分化型甲状腺癌(DTC)占超过90%的甲状腺滤泡细胞来源的恶性肿瘤,是最常见的原发性endocrine-related恶性肿瘤。在我们的地方,它的年龄调整发病率在过去的25年里翻了一番,和类似的趋势已经观察到其他地方 1]。尽管如此,癌症特异性死亡率仍然很低,整个10年存活率在90%以上( 2]。然而,看似后复发/持久的疾病治疗手术仍然是一个病人发病的主要原因,给临床医生带来了一个管理挑战 3, 4]。此外,临床医生目睹了一种范式转移,不死的治愈疾病的定义是“完全无病”与高质量的生活,最近,有察觉手术后的刺激甲状腺球蛋白(Tg)水平( 5- - - - - - 8]。然而,尽管我们尽了最大的努力,总体15 - 30%的DTC患者发展为局部区域复发后成功的初始操作导致病人发病率增加。众多研究表明,这些复发通常涉及局部区域淋巴结( 3, 4, 9]。淋巴结转移,在第一次提交时,高达20 - 30%患者PTC将参与和总值大约90%将微观参与(即。),结果( 7, 10]。因此,淋巴结转移在PTC(列车自动控制系统)是很常见的,但这只是在过去的10 - 15年,淋巴结转移被公认为是与贫穷有关癌症特异性生存( 7, 11- - - - - - 15]。与更好地理解甲状腺的淋巴引流,现在认为淋巴转移的DTC往往发生在身体的同侧的中央室的首先转移。从那里,要么下扩散到身体的同侧的侧舱或侧中央室( 16- - - - - - 18]。在试图进一步改善淋巴结转移的管理,预防颈部解剖中央的角色(pCND)已经被广泛的研究在过去的5 - 10年。对外科医生而言,pCND已经成为研究的主要热点之一。在2006年,美国甲状腺协会(ATA)出版了一本指南对甲状腺癌的管理和建议应该考虑“pCND乳头状甲状腺癌患者”( 19]。这个建议是基于淋巴结转移之间的关系,复发和生存。也是基于这样的假设——pCND也许会降低复发的风险,提高癌症特异性存活率。然而,这个建议被批评是模糊的和不精确,同时也产生了许多手术社区之间的争议。在2009年修订的指导方针的ATA,他们建议更risk-orientated方法和建议”pCND可能执行,尤其是晚期原发性肿瘤患者”和“总甲状腺切除术没有预防性颈部解剖中央可能拨款为小(T1和T2),非侵入性,临床淋巴结阴性病人( 7]。”态度的变化pCND近年来,作者认为这是及时检查的作用时pCND DTC患者甲状腺切除术。在目前的审查,作者将专注于潜在的收益和pCND的发病率并检查赞成和反对的理由pCND及其对未来的影响治疗。

尽管大量的描述执行一个CND的技术报告,有矛盾关于什么是CND的定义和构成中央脖子间( 17, 18, 20., 21]。这种不一致的一个例子是CND的上程度的定义。一些外科医生将其描述为下thyroidal动脉( 20., 22),而另一些人则将其描述为甲状腺上动脉( 23]或更常见的舌骨( 24- - - - - - 28]。此外,由于这些不一致的描述和术语CND,有时,很难评估结果在不同研究CND。在内分泌学专家的贡献,内分泌外科、耳鼻喉科、头颈外科、放射学,ATA出版了一本指南中的工作组关注相关的解剖学和节点的子组中央室和定义一致的术语,以促进一致的报道操作记录和出版物( 29日]。

在最近的ATA指南,中央颈舱被描述为有界的舌骨(优)、颈动脉(外侧),颈深筋膜浅层(前方),和颈深筋膜深层(后方)。它也称为水平VI如果劣质边界被定义为胸骨切口,尽管如此,在文献中,术语“中央颈舱”和“第六”交替使用 30., 31日]。在甲状腺,淋巴管与前上纵隔,可由颈访问方法,最终胸导管。达到足够的淋巴切除,下边界定义的中央室右侧无名动脉和相应的水平了。然而,有些人会称这个区域为水平七世( 30.)(图 1)。的节点组,它们包括prelaryngeal(神谕的),pretracheal,和至少一个para-tracheal淋巴节盆地。单边或双边paratracheal中央颈部解剖可以执行和操作记录中指定。综合区划的颈部解剖不包括“berry-pricking”或颈部解剖有限,因为他们通常与高复发的 32, 33]。

