只是最近在人类历史上,维生素D成为必需的营养。维他命D是在皮肤暴露在未经过滤的阳光。我们物种进化的环境下广泛的阳光照射,所以在进化意义上并不是一个真正的维生素维生素D而是从内部光合成前体产生活性甾类激素(1,25-dihydroxyvitamin D)。人类的地理扩张,现代环境和医学担忧广泛的阳光照射的后遗症(如黑色素瘤)创造了条件,为现代人类内源性维生素D的生产可能远低于我们的祖先。膳食维生素D的重要性,通过补充和天然食物中添加到食品(如强化乳)或直接消耗,增加了。

维生素D生物行动支持钙代谢和免疫功能,和其他很多重要的孕产妇、胎儿和新生儿健康( 1, 2]。可怜的维生素D状况是骨骼发育不良和骨折的风险因素在新生儿 3]。最近,母体维生素缺乏D状态与几个有关妊娠并发症,如子痫前期、胎龄小,低出生体重和早产在许多世界各地的人口( 4- - - - - - 10]。胎儿和新生儿维生素D状态在很大程度上是依赖于母亲的状态( 11,孕妇缺乏维生素D /不足表现在美国盛行。多达30%的孕妇在美国可能有维生素D不足状态( 12]。在一些人口,特别是在高纬度地区冬季期间,孕妇维生素D不足状态的比例可能超过50% 13),根据其定义的不足。

有一些不确定性的程度的美国人口不足的维生素D状况由于分歧专家什么是不足的状态。血液中维生素D的主要存储形式是人体内25 -羟维生素D (25-OH-D)使得这种维生素D代谢营养状况的最佳指标 2]。基于数据关于骨骼健康,医学研究所面板( 14)得出的结论是,循环水平高于20 ng / mL 25-OH-D是充分的,并没有发现任何证据推荐高值分组人口,包括孕妇( 15, 16]。其他研究人员质疑这一发现,因担心循环水平的25-OH-D 20 ng / mL没有被证明是足够的为骨骼健康人群和其他nonskeletal功能的维生素D可能对健康十分重要,国际移民组织的报告基于证据不足,折扣可能会证明是重要的,需要更高的循环水平25-OH-D [ 17, 18]。缺乏定义的内分泌学会的循环25-OH-D不到20 ng / mL,也定义为20 - 29 ng / mL不足,建议水平的25-OH-D超过30 ng / mL [ 19]。两组还建议不同的水平的维生素D补充剂,很大程度上是因为不同的稳定水平的循环25-OH-D他们正试图获得。

低到中等质量证据保护作用的孕期维生素D补充剂的怀孕结果,包括子痫前期、孕龄太小,早产( 20.]。循环25-OH-D水平低(低于32 ng / mL)也与这些怀孕相关的并发症,以及增加孕产妇传染病的风险包括阴道炎和牙周疾病,早产的风险因素( 21, 22]。观察性研究一直发现协会孕产妇维生素D状况和较低的风险增加新生儿感染性疾病和后炎症和过敏性疾病的后代 21]。体外研究表明,1,25-dihydroxyvitamin D相关的炎症标记物和收缩会使基因表达蛋白在人类子宫肌层的细胞( 23, 24生物),提供一个合理的机制来维生素D行动减少炎症和感染造成的收缩反应。然而,任何这些条件因果关系尚未建立。

筛查维生素D状况相对比较容易和准确 19),但有一个重要的成本。孕期维生素D补充剂通常被认为是安全的,但严格的高剂量的维生素D补充缺乏的研究( 25]。最近的一项研究结果表明,维生素D补充孕期高达4000 IU /天是安全的和有效的 26]。然而,共识构成充足的维生素D状态在怀孕期间和最有效的手段来预防和治疗孕妇缺乏维生素D /不足尚未达成,导致不同的评估这个公共卫生问题 14, 19]。补充维生素D状态和孕妇是一个很好的例子,妇产科医生必须实践决策的环境中一些风险和回报的不确定性。本研究的目的是评估实践,知识,练习妇产科医生的意见关于维生素D状况筛查和维生素D补充怀孕的患者。

