尿道感染和附睾炎( 49, 53- - - - - - 56]。

 13。Vascular-Targeted光动力治疗

Vascular-targeted光动力治疗(VTP)是一种临床实验的烧蚀技术,采用photosensitizing代理的使用,它是被组织和产生激进的氧物种在光照导致的破坏组织( 58]。敏化目前正在调查WT-09 WST-11,仍局限于血管床( 59, 60]。在超声指导下,光通过光纤插入前列腺使用标准短程疗法网格,选择性地影响血管闭塞和合成前列腺肿瘤的死亡。到目前为止,有发表的结果从一个来自加拿大的多中心协作研究的安全性和有效性VTP使用WST-09打捞设置EBRT[失败后 61年]。他们发表了I / II期研究结果显示60%完成反应在核磁共振以及负活检在这些学科6个月接受最大剂量的光能量,没有重大改变的尿或勃起功能6个月。没有发表的研究主要VTP的设置,但前瞻性,多中心I / II期临床试验正在进行中。

 14。结论

虽然照顾前列腺癌的标准仍然是手术根除或EBRT下行阶段迁移产生的积极筛查已经导致许多病人转移重点,随着兴趣与传统权威的治疗相关的副作用最小化。微创疗法如冷冻疗法和HIFU显示承诺,但继续饱受缺乏长期的跟踪和报告结果的一致性。冷冻疗法的成熟和HIFU数据集,治疗目标的治疗和更好的理解概要文件可能已经变得可用,副作用和临床实验的治疗如VTP进一步阐明,临床医生和患者希望能依靠这些微创消融疗法作为一个明确的治疗前列腺癌。

 汤普森 我。 打谷机 j·B。 来自 G。 伯内特 a . L。 Canby-Hagino e . D。 Cookson m . S。 D中保 答:V。 Dmochowski R R。 伊顿公学 d . T。 福尔曼 j . D。 戈登伯格 s . L。 埃尔南德斯 J。 Higano c·S。 克劳斯 s R。 Moul j·W。 他 c . M。 临床局限性前列腺癌的管理方针:2007更新 泌尿学杂志 2007年 177年 6 2106年 2131年 2 - s2.0 - 34248175743 10.1016 / j.juro.2007.03.003 Cooperberg m·R。 吕贝克 d . P。 孟 m V。 梅塔 美国年代。 卡罗尔 p R。 不断变化的脸低风险前列腺癌:临床表现和主要管理的趋势 临床肿瘤学杂志 2004年 22 11 2141年 2149年 2 - s2.0 - 2942677245 10.1200 / JCO.2004.10.062 Mufarrij P。 Sankin 一个。 戈多 G。 Lepor H。 病理结果的积极监测候选人接受根治性前列腺切除术 泌尿外科 2010年 76年 3 689年 692年 2 - s2.0 - 77952303540 10.1016 / j.urology.2009.12.075 Baust j·G。 计 答:一个。 冷冻手术的分子基础 英国国际泌尿学杂志》上 2005年 95年 9 1187年 1191年 2 - s2.0 - 20444362424 10.1111 / j.1464 - 410 x.2005.05502.x Babaian r . 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