ATA工作组也开发了一种共识颈部解剖术语在中央的意图。一个CND可以治疗(即。,nodal metastasis detected clinically or radiologically before or during operation) or prophylactic (nodal metastasis was not detected clinically or radiologically). This is an important distinction because few, if any, surgeons would disagree on performing a CND if it was done for a therapeutic intent whereas the major controversy remains in the prophylactic intent. According to the recent recommendation, apart from stating the intent, a description of unilateral (removal of prelaryngeal, pretracheal, and one paratracheal nodal basin) or bilateral (removal of prelaryngeal, pretracheal, and both paratracheal nodal basin) CND should be clearly documented. With standardization on description of indication and extent of neck dissection, communication between health care workers should improve and that serves as a good foundation for future clinical studies.

表 1总结的一些理由pCND DTC。pCND参数之一是中央淋巴结转移是很常见的,可能有一定的预后意义。如前所述,总淋巴结转移出现在20 - 50%的患者标准病理技术和淋巴结微小转移存在于90%的 10, 19]。15 - 30%的PTC将开发成功的甲状腺切除术后复发患者继发于淋巴结转移( 3, 4, 9]。早期的研究表明,有一个协会之间存在淋巴结转移和局部复发而不是癌症特异性死亡率( 34]。和田等人报道的134名患者的一项研究显示,患者淋巴结转移率明显高于复发(16.3%比0%, P < 0.05 )。临床上明显淋巴结除了是更容易复发(24%比7.6%)( 35]。这一发现是由其他研究[ 36]。案例系列更长时间随访期间同样报道淋巴结转移在演讲与复发风险增加有关但不是癌症特异性死亡率( 37]。等各种危险分层系统评估生存•马希斯[ 38)、年龄( 39],艾姆斯( 40)故意遗漏了淋巴结转移作为参数。因此,淋巴结转移的重要性影响生存在早期得不到重视。然而,最近的大规模研究显示淋巴结转移可能对生存有负面影响。Mazzaferri和Jhiang报道1300例30年的跟踪研究,发现淋巴结转移与癌症特异性死亡率增加有关在20年的时间(10%比6%)( 13]。根据监测流行病学和最终结果数据库包括19918名患者有显著但小患者之间的生存差异或没有淋巴结转移( 14]。淋巴结转移患者的14年nonmetastatic患者的存活率为79%和82% ( P < 0.05 )[ 14]。另一个大型的以人群为基础的病例对照研究5123例超过30年的显示有595患者死于甲状腺癌( 15]。癌症相关死亡的预测因子包括远处转移(奇怪的比率(或)6.6,95%可信区间(CI) 4.1 - -10.5),完整切除(或4.2,95%可信区间3.1 - -5.6),与淋巴结转移(或1.9,95% CI 1.1 - -3.6) 15]。也存在淋巴结的转移与持久性和PTC(复发 11, 12]。

pCND第二个理由是,中央不能可靠地诊断术前淋巴结转移,特别是甲状腺没有被移除。尽管使用超声波现在被视为一个标准的术前检查DTC的形态,检测中心颈部淋巴结转移与术前超声检查仍是困难的( 41]。术前超声检测淋巴结转移具有很高的特异性(92%)和阳性预测值(81 - 92.1%),但低灵敏度(51 - 61%)和阴性预测值(63.4 - -76%) 42, 43]。和不敏感与超声波检测中心舱转移(敏感性30.0%,敏感性93.8%,侧颈部转移)( 44]。因为错误的术前超声,pCND一直提倡。这种不精确的原因包括,首先,这些异常中央淋巴结通常规模较小( 45),其次,这些淋巴结的位置往往是内心深处在脖子后胸骨使得超声束难以达到[ 44]。

