乔 肿瘤学杂志 1687 - 8469 1687 - 8450 Hindawi出版公司 734541年 10.1155 / 2012/734541 734541年 临床研究 机器人与甲状腺癌的内镜甲状腺切除术:早期术后的多机构研究分析结果和手术的学习曲线 李 Jandee 1 云 郑大世何 2 崔 联合国郑大世 3 康 Sang-Wook 4 宋 郑大世居 4 钟 Woong梦想 4 费伊 托马斯·J。 1 外科学系 Eulji大学医学院的 首尔 韩国 eulji.ac.kr 2 外科学系 峨山医疗中心 首尔 韩国 ulsan.ac.kr 3 外科学系 Wonkwang大学医学院 Iksan 韩国 wku.ac.kr 4 外科学系 延世大学医学院 134年Shinchon-dong Seodaemun-ku 韩国120 - 752 韩国 yonsei.ac.kr 2012年 26 11 2012年 2012年 10 07年 2012年 13 10 2012年 2012年 版权©2012 Jandee李et al。 这是一个开放的文章在知识共享归属许可下发布的,它允许无限制的使用,分布和繁殖在任何媒介,提供最初的工作是正确的引用。

机器人甲状腺切除术是一个新兴技术与术后结果至少与传统的内镜甲状腺切除术,与一些终端出现优越。多中心系列代表了迄今为止最大的机器人和内镜甲状腺切除术比较,结果表明可比我们使用机器人技术,能够克服一些技术上的限制与常规内镜程序,减少操作时间和增加淋巴结检索。此外,我们发现机器人甲状腺切除术的学习曲线短于内镜甲状腺切除术。

 1。介绍

内镜甲状腺癌手术的外科技术通过消除前能帮助患者颈部切口用于传统的开放态度。除了优越的美容效果,内镜甲状腺切除术可以减少术后疼痛和不适,缩短住院时间,提高术后恢复( 1- - - - - - 4]。然而,尽管有这些优点,内镜甲状腺切除术有技术上的限制,包括使用直,无铰刚性内窥镜仪器和一个二维(2 d)视图。

最近推出的达芬奇机器人手术系统可能是一个重大的改进在extracervical方法甲状腺手术,可能比内镜方法更符合人体工程学的外科医生( 5- - - - - - 7]。在达芬奇机器人的优点是改善通过3 d可视化视图,放大,tremor-filtering系统和仪器的灵活性。然而,到目前为止,很少有研究比较了机器人和内镜甲状腺手术的患者术后预后[ 8- - - - - - 11]。

目前,内窥镜技术被视为太耗费时间和技术要求被大规模采用。内镜甲状腺切除术的学习曲线由熟练的内分泌外科医生已经估计有大约60名患者( 12]。甲状腺手术中使用一个机器人可以缩短学习曲线,通过提供一个广泛的外科领域,更容易进入深度和狭窄的空间通过使用multiarticulated仪器。我们之前报道的结果学习曲线的多中心研究机器人甲状腺切除术,根据科学分析围手术期的一系列参数( 13]。然而,很少有比较机械的学习曲线和内镜甲状腺切除术。

目前,机器人甲状腺切除术的优点相对于内镜甲状腺切除术,由肿瘤和功能结果,尚未完全阐明。此外,没有多中心研究比较这两种方法的学习曲线。因此我们比较了手术结果和手术机器人的学习曲线和内镜甲状腺切除术在分化型甲状腺癌(DTC)患者。

 2。材料和方法 2.1。研究的患者

这个比较,多中心研究评估病人机器人或内镜甲状腺切除术在三个大容量中心相当大的甲状腺癌手术的经验。临床和病理回顾性收集数据在每个机构和进入一个专用的数据库进行分析。2001年11月至2010年6月,2612例DTC接受甲状腺切除术三个中心、四个外科医生执行的所有操作。这些患者1796机器人甲状腺切除术,843例常规内镜甲状腺切除术。在手术的时候没有意图比较两个过程。本研究机构审查委员会批准(irb)。