在线问卷调查管理一组随机挑选的225的1167名研究人员和青年学者在实践中美国妇产科医师学会(妇产科)属于协作网络门诊(肉)。这些家伙同意参与多个妇产科研究部门每年的研究。肉欲的同伴被选择为人口代表的练习伙伴大学作为一个整体。妇产科研究部门积极维护肉欲成员列表通过有针对性的招聘和摩擦最小化与妇产科人员作为一个整体人口的差异。调查包含问题医生与患者的人口统计学,医生的意见关于健康问题与缺乏维生素D /不足有关,关于筛选和补充孕妇和实践模式。

这项调查是通过一个在线调查网站管理称为真正的磁铁。求职信与描述的调查是在2015年4月初寄给潜在的参与者。求职信是三天后,医生调查邮件在线链接。四个邮件提醒被送到nonresponders约两周的间隔。截至2015年7月30日,数据收集。

统计分析了使用IBM SPSS 20.0统计数据,IBM公司。^©位于纽约阿蒙克市。我们计算的分布频率为每一个问题的调查研究。两两比较分类变量是协会的分析采用卡方检验。我们使用双面的统计推断和显著性水平 P 值为0.05或更少。

潜在的225名研究对象,101年完成了问卷调查。nonrespondents之一,69年拒绝参与任何评论,43没有反应,7下降,说明他们不合格(没有治疗怀孕的患者),与调查链接1有一个技术性的困难,无法参与,和4返回完整的调查问卷和被排除在外。剔除不合格的接受者,接受者与技术困难,反应率为46.5% (101/217)。受访者来自美国各地,实践在37个州和哥伦比亚特区。没有医生之间的差异反应主要是南州的35平行和主要北的纬度。回应医生估计他们的患者人群的种族/民族组成,平均49.9%的非西班牙裔白人,18.2%的西班牙裔,18.0%非西班牙裔黑人,5.9%的亚洲/太平洋岛民的印第安人2.9%,5.2%。

医生回应的人口数据可以在表中找到 1。的样本主要是由非拉美裔白人(83.2%)。大多数受访者认为初级护理非常重要(38.6%)或重要实践(41.6%)。不到一半(45.5%)读过妇产科委员会意见495(公司495)维生素D在怀孕期间,平均分布在这些意见和医生在这个委员会的意见是否已经改变了他们的实践有关孕期筛查和补充维生素D。多数回应说,维生素D不足是一个问题在他们的病人(68.3%),大部分的患者将受益于服用维生素D补充剂(66.3%)。地理位置的实践和病人人口的种族/民族组成没有影响这些意见。

强化乳制品是维生素D的多数受访者推荐的来源,其次是绿叶蔬菜,富含脂肪的鱼类,强化谷物,补充维生素D和维生素。阳光照射是推荐的两三个人;几乎没有推荐人造紫外线光源(表 2)。

大多数受访者认为怀孕期间补充维生素D(82.1%)是安全的。受访者担心维生素D缺乏和骨质疏松症(91.1%)和骨折(88.1%),但不关心其他可能的后遗症等维生素D缺乏的免疫功能低下(32.7%)、结肠癌(27.7%)、心血管疾病(23.8%),葡萄糖代谢(22.8%)、脆弱性子痫前期(22.8%)、small-for-gestational-age婴儿的风险增加(21.8%),容易早产(19.8%)、乳腺癌(14.9%)、高血压(12.9%),和不孕(10.9%)。

超过一半的受访者表示,他们从未(32.7%)或很少(23.8%)为维生素D屏幕怀孕的患者;大约四分之一的总是(12.9%)或经常屏幕(12.9%)。更多的受访者(22.8%)不同意(41.6%)比同意所有孕妇都应该维生素D缺乏筛查。医生报告阅读公司495屏幕更有可能怀孕的患者(36.9%总是或经常与17.0%没有读过公司495; P < 0.001 )作为医生,报道说,维生素D不足是一个问题在他们的患者人群(32.8%总是或经常与9.7%; P = 0.004 )。医生有27年或以上在实践中更有可能屏幕怀孕的患者(31.3%总是或经常与21.8%; P = 0.023 )。医生的地理位置和患者人群并非重要因素。