第三个参数是那些没有pCND中央颈部复发的风险和中央脖子再次手术与发病率高于pCND完成后在初始的时候总甲状腺切除术。更频繁的和敏感的监测模式可用(例如,刺激Tg水平),早期局部复发或转移现在能够被诊断。尽管它未知的和有争议的临床意义,再次手术水平VI淋巴结和甲状腺床气管食管沟附近经常提倡,因为担心当地进一步入侵(例如,喉返神经)和远处转移。但它与再手术的发病率明显增加设置( 46]。次要疤痕组织和扭曲的解剖学、喉返神经和甲状旁腺腺体通常很难被识别( 47, 48]。在一个小系列,在15%的情况下,喉返神经位于处理失败,导致无意识的神经损伤( 49]。西格尔等人报道503例患者的回顾性研究,显示较高的永久复发性神经损伤(5.8%比25%)和永久hypoparathyroidism(5.0%比8.3%)相比,再次手术基本操作( 50]。在喉返神经,甲状旁腺也面临风险。其他的研究发现了类似的结果( 18, 51- - - - - - 53]。Devascularization甲状旁腺的腺和意外删除通常发生在中央脖子再次手术因为很难区分一个转移性淋巴结从甲状旁腺和有一个更广泛的趋势解剖在复发的情况下( 47, 54]。pCND在最初的执行操作,它不再需要或者至少减少返回操作领域的机会。因此,初始pCND可能避免重大的发病率与中央脖子再次手术。

表 1列出了一些反对pCND的DTC。首先,在真正的预防,只有小和亚临床转移性淋巴结会确认操作的时候( 55]。一项研究发现,大多数这些淋巴结是亚临床和≤5毫米大小(66%)( 56]。对于大多数外科医生来说,很难相信他们最终会导致重大的不良预后的宏观转移治疗设置。此外,先前报道,在车厢中部存在微转移在63% 6),但复发率仍可以接受低在这种情况下(1.3 - -6%) 3, 28]。虽然没有严格的定义,定义微小转移,似乎有一个真正的区别存在微转移和复发macrometastasis未来。这是有点被一些研究证实,主要来自日本。和田等人报道了他们的研究259例乳头状microcarcinoma甲状腺的复发与53-months(意味着)跟踪。接受治疗的患者颈部解剖,复发率为21%。只有0.43%的病人接受pCND发达复发尽管微观淋巴结率高(61%) 57]。此外,在一个小组的患者在临床或影像上没有明显的转移,未经中央颈解剖,局部区域复发率是可以接受很低(0.65%)( 57]。Gemsejager等人报道一个一致的和类似的发现在他们研究的159例乳头状甲状腺癌(2003年 58]。平均8.1年的随访后,中央颈部复发率为7.1%,0%的病人治疗和pCND,分别。对病人起诉但没有pCND,复发率也0% 58]。此外,现在认为,这些结果将被控制或熔化的放射碘(RAI)消融促甲状腺激素刺激下 8]。病人窝藏中央脖子间微小转移,pCND解剖只提供一个小复发方面受益,尤其是在那些有乳头状microcarcinoma和整体预后可能不会改变后移除nonpalpable微小的转移性淋巴结( 5, 23, 57]。

一些作者担心pCND将广泛采用,当其功效已被证实( 55]。pCND应该平衡的潜在好处可能增加发病率。有人质疑pCND的适用性更广泛的外科社区并不是所有的外科医生都相同的手术经验。低发病率pCND操作时,据报道是由有经验的外科医生( 6, 8, 23]。然而,对接受甲状腺切除术的患者有一半以上的操作是由外科医生执行不到5例每年在美国( 59]。像其他类型的手术,并发症率负相关手术的数量在这个中心或通过特定的外科医生( 60, 61年]。因此,预计手术发病率明显高于小批量的外科医生。另一点值得注意的是,尽管中央脖子再次手术可能带来的发病率高于初始pCND,沈等人认为,在“经验丰富”的手,一个中央脖子再次手术也可以执行nonreoperated CND一样安全( 47]。

