1。介绍
正如腹腔镜检查导致的一个主要领域的范式转变胃肠手术,笔记有潜力成为同样破土动工,可能代表了下一步的微创手术的发展(
1 ]。提出优势的笔记包括更快的恢复时间,缩短住院时间,改善疼痛控制和避免潜在的腹壁并发症包括伤口感染和疝(
2 ]。操作的范围在调查中正在迅速增加。目前,经阴道的,transgastric、技术和transanal方法被描述。国际和国内的经验现在计数数千例成功进行混合经阴道的NOTES程序包括但不限于胆囊切除术、肾切除术,垂直套筒胃切除术(
3 - - - - - -
9 ]。进步但仍是受仪器的局限性以及对于NOTES道访问安全问题,特别是关于闭包的访问。
Transanal访问结肠切除术已被证明安全、可行的猪和新鲜的人类尸体模型(
10 ,
11 ]。transanal访问为结直肠切除术的优点是多个。首先,完善平台的可用性等transanal内窥镜微创手术(TEM)进入腹膜腔的性能便利endorectal和transrectal程序(
12 ]。第二,建立肠切开术尽管器官切除而非健康器官排除担心安全,可再生的关闭与其他NOTES接入点。2007年,Whiteford等人描述第一transanal笔记激进乙状结肠切除术在人类尸体
13 ]。虽然结肠癌和肠系膜解剖可以与使用TEM技术实现平台,遇到了困难动员足够的样本长度的二次仪表无法克服解剖约束。仪器的限制,继续成为障碍纯transanal笔记切除的应用,这种方法已经被优化猪和新鲜的人类尸体模型。基于这项工作,人体临床试验目前正在进行世界范围内(
14 - - - - - -
16 ]。
本文的目的是提供一个审查我们的经验与transanal笔记结直肠切除术以及更新全球人类临床试验的现状。
2。技术开发
确定transanal笔记rectosigmoid切除的可行性,进行试点研究使用nonsurvival猪模型(
11 ]。Rectosigmoid切除使用TEM平台是复制在这个模型。财政上的缝合是放置在远端直肠防止粪便流出和污染。在这之后,肠壁全层切口的执行。在进入presacral空间,全体rectosigmoid结肠切除术及其肠系膜可以执行使用内窥镜。一旦达成腹膜反射,腹膜腔输入和乙状结肠解剖继续向近端直到解剖和仪器的限制。结肠是通过肛门,然后拿出切断和钉结直肠吻合术。数据
1(一) 和
1 (b) 。
(一)Tranasanal提取标本后完全在猪的生存模式。(b)完整标本横断后钉coloanal吻合。
(一)
![]()
(b)
![]()
从这个nonsurvival模型,确定了几个关键的局限性和解决。首先,骶岬的尖角和狭窄的近端解剖猪骨盆阻碍。为了克服这些解剖的局限性,结合transgastric transanal方法尝试。而延长手术时间、双transanal和transgastric方法改进的可视化,收缩,最终动员产生额外的近端结肠标本长度。添加transgastric内窥镜访问导致结肠长度平均增加5.8厘米(
11 ]。其他解剖约束包括掩盖了rectosigmoid的弛缓性膀胱猪,螺旋结肠配置,以及缺乏一个真正的脾曲使近端结肠动员更具挑战性。克服这些解剖挑战,风险提高了定位仰卧动物和右横向卧位的位置。
第二个障碍集中在结直肠吻合的技术优化。一个钉结直肠吻合术在本系列中执行所有的动物。后吻合的检查主要是指出在2的9(22%)是不完整的动物。一个小后吻合的缺陷被发现在每种情况下,被认为是次要的一个不完整的财政上的缝合在公开远端直肠。这一发现导致了技术修改。transanal钱包字符串被使用肛门牵引器在直视下,而不是通过直肠镜,改善结果(
11 ]。
尽管技术和解剖的局限性,对结肠切除标本都是完整的墙壁和肠系膜。鉴于有前景的结果关于这个方法的可行性,下一步涉及确定应用程序的安全。为期两周的生存研究使用20猪被启动