多数回应医生同意,酗酒(79.2%)和非裔美国人的种族(51.5%)是维生素D不足的危险因素。近一半(49.5%)认为,肥胖女性风险更高。患者因素会增加医生的可能性会屏幕维生素D状况包括证据吸收不良综合征(82.2%)、胃旁路手术(79.2%),骨质疏松症(75.8%)、家族史和酗酒(56.4%)的证据。肥胖(34.6%)和非裔美国人的种族(28.8%)减少了医生倾向于屏幕上的影响。

几乎所有受访者建议怀孕患者规定或建议产前维生素通常总(92.1%和3.0%)。有一个缺乏共识意见的受访者对于孕妇服用孕期维生素是否缺乏维生素D的低风险,以同样的比例来表达同意和不同意和模态响应是中性的。大多数受访者或中性(23.8%)不同意(41.6%)以下声明:我的大多数怀孕的患者将通过阳光照射和饮食获得足够的维生素D。一半的受访者推荐额外的维生素D补充怀孕患者(通常总是= 16.8% = 11.9%,有时= 23.8%)。医生认为维生素D不足的问题在他们的病人更有可能认为大多数怀孕的患者将受益于服用维生素D补充剂(分别为91.2%和16.1%; P < 0.001 )。最常见的答案补充维生素D的剂量给一个没有标志的孕妇的维生素D不足1000 IU /天(41.6%),其次是400国际单位/天(22.8%)和600 IU /天(20.8%)。少数受访者推荐1200 IU /天(5.0%)、2000 IU /天(3.0%),或4000 IU /天对所有孕妇(2.0%)。医生有27年或以上在实践中更有可能推荐1000或1200 IU /天(分别为67.8%和38.1%; P = 0.033 )。关于下面的人体内25 -羟维生素D水平的循环维生素D缺乏关心,受访者大致分为以下20 ng / mL (50 nmol / L)和32 ng / mL (80 nmol / L),他们会推荐的水平更高剂量的维生素D补充(46.5%和40.6%)。少数受访者(5.9%)表示加强关注50 ng / mL (125 nmol / L)。没有医生或患者人群的影响人口分布的这些答案。

医生指出,维生素D不足是一个问题在他们的病人更有可能同意或强烈同意孕期维生素D补充剂是安全的,所有孕妇应该筛选。然而,即使在这一组中,只有三种认为所有的女人都应该被筛选(表 3)。这些医生也更可能不同意以下声明:孕期维生素D补充剂通常是没有必要的,他们并不关心维生素D缺乏在他们怀孕的患者,孕妇服用孕期维生素缺乏维生素D,风险低,我的大多数怀孕的病人会得到足够的维生素D通过阳光照射和饮食(表 3)。

这项研究的结果表明,练习一般妇产科医师有些担心怀孕的患者的维生素D状态并考虑孕期维生素D补充剂是安全的。越大的担忧是在病人的维生素D状况,医生建议补充。受访者似乎普遍知识渊博的有关条件,增加维生素D不足的风险,如吸收不良综合症,胃分流术,酗酒,非裔美国人的种族,和肥胖。回应医生一般都不支持筛选所有孕妇维生素D状态;甚至医生表示担忧关于他们的患者人群,不到一半屏幕大多数怀孕的患者。

有一个缺乏共识关于适当的孕期维生素D补充剂的水平和价值的循环浓度低于有关注关于维生素D不足。临床医生缺乏共识反映缺乏共识研究人员和来自权威机构的建议。有持续争论的适当水平的维生素D的补充,人体内25 -羟维生素D水平的循环代表健康。国际移民组织的结果是相互矛盾的建议( 14, 15)和内分泌学会( 19),特别是关于维生素D的补充和怀孕期间适当的循环25-OH-D水平(表 4)。

内分泌学会的支持建议,一些研究人员指出,可能在我们的祖先25-OH-D的循环水平更高,主要依赖光合生产的维生素D,认为我们的维生素D代谢适应高内生生产[ 17, 18]。例如,循环水平25-OH-D在传统上人们生活在坦桑尼亚(意思是44 ng / mL;23 - 69 ng / mL)双充足的国际移民组织建议20 ng / mL值( 27]。