到目前为止,几乎没有很好的证据表明在DTC pCND改善癌症特异性的幸存者。表 2显示了一个文学的总结研究专门评估癌症特异性与pCND独自生存在甲状腺切除术或甲状腺切除术。迄今为止,最有力的证据支持的角色pCND DTC来自早先研究中由一个瑞典小组。Tisell et al。 28]评估175病人甲状腺切除术CND,相比之下,同期控制其他北欧人口进行的两项研究的患者在挪威和芬兰 62年, 63年]。他们表明病人甲状腺切除术与pCND存活率较高(分别为1.6%和8.4 -11.1%)。然而,这些研究被批评为缺乏没有统计对比两个不同的研究时期(瑞典:1970 - 1989 28];芬兰:1956 - 1979;挪威:1970 - 1989)和他们的治疗手术率的差异( 62年- - - - - - 64年]。

另一个重要的生存结果参数或代理是疾病复发或无病生存。表 3显示了一个文学的总结研究评估复发与pCND独自甲状腺切除术或甲状腺切除术之间。发生了巨大变化的指示(治疗或预防),(单边或双边)程度和持续时间的不同研究之间的跟踪。大部分的研究没有任何明显的差异。Moo等人公布病人复发率减少双边pCND(分别为4.4%和16.7% P = 0.13 )[ 24]。Zungia Sanabria分析一群266 6.3年意味着跟踪和报道患者5年无病生存率相当(分别为88.2%和85.6%; P = 0.72 )[ 65年]。有趣的是,最近的一项荟萃分析包括5回顾性比较研究( n = 1264年 )发现有一个微不足道的趋势总体复发率低组接受单边或双边pCND相比,那些只全甲状腺切除术(2.02%比3.92%,优势比= 1.05,95% ci = 0.48−2.31) ( 66年]。他们的亚组分析显示没有减少中央(1.86%比1.68%,或1.31,95%可信区间0.44 - -3.91)或侧舱复发(3.73%比3.79%,或1.21,95%可信区间0.52 - -2.75)( 66年]。因此,基于这些发现,降低复发的可能有一个潜在的好处在那些接受单边或双边pCND,虽然需要大规模前瞻性研究证实了这一点。

血清Tg水平有助于检测持续或复发性甲状腺切除术后DTC RAI消融( 9]。可检测手术后的Tg水平与复发的风险,因此它可以应用作为一个代理标记研究预后结果的DTC ( 7, 12]。Sywak等人研究了447名临床淋巴结阴性患者乳头状甲状腺癌,而56例病人接受了甲状腺切除术+ pCND [ 5]。尽管没有显著差异后复发或生存short-median跟踪(甲状腺切除术+中心仅颈部解剖与甲状腺切除术:25和70个月),他们发现,有一个显著的低水平的刺激Tg在RAI消融后6个月(平均:0.41和9.3, P = 0.02 )和更高比例的athyroglobulinemia(分别为72%和43%; P < 0.001 )[ 5]。相比之下,休斯等人发现没有差别在postablation median-stimulated Tg水平或athyroglobulinemia率之间接受甲状腺切除术的患者有或没有双边pCND [ 6]。然而,在颈部手术病人接受中央的亚组分析,他们证明preablation Tg水平明显高于node-positive病人,这些病人实现类似的postablation athyroglobulinemia后高剂量RAI ( 6]。最近,朗等人回顾性分析185例PTC,其中,82名(44.3%)患者有一个单边pCND一起总甲状腺切除术(CND +集团)( 8]。他们发现CND +组显著降低平均preablative-stimulated Tg水平(< 0.5 ug / L和6.7 ug / L, P < 0.001 ),取得了较高的preablative athyroglobulinemia(分别为51.2%和22.3%, P = 0.024 )比那些只经历了一次全甲状腺切除术,但这些差异并不观察消融后6个月。他们还发现,pCND是唯一的独立因素preablative athyroglobulinemia [ 8]。在他们的经验,大部分残留的微小的疾病,可能不被初始pCND,仍能够被RAI消融去除,因此,集团没有pCND实现类似的刺激Tg水平和类似的athyroglobulinemia消融后6个月( 8]。作者得出的结论是,尽管执行pCND总甲状腺切除术比总可能会提供一个更完整的初始肿瘤切除甲状腺切除术仅通过最小化任何残留微小的疾病,这种差异变得不那么明显的拉伊消融后6个月( 8]。