在所有机构,围手术期检查包括体检、高分辨率超声(美国),和颈部计算机断层扫描(CT)和/或颈部磁共振成像(MRI);我们术前分期和颈部CT或MRI是用来评估肿瘤侵犯的程度,包括肿瘤大小、extrathyroidal入侵,肿瘤浸润邻近结构和节点参与。超声表现,如损失的回声的甲状腺囊接触部位的原发肿瘤或接触一个相邻的甲状腺囊在超过25%的肿瘤的边界,被认为是表明extrathyroidal扩展( 14]。

按照美国甲状腺协会(ATA)指南,不到总甲状腺切除术的病人进行< 45岁,一个病变< 1厘米大小,没有确凿的证据,证明extrathyroidal入侵或淋巴结转移,没有个人历史的头部或颈部放射治疗,也没有一级家族史的DTC ( 15]。总甲状腺切除术患者进行多个或双边病变,或者明确extrathyroidal入侵在手术过程中被发现。所有患者接受预防性侧pretracheal、prelaryngeal paraesophageal中央颈部解剖室(CCND)。

 2.2。术后的结果

临床参数分析包括病人特点、操作变量,手术,病理结果,和短期的结果。疾病的病理检查包括评估tumor-node-metastasis (TNM)阶段,淋巴结收获,转移性淋巴结的数量。我们也评估围手术期并发症,包括血肿、血清肿,声带麻痹,低钙血症,气管损伤、食道损伤、乳糜漏,臂神经丛neuropraxia。所有患者随访以同样的方式在三个中心,包括临床检查的1周内放电和3-to-6-month跟进,包括体检,脖子,测定肿瘤标记(血清甲状腺球蛋白浓度),和/或一个131年放射性碘(131年RAI)扫描。

 2.3。学习曲线

评价机器人的学习曲线与内镜甲状腺切除术,我们使用一个协议类似于先前描述的评价甲状腺手术的学习曲线( 5, 9]。我们评估组织约100(96 - 130)病人机器人和内窥镜不到总甲状腺切除术由四个外科医生当时他们开始独立执行这些操作。每个病人都分配一个箱号与肿瘤大小、淋巴结转移无关。操作时间被定义为从第一皮肤切口完成关闭,包括固定或浮动的机器人。手术的学习曲线使用移动平均法进行了分析。我们用于内窥镜外科技术和机器人甲状腺切除术已经详细描述了在其他地方( 8, 17- - - - - - 19]。

 2.4。统计数据

数据使用SPSS 12.0分析了Windows(美国SPSS Inc .,芝加哥,IL)。所有数据都表示为意味着±标准差(SDs),比例,或绝对数字。使用学生的连续数据比较 t测试和分类数据分析使用卡方或确切概率测试。一个 P 值< 0.05被认为是具有统计学意义。

移动平均法是用于分析操作时间和学习曲线。创建“移动平均”的新数据被分析结果的“平滑”过程中,从而减少波动的影响。我们使用移动平均20减少变化和突出的趋势( 20.]。

 3所示。结果 3.1。人口统计学和临床数据

表 1显示了人口数据和程度的手术2612例患者纳入本研究。平均年龄和性别分布被等效为机器人和内镜组,但显著不同类型的操作。不到总甲状腺切除术进行内镜组的693名患者(82.2%)和1063年(60.1%),机器人组,而总甲状腺切除术进行内镜组的150名患者(17.8%)和706年(39.9%),机械集团( P = 0.004 )。改良根治性颈解剖(清)也更频繁地执行比内窥镜机器人组(分别为3.4%和1.7%, P < 0.001 )。

人口统计和程度机器人手术治疗的甲状腺癌患者的甲状腺切除术与内镜甲状腺切除术。

机器人组( n = 1769年 ) 内镜组( n = 843年 ) P 价值
年龄、平均(年),范围 39.4±9.1 (13 - 70) 37.5±9.4 (6-50) NS *
性别
女 1637例(92.5%) 824例(97.7%) NS
男性 132例(7.5%) 19 (2.3%)
程度的手术
不到总 1063例(60.1%) 693例(82.2%) 0.004
单边总 595例(33.6%) 307例(36.4%)
单边总+部分 177例(10.0%) 208例(24.7%)
单边总+小计 291例(16.4%) 178例(21.1%)
总 706例(39.9%) 150例(17.8%)
颈部淋巴结切除术的程度
没有解剖 23 (1.3%) 59 (7.0%) < 0.001
CCND * * 1675例(94.7%) 770例(91.3%) NS
选择性淋巴结切除术 11 (0.6%) 0 (0%) NS
清§ 60 (3.4%) 14 (1.7%) < 0.001