孕期维生素D代谢不同,大幅度增加生产活动形式(1,25-dihydroxyvitamin D),可能部分是由于胎盘生产,导致高位相对于妊娠状态( 2, 28]。还有循环25-OH-D和1之间的直接关联,25-OH2-D,不是怀孕的情况外,表明更高的衬底(25-OH-D)营业额和25-OH-D水平对维生素D的影响更大的行动在生理和新陈代谢 2]。低循环1、25-OH2-D与早产有关( 8]。25-OH-D和1之间的关联,25-OH2-D似乎高原40 ng / mL以上25-OH-D [ 26),导致一些研究人员得出这样的结论:内分泌学会推荐水平循环25-OH-D新陈代谢更合适的怀孕期间(例如, 18])。甚至研究人员怀疑维生素D的因果关系对妊娠结局的影响指出需要解决的知识赤字,尤其是在孕产妇和新生儿感染等领域(例如, 21])。

国际移民组织推荐的水平也被称为保守和由一个问题关于健康风险oversupplementation和高循环水平的25-OH-D鲜有证据和出现的难以置信的从进化的角度来看 17]。不过值得注意的是,积极的证据的好处25-OH-D和维生素D补充剂的循环水平高于从国际移民组织很难被确定的。mother-offspring队列在新加坡上最近的一项研究发现没有证据表明维生素D状况对生育的影响的结果,尽管作者警告说,人口发病率很低的维生素D缺乏/不足,因此他们可能无法检测到小的影响( 29日]。证据支持一些风险水平以上循环25-OH-D 32 ng / mL。例如,在白人女性,small-for-gestational-age婴儿的风险是最低的从24到32 ng / mL的下级风险急剧上升25-OH-D也更逐渐增加的风险在更高的值(没有黑人女性之间的协会;( 4])。其他流行病学研究发现一个关联的风险增加的更高层次的循环25-OH-D病态内外的怀孕,包括全因死亡率( 30.),不过,因果关系还没有被证明( 21, 30.]。在大多数情况下,风险的增加高水平远低于风险的增加水平低于30 ng / mL。最后,事实上,维生素D水平在我们古老的祖先可能超过了国际移民组织的建议并不能证明这些更高层次有利于更好的健康和幸福在现代的环境。

研究人员和专家之间的冲突在孕期维生素D代谢似乎反映在妇产科医生的临床实践。一半的受访者在这项研究似乎遵循国际移民组织和更接近一半的推荐建议内分泌学会的。因为在这个研究报告中相对较少的妇产科医生,他们经常屏幕怀孕的患者,实践的差异主要是在怀孕期间建议补充维生素D的水平。一些报道建议补充水平高达那些内分泌学会建议的,但建议一半水平高于国际移民组织的报告。

内分泌学会认为孕妇和哺乳期妇女作为高危人群维生素D不足和建议普遍筛查 19]。筛查确实有成本,然而,这项研究表明,一些妇产科医生似乎考虑通用筛选合适的。绝大多数的受访者会考虑特定病人筛查条件(例如,胃分流术);较小比例会考虑筛选因为肥胖或非洲裔美国妇女,尽管这两个病人特点为维生素D不足状态已知的危险因素。黑皮肤色素沉着,而不是非洲遗产本身,是一个风险因素对贫困维生素D状态,特别是在高纬度地区,夏季外的阳光强度降低。

应该注意扩展这项研究的结果对我们妇产科医生一般来说,由于小样本大小。我们相信的事实研究只包括肉欲成员不太可能影响结果,作为这个群体正在积极设法保护其人口相似练习妇产科人员作为一个整体。在过去的二十年中,我们发现一些实例,肉欲研究员的观点不同于那些non-CARN同伴当两组发送相同的调查。然而,它仍然是一个可能性。

美国产科医生似乎认识到怀孕期间母体维生素D状况的重要性。对维生素D不足存在担忧,在他们怀孕的患者。尽管一些屏幕大部分怀孕患者维生素D状态,大多数建议补充维生素D,即使没有筛选。关于水平的补充和临床实践水平的孕产妇25-OH-D流通,也表明日益增长的担忧正在分裂,同样是专家和研究人员的观点。更好的质量需要为实践证据。正在进行的临床试验可能提供必要的指导,但在更确定的研究结果取得了临床实践在美国仍将可能变量在医生,与不确定的公共卫生后果。