10 ]。本研究结果相比纯transanal内镜切除与transanal和transgastric rectosigmoid切除所描述的试验研究。所有程序进行了成功没有结论的帮助和标本非常完整的结肠壁的完整性和肠系膜。使用transgastric援助又表现出显著增加试样的长度能够动员和切除。没有死亡率发生在两组。两个障碍,一个腹部脓肿腹壁血肿,发生在双transgastric transanal集团在验尸确定。实验证据nonsurvival和生存猪研究证明transanal笔记rectosigmoid切除术的可行性和安全性使用TEM有或没有transgastric内窥镜援助。这项工作担任过渡到人类应用的基础。
2.1。技术优化和过渡到临床应用
在人类应用程序,准备新鲜的人类尸体模型被用来优化该技术。该模型的目的是确定技术和肿瘤这一技术的可行性,最终优化这个过程进行人体临床试验。这个协议启动以来,transanal笔记rectosigmoid切除已成功执行在32个新鲜的人类尸体
17 ]。指出transanal内窥镜rectosigmoid切除进行单独使用transanal解剖(
n
=
19
),transgastric内窥镜援助(
n
=
5
)或腹腔镜援助(
n
=
8
)。19的尸体通过纯粹的transanal方法操作,2进行使用腹腔镜和TEO仪器通过TEO平台,8使用内窥镜援助和胃镜(宾得)插入通过TEO平台,和9利用内窥镜援助通过小说平台刚性内窥镜插入TEO平台(ISSA Storz)。这部小说平台的目的是提供额外的刚性胃镜。
2.2。技术
和猪一样,阻挡跨肛门直肠时2 - 0 vicryl财政的从肛门边缘缝合大约3 - 4厘米,高于括约肌复杂。7.5厘米的TEO直肠镜(Storz、Tuttlingen、德国)然后跨肛门插入密封面板。有限公司2 然后吹进(数据
2(一个) 和
2 (b) )。圆周直肠的解剖了肛门括约肌上面复杂的使用电烙术和张志贤解剖工具(图
2 (c) )。低压有限公司2 吹气(9毫米汞柱)被用来促进解剖。后进入presacral空间了有限公司2 吹气和flexible-tip仪器。直肠系膜迅速动员,有或没有电烙术或双相设备(Autosonix ultrashears, Covidien,诺沃克,CT),和mesorectal沿着无血管的解剖开始向头部地presacral飞机(图
2 (d) )。这个平面解剖扩展内侧,外侧,在以前实现圆周直肠动员和时间。15厘米的短直肠镜是取代直肠镜提高曝光。后腹膜反射是可视化和分裂在前面认真动员阴道或直肠前壁的前列腺,腹腔是进入(图
2 (e) )。的腹膜附件rectosigmoid划分使用电烙术和双相设备(Autosonix)。近端解剖是继续通过transanal内镜解剖单独或与transgastric内镜和腹腔镜援助。肠系膜下椎弓根摄于所有尸体使用双极装置或一个线性内窥镜订书机(EndoGIA Covidien)插入通过TEO平台跨肛门。
(a)设置为纯笔记transanal rectosigmoid通过TEM使用标准工具和内窥镜切除工具尸体使用结肠镜可视化。(b)设置transanal笔记rectosigmoid切除术与腹腔镜辅助尸体。(c) Transanal圆周和全层直肠解剖通过TEM平台,开始在财政上的缝合,在女性上层直肠癌患者。(d) Transanal后mesorectal解剖使用腹腔镜在一名女病人通过TEM仪器平台。(e) Transanal动员直肠前壁和腹膜的条目在一名女病人通过TEM平台。(f)完整rectosigmoid标本和直肠系膜transanal NOTES程序。
(一)
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(b)
![]()
(c)
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(d)
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(e)
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(f)
![]()