NS *:非特异性发现,CCND * *:中央颈部解剖室,清§:改良根治性颈解剖。

 3.2。病理结果和围手术期的结果

病理结果如表所示 2。不同组之间没有明显的类型的肿瘤,肿瘤大小,multifocality,两侧对称。然而,意味着数量的收获机器人的淋巴结明显高于内镜组( 4.5 ± 2。6 与 2。9 ± 1.7 , P < 0.001 )。更高级的T台( P = 0.011 ),N阶段( P = 0.001 )和TNM阶段( P = 0.002 机器人组)肿瘤发生更频繁。所有患者8 T4a病变显示本地操作过程中检测到入侵喉返神经,这可能不会注意到在术前成像研究中,接受马里兰或内窥镜析像剃须过程。

机器人甲状腺切除术患者病理结果之间的比较和内镜甲状腺切除术。

机器人组( n = 1769年 ) 内镜组( n = 843年 ) P 价值
病理学 NS
乳头状癌 1758例(99.3%) 837例(99.3%)
滤泡细胞癌 5 (0.3%) 6 (0.7%)
髓样癌 5 (0.3%)
许特耳氏细胞癌 1 (0.1%)
肿瘤大小,意味着(厘米) 0.5±0.5 0.4±0.5 NS
Multifocality NS
是的 469 (26.5) 110例(13.0%)
没有 1300 (73.5) 733例(87.0%)
两侧对称 NS
是的 208例(11.8%) 72例(8.5%)
没有 1561例(88.2%) 771例(91.5%)
意思是中央LN(检索 n ) 4.5±2.6 2.9±1.7 < 0.001
意味着转移中央LN ( n ) 1.2±0.9 1.0±0.7 NS
TNM阶段
T1 905例(51.2%) 513例(60.9%) 0.011
T2 16 (0.9%) 15 (1.8%)
T3 841例(47.5%) 314例(37.2%)
T4a 7 (0.4%) 1 (0.1%)
N0 1131例(64.0%) 605例(71.7%) 0.001
N1a 570例(32.2%) 224例(26.6%)
N1b 68例(3.8%) 14 (1.7%)
阶段 0.002
阶段我 1480例(83.7%) 750例(89.0%)
第二阶段 275例(15.5%) 92例(10.9%)
IVa期 14 (0.8%) 1 (0.1%)

LN:淋巴结。

TNM: tumor-node-metastasis。

总操作时间全甲状腺切除术两组相似,但比内窥镜机器人组显著缩短全甲状腺切除术( P < 0.001 )。术后住院时间没有显著差异(表 3)。在围手术期并发症的观察,瞬态低钙血症和瞬变嘶哑术后发病率的最常见原因,但在发病率组之间没有差异。瞬态嘶哑解决所有患者在6个月内,经术后喉镜检查,瞬态低钙血症3个月内解决。瞬态动力从臂丛损伤neuropraxia观察在机器人和1 3例内镜组。这种障碍导致疼痛和肩膀和上臂的运动障碍,但解决自发在3个月。

机器人甲状腺切除术患者围手术期的结果之间的比较和内镜甲状腺切除术。

机器人组( n = 1769年 ) 内镜组( n = 843年 ) P 价值
总操作时间(分钟),范围
全甲状腺切除术 149.2±32.3 172.7±66.7 < 0.001
小计甲状腺切除术 122.3±32.4 127.2±41.3 NS
术后住院时间(天) 3.3±1.3 3.4±1.1 NS
术后并发症( n )
瞬态低钙血症 276/706 (39.1%) 55/150 (36.7%) NS
永久的低钙血症 0 (0%) 2 (0.2%)
瞬态嘶哑 68例(3.8%) 41 (4.9%)
永久的声音沙哑 8 (0.5%) 1 (0.1%)
皮瓣血肿 10 (0.6%) 8 (0.9%)
观察 8 (0.5%) 5 (0.6%)
再次手术 2 (0.1%) 3 (0.4%)
血清肿 40 (2.3%) 19 (0.3%)
气管损伤 3 (0.2%) 4 (0.5%)
食管损伤 0 (0%) 0 (0%)
瞬态乳糜漏 6 (0.3%) 3 (0.4%)
瞬态动力损伤 3 (0.2%) 1 (0.1%)
d / t 臂神经丛neuropraxia