在尸体进行独家transanal rectosigmoid切除解剖进入腹膜腔延长尽可能向头部地使用TEO和腹腔镜仪器,有或没有transanal内窥镜辅助使用胃镜(宾得Medocal包括Montvale,新泽西,美国)。当解剖不能进一步扩展,直肠镜切除,标本是形象化的准备样品提取。
Transgastric援助,使用时,如前所述执行(
10 ]。简而言之,后最大transanal rectosigmoid动员、口周围的transgastric腹膜使用12.8毫米访问了结肠镜(宾得)。4毫米胃造口术是用一根针刀(美国NC库克医疗公司,Winsont-Salem)和扩张。一旦建立了访问,结肠镜是先进进入腹腔。在2例,transgastric访问并使用一种新型内镜解剖进行平台(Anubiscope Storz)。侧腹膜rectosigmoid附件、乙状结肠、降结肠然后使用针/刀。Transanal和transgastric动员相结合,直到没有进一步动员可以安全地实现。与腹腔镜操作帮助,1 - 3腹部套管针插入改善可视化和/或促进结肠收缩。这允许更近端解剖rectosigmoid结。
无论手术方法,一旦rectosigmoid标本被充分调动,这是形象化的跨肛门测量和随后切断(图
2 (f) )。孤星牵开器(美国——贝瑟尔·库珀手术,特兰伯尔——,CT)当时定位和handsewn coloanal吻合进行乙状结肠近端和远端之间的肛门直肠的袖口如前所述。
2.3。技术可行性和优化
在这个系列的32个新鲜的人类尸体,21岁男性和11个女性的平均BMI 24公斤/米2 。平均手术时间为5.1小时,意味着标本长53厘米(范围15 - 91.5厘米)。显著改善试样长度和手术时间和增加经验证明(
17 ]。此外,通过手术方法比较表明显著提高标本长度与腹腔镜的援助。例混合采用transgastric transanal方法最初导致试样长度增加;然而,这变得不那么明显增加transanal经验的解剖。8例(25%)尸体,肠穿孔被确认在乙状结肠(
n
=
2
),直肠(
n
=
3
)或近端结肠(
n
=
2
)。与并发症相关的因素包括肥胖,尸体质量差、盆腔粘连,和多余的乙状结肠。此外,所有肠穿孔发生在尸体进行纯粹的音符rectosigmoid切除在尝试近端降结肠的动员。限制在解剖工具,目前的平台,和近端可视化可能负责肠穿孔。而纯粹的音符结直肠切除术的可行性可能被复制的新人类男性和女性尸体,并发症率强调临床应用尚不可能和混合腹腔镜的方法是至关重要的。除了作为一个实验平台,这个模型也使标准化混合腹腔镜手术前临床试验。它允许故障的能力和克服人类应用程序之前的学习曲线。
2.4。肿瘤的可行性
另一个需要解决的问题要过渡到人体试验之前开门肿瘤切除的充分性。尸体的工作由我们组以及一个Whiteford et al。
13 说明这个操作是肿瘤合适。人们已注意到全肠系膜切除(身上)仍然是黄金标准治疗直肠癌,我们在尸体模型,评估肿瘤充足率标本后评估过程。在我们的系列32尸体,直肠系膜是完整标本后时间的100%。执行一个适当的肿瘤操作的能力被证实在2011年由Rieder et al。
18 ]。本文随机男性尸体腹腔镜或transanal乙状结肠切除病变模拟在25厘米。淋巴结收益率以及适当的切除利润率进行评估。本研究表明类似的淋巴结屈服后transanal rectosigmoidectomy相比,腹腔镜的方法。然而,给定的距离模拟病变腹腔镜援助是必要的transanal组达到足够的近端切除。尽管如此,这项研究的结果支持这一技术的可行性的肿瘤手术。
3所示。临床试验
成功在动物和尸体模型已经导致全球人类临床试验(
14 - - - - - -
16 ]。2010年,我们小组报告指出第一个混合transanal人们已注意到全肠系膜切除(开心的)在一个76岁的女性T2N1直肠癌治疗术前新辅助治疗[
16 ]。可视化和援助过程中得到的结论:5毫米港口后来的气孔网站和2毫米针端口被用作流失网站。执行的时间是完全跨肛门通过TEO平台(Storz、Tuttlingen、德国)脾曲的动员和近端结肠腹腔腹腔镜进行执行。标本被断掉的跨肛门和handsewn coloanal吻合分流循环执行回肠造口术。最重要的时间是4小时30分钟。病人术后表现很好,在术后第四天出院。最后病理表现出ypT1N0与完整的直肠系膜肿瘤,包括23 -淋巴结和消极的近端,远端和径向的利润率。病人之后接受回肠造口术逆转具有良好的功能和疾病仍然免费。