856年病人的双边全甲状腺切除术,481了131年30 - 150 mCi RAI消融(范围)和一个131年RAI扫描后5 - 7天131年RAI消融。剩余的375名患者没有接受131年RAI消融,因为他们被视为低风险(356例)或选择不接受这种治疗患者(19)。没有病人显示异常吸收131年我全身扫描。的时候131年RAI消融(TSH刺激),意味着检查血清甲状腺球蛋白水平,血清甲状腺球蛋白362年(75.2%)< 1 ng / mL,剩下的119(24.8%)> 1纳克/毫升( 3所示。1 ± 1.8 、范围1.2 ~ 9.6 ng / mL)。血清甲状腺球蛋白水平测定1851例患者在术后6 - 12个月(TSH抑制),大部分都保持在最低水平(< 1 ng / mL)。意思是甲状腺球蛋白浓度机器人和内窥镜组之间没有显著性差异( 0.72 ± 1.84 ng / mL和 0.61 ± 1.99 ng / mL)。我们后续的脖子和颈部CT显示,六名病人复发,在每组3,3复发颈部外侧节点和3侧甲状腺。

 3.3。学习曲线为机器人和内镜甲状腺切除术

当我们比较了数据约100个人病人机器人和内窥镜所有涉及不到总甲状腺切除术的外科医生,我们观察到在病人筛选标准没有显著差异。两个程序,操作时间逐渐减少与积累经验。所有4个外科医生,操作时间到达了一个高原后35 - 45机器人和55 - 70内窥镜小于总甲状腺切除术(图 1)。

(模拟)个人学习曲线机器人甲状腺切除术(RT)和内镜甲状腺切除术(ET);图块的时间来执行每个过程的患者数量的函数。移动平均法是用于确定操作时间的变化对于每一个外科医生。所需的时间为每个外科医生执行RT ~病人后降低,而每个执行等所需的时间减少后55 - 70病人。

 4所示。讨论

机器人与早期甲状腺切除术是一个新兴的技术成果,至少与传统的内镜甲状腺切除术,与一些端点出现优越。系列代表了迄今为止最大的机器人和内镜甲状腺切除术比较,结果表明类似的操作时间,围手术期的结果和并发症。此外,早期肿瘤的结果表明,机器人甲状腺切除术导致可接受完整的切除和激进的解剖,在复发性疾病的极低的利率跟进。此外,据我们所知,这是第一个研究多中心试验比较机械的学习曲线和内镜甲状腺切除术。

4.1。与机器人和内镜甲状腺切除术围手术期的比较结果

甲状腺切除术+颈部解剖的目标在甲状腺癌患者是完成整个甲状腺手术切除,必要时连同激进的颈部淋巴切除术。其他目标包括快速恢复期和完整保存的复发性喉上神经和甲状旁腺。以前只有少数大型系列而接受机器人和内镜甲状腺切除术的患者围手术期的结果( 8- - - - - - 11)(表 4)。我们的经验表明,机器人甲状腺切除术可能与减少操作时间和增加宫颈LNs的收获,结果与手术有关敏捷灵活的机械工具,和一个3 d外科视图( 5- - - - - - 9]。相比之下,内镜甲状腺的解剖和淋巴结检索可能更加困难和耗时的直角度内窥镜仪器和一个2 d的领域( 1- - - - - - 4]。另一个机器人甲状腺切除术的优越性在传统内镜甲状腺切除术,外科医生在操作使用三个武器。在传统内窥镜检查,医生只能引导两臂在解剖,这使得它难以解剖创造合适的条件。然而,在机器人技术,外科医生可以处理Prograsp钳在马里兰州解剖器,使用最优解剖平面可以通过应用牵引和甲状腺对抗牵引,并可能位置甲状腺允许好,灵巧的解剖后交换武器通过控制机械手臂自己( 5- - - - - - 8]。