因为这个报告,另外3例已经在文献中报道。Zorron等人发表了一系列2为直肠癌病人成功的混合记录时间(
14 ]。在本系列中,mesorectal解剖描述与transrectal刚性内窥镜和单独的端口的设备。第一个病例是一名54岁男性出现直肠的腺癌8厘米边缘造成90%狭窄的腔。二次妨碍他的肿瘤,病人不接受新辅助治疗。混合使用结肠镜transcolonic笔记时间执行。肛门边缘的身份后,计划的执行2.5厘米后切口行直肠切除。结肠镜是然后直接插入perirectal腹膜后解剖和空间是由导演通过内窥镜有限公司2 通过工作通道吹气。一旦达到解剖腹膜腔的水平,那时pneumoretroperitoneum迷路了,解剖了腹腔镜援助通过3结论:套管针。解剖完成后,样品被跨肛门和钉吻合和右横向转移进行了结肠造口术。手术时间为350分钟。课程内部和术后无并发症和患者于术后一天出院6。病理显示一个完整的与3的12检索直肠系膜淋巴结阳性肿瘤(pT3N1)。利润是自由的肿瘤。
第二个病人在本系列报道是一个73岁的女性诊断为直肠肛门边缘的腺癌6厘米谁接受了新辅助治疗。与第一个病人,这个病人进行了使用跨肛门插入刚性混合记录时间,单独的端口的设备。单独的端口访问设备有三个渠道仪器,用2额外的渠道有限公司2 吹气。使用10毫米45度腹腔镜相机,代替一个灵活的结肠镜,那时开心的解剖与腹腔镜进行跨肛门援助如前所述。手术时间为360分钟。这个病人还太平无事地恢复,出院回家在术后一天6。病理显示患肿瘤利润率和完整与2的11直肠系膜淋巴结阳性肿瘤(pT3N1)。
第三个病例被报道罗丁等人于2011年(
15 ]。这份报告描述了一个45岁的女人报告T1sm3直肠齿状线上方腺癌3厘米。这个过程的一个单独的端口访问设备,endorec套管针(蝮蛇、法国),也被使用。这个套管针由严格的端口与40毫米外径,三个5毫米,和一个10毫米接入信道和一个进气口管通过有限公司2 可膨胀的。extraperitoneal直肠完全调动使用此设备。一旦侧直肠附件存在分歧,直肠阴道的腹膜反射是识别和穿孔进入腹腔。第二个endorec套管针(蝮蛇、法国)然后通过该网站回肠造口术和腹腔镜援助与近端结肠动员随之而来。成功接受了手术治疗,没有并发症。手术时间是5个小时。病人术后无并发症表现良好。病理显示pT1sm3N0肿瘤。15个淋巴结标本被检索。
而笔记transanal直肠癌切除保持不变的原则,方法,尤其是对transanal解剖,临床试验之间的不同。直肠的共识是,大多数和mesorectal解剖可以实现跨肛门而腹腔镜援助需要近端结肠动员和组织收缩。此时是我们群的偏好使用刚性TEO平台transanal内窥镜直肠解剖而不是一个灵活的单独的端口的设备。张志贤平台2长度,为仪器提供了刚性稳定操作,建立成本效益,可重用的现成的在我们的制度平台。尽管如此,迄今为止公布的报告表明,适当的混合笔记时间可以通过使用柔性或刚性平台和突出工作和持续发展的重要性。
作为我们进一步努力工作的一部分,我们正在招收患者为一个正在进行的基于美国的机构审查委员会批准(IRB)前瞻性临床试验(
19 ]。患者选择这种方法包括活检证实可切除的腺癌的直肠距肛门边缘4 - 12厘米,否则资格接受标准开放或腹腔镜低位前切除术与临时转移气孔。必须肿瘤术前分期节点负,T1(高风险特性),基于盆腔MRI T2和T3没有转移的证据进行CT扫描。对于术前T3N0肿瘤,患者必须完成全方位新辅助治疗。程序执行后尸体中描述相同的步骤,同时使用一个腹部和会阴的团队工作。通过TEM Transanal解剖执行平台通过1 - 4与腹腔镜辅助腹部套管针。右下腹套管针是后来用作回肠造口术。transanal标本后检索,handsewn coloanal吻合分流执行回肠造口术。对于这个协议,转移回肠造口术标准给定的性能是一个低洼吻合的患者可能需要辅助或新辅助放化疗。