内镜与机器人甲状腺切除术的研究。病例分析比较围手术期的结果。

作者,年 研究设计 不。(病人) 方法 比较参数 围手术期结果 并发症率 肿瘤安全(外科完整性收获淋巴结等) 其他值得注意的发现
李et al。(2011) ( 9] 前瞻性、控制、单外科医生 RT *(163)等§(96) GT * * 围手术期的结果,手术的学习曲线 操作时间(等> RT)学习曲线(等> RT)晚期癌症(RT >等) 没有区别 检索LN (RT >等) 首先比较研究RT和外星人之间。显示的优越性RT的操作时间,淋巴结检索和学习曲线
朗和周润发(2011)( 11] 回顾、控制、单外科医生 RT (7) ET (39) GT 围手术期结果 操作时间(RT >等) 没有区别 没有数据 描述初始RT在香港的经验
李et al。(2011) ( 8] 回顾、控制、单中心 RT (580)等(570) GT 围手术期结果 操作时间(等> RT)晚期癌症(RT >等) 瞬态——hypoparathyroidism(RT >等) 检索LN (RT >等) RT是优于等操作时间,和LN检索。
金正日et al。(2011) 10] 回顾、单中心 RT (69)等(95)OT (138) 巴巴§§ 围手术期结果 操作时间(RT > > OT#) 没有区别 外科完整性(RT = OT >等)LN检索(RT =不=等) 第一个RT与OT的比较研究通过分析术后结果

RT *:机器人甲状腺切除术,GT * *:气腹腋下的方法等§:爸爸,内镜甲状腺切除术§§:双边axillo-breast方法,不能#:开放甲状腺切除术。

最近回顾580机器人甲状腺切除术病人和570比较接受常规内镜甲状腺切除术在一个单一的中心发现,操作时间短,中央LNs检索的平均数量的机器人比内镜组( 8]。这些发现也观察到在最近的一次执行的机器人和内镜甲状腺切除术比较由一个外科医生( 9),提供进一步的证据表明,机器人技术提供了更好的结果,传统的内镜甲状腺癌患者( 8- - - - - - 11]。表 4总结了研究结果发表在比较研究机器人和内镜甲状腺切除术。我们的研究结果相似,平均手术时间短(13.6% P < 0.001 )和LNs的数量大大增强检索( P < 0.001 )机器人比内镜甲状腺切除术。

客观比较有限,然而,由于缺乏长期的手术结果和不均匀性的定义、评估和报告术后结果。较大的前瞻性研究,统一定义的参数,数据收集的方法,评估需要的时候比较手术结果的两个程序。

 4.2。学习曲线为机器人和内镜甲状腺切除术

一个外科医生执行所需的操作时间机器使用不产生气体的腋下方法甲状腺切除术后发现达到高原降价操作( 5]。此外,学习曲线没有经验的外科医生执行机器人甲状腺切除术是35 - 40操作,而对于内镜甲状腺切除术使用不产生气体的腋下方法则高达55 -操作( 9]。广泛的审查机器甲状腺切除术的学习曲线的结果大韩民国分类患者分为两组,治疗的外科医生在甲状腺手术机器人有和没有经验( 13]。机器人甲状腺切除术的学习曲线是50总40不到总甲状腺切除术。而且,一旦通过学习曲线,操作时间和围手术期参数以前没有经验的外科医生类似于有经验的外科医生,表明前者获得了必要的技能来执行机器人甲状腺切除术成功( 13]。尽管不同的方法和变量在不同的研究中,这些调查的结果机器人甲状腺切除术的手术的学习曲线显示出类似的操作与时间相关的结果( 5, 9, 13, 16)(表 5)。类似于这些研究,我们发现机器人的学习曲线明显短于内窥镜的技术。所有4注册医生3中心的学习曲线是35 - 45例为内窥镜机器人和55 - 70不到总甲状腺切除术。在这项研究中,我们无法执行比较评价机器人之间的学习曲线和内镜甲状腺切除术,因为内镜甲状腺切除术总病例数太低,分析这个过程的学习曲线。

公布的数据为机器人甲状腺切除术手术的学习曲线。

作者,年 研究设计 不。(病人) 方法 病理学 操作 操作时间 并发症(主要)* 方法分析 机器人甲状腺切除术的手术的学习曲线
康et al。(2009) 5] 回顾(单外科医生) 338年 GT * * PTC(列车自动控制系统)§(332)良性的(6) TT§§& CCND#(104)图片 ∆ & CCND (234) 总:144.0±43.5控制台:59.1±25.7 5/338 (1.5%) 移动平均线 RT# #(控制台):降价情况
李et al。(2011) ( 9] 回顾(单外科医生) 163年 GT PTC (151)联邦贸易委员会 γ(1)良性(11) TT(48),图片(115)CCND (149) 总:110.1±50.7控制台:50.9±11.4 2/163 (1.2%) 移动平均线 RT: 35 - 40例,等 ∆ ∆ :50 - 60例
李et al。(2011)( 13] 未来的(多中心研究) 644年 GT PTC (616)美国联邦贸易委员会(13)良性(15) TT & CCND (353)图片& CCND (291) 总:181.5±78.2( ≤ 50 γ γ) → 141.5±33.0 (> 50)控制台:50.9±11.4 2/644 (0.3%) 初学者和经验的外科医生之间的比较分析 RT(图片):40例RT (TT): 50例
坎迪尔地区et al。(2012) 16] 未来的(单外科医生) One hundred. GT 没有数据 TT (22)图片(69)CT √(9) 总:121.9±63.8(≤45 √ √) → 104.2±71.5 (> 45)控制台:51.3±31.1 (≤45) → 45±36.4 (> 45) 1/100 (1.0%) 早期和晚期经验之间的比较分析 RT: 45例

并发症(主要)*:主要并发症的意思是永久损害如喉返神经损伤、永久的低血钙症,血肿的肌肉瓣需要再次手术,出血的主要容器需要再次手术,气管损伤,荣誉的综合症,主要的乳糜漏,和臂神经丛neuropraxia(不包括小瞬态低钙血症等并发症,瞬态嘶哑,伤口血清肿,伤口感染,血肿的肌肉瓣只需要保守的管理),GT * *:气腹腋下的方法,PTC(列车自动控制系统)§:乳头状甲状腺癌,TT§§:全甲状腺切除术,CCND#:中央室节点剥离,RT# #:机器人甲状腺切除术,图片 ∆ :小于总甲状腺切除术等 ∆ ∆ :内镜甲状腺切除术,联邦贸易委员会 γ:滤泡性甲状腺癌,≤50 γ γ:机器人甲状腺切除术的经验不到50例,CT √:完成甲状腺切除术, ≤ 45 √ √:机器人甲状腺切除术的经验还不到45例。

本研究有潜在的缺点。首先,尽管所有4外科医生在我们的研究中使用了相同的技术,所有程序无法完成相同的操作质量。其次,患者不是随机的,因为它既不是道德,也不是地理上可能将病人从一个中心转移到另一个。这可能是选择性偏差的结果我们的病人和整体体验和内窥镜机器人手术。第三,机器人甲状腺切除术的短暂历史使断言在肿瘤的安全性和手术的学习曲线还为时过早。此外,外科医生经验进行了内镜甲状腺切除术之前任何机器人甲状腺切除术,这可能影响了操作时间的比较和学习曲线。因此,需要进一步研究来证实这些发现并评估手术的学习曲线内窥镜手术的外科医生没有经验。此外,前瞻性和较长的随机研究随访期间应进行评估机器人手术在甲状腺疾病的作用。

总之,我们已经表明,我们使用的机器人技术可以克服一些技术上的限制与常规内镜程序,减少操作时间和增加淋巴结检索。此外,我们发现机器人甲状腺切除术的学习曲线短于内镜甲状腺切除术。前瞻性随机研究需要评估的实际学习曲线经验内镜外科机器人甲状腺切除术和淋巴结解剖。

 利益冲突

所有的作者包括Drs。j·李,j . h . Yun, j . Choi S.-W。康,j·j·宋,w . y .钟没有披露利益冲突或财务关系。

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