病人发病率增加的一个主要问题。的风险增加瞬态hypoparathyroidism一直显示在许多研究[ 5, 6, 8, 22- - - - - - 24, 27]。表 4显示了一个比较病人发病率之间CND +和CND−组。临时hypoparathyroidism的更高的利率更高的利率可以解释的无意切除甲状旁腺腺(即。无意的甲状旁腺切除术)和随后的自体( 5, 6, 8]。期间无意devascularization甲状旁腺腺解剖也促成了临时hypoparathyroidism率就越高。暂时性喉返神经损伤,Palestini等人报道更高的利率暂时性喉返神经损伤的患者进行甲状腺切除术+双边颈解剖(分别为1.4%和5.4%, P < 0.05 )[ 22),而其他的研究也没能证明任何统计上显著差异( 5, 6, 8, 23, 25, 27]。迄今为止,没有研究表明增加永久hypoparathyroidism或喉返神经损伤的风险。最近的一项系统回顾包括5回顾性研究评估pCND的发病率,发现有一个额外的情况下每八pCNDs瞬态低钙血症的表现 68年]。然而,没有永久的低钙血症的风险增加,临时或永久的复发性神经损伤( 68年]。

尽管普遍认为,大型DTC extrathyroidal扩展,或淋巴结转移将受益于手术后的radio-iodine消融,RAI消融的决定DTC直径小于2厘米仍不太清楚,这主要取决于淋巴结状态( 7]。pCND可以提供更准确的病理分期,因为更著名的中央室淋巴结状态(即。N0或N1a代替Nx)和更频繁的管理RAI消融,因为N1a发生率较高。从之前的研究中,多达30%的转轨国家却由于pCND[抢去风头 6, 8, 26]。即使没有extrathyroidal扩展或其他预后因素,pCND影响的最后阶段肿瘤患者年龄超过45岁因为肿瘤的表现阶段I / II, III基于阶段分组与/ UICC TNM分期系统[ 71年, 72年]。的生存,他们将分为三期10年存活率高达85 - 90%,而45岁以下的患者仍保持阶段我10年生存率超过95% 2, 73年]。这明显的阶段迁移是外科医生应该意识到一个问题。长远来说,这可能转化为一个整体改善癌症特异性生存,尤其是肿瘤属于阶段》,因为类似的风险被抢了转轨国家( 72年]。

对低风险患者,RAI消融充其量只提供最小的好处的复发或生存 7]。罗斯et al ., 611年回顾性分析患者乳头状microcarcinoma,发现RAI消融不减少淋巴结转移患者的复发率(17%比11%)( 74年]。干草的一系列报道1000例患者在使用RAI,还发现,拉伊没有影响患者复发或死亡•马希斯得分< 6 ( 75年]。pCND后,应用RAI的表现状态可能不提供额外的好处在这个低风险组。然而,RAI消融是否可以取代pCND问题还不清楚,需要进一步的研究( 8]。另一方面,因为的风头,预计更多的病人需要RAI消融,不可避免地会受到辐射潜在缺陷,如唾腺肿胀、复发sialoadenitis,龋齿,肺纤维化,阻塞鼻泪流出,而且,更重要的是,长期第二原发性恶性肿瘤的风险增加( 76年- - - - - - 78年]。单一机构最近的一项研究发现,累积RAI活动= 3.0−8.9 GBq是一个独立的危险因素的发展非同步的第二原发恶性肿瘤后肿瘤诊断阶段和时期的DTC(相对危险度= 2.38, P = 0.040 )[ 78年]。

跟踪和长期监测,因为pCND导致较高的postsurgical-stimulated athyroglobulinemia,作者相信pCND可以帮助跟进和超声监测颈部的隔间( 5, 6, 8, 26]。尤其如果癌症治疗是通过athyroglobulinemia定义( 8]。

DTC的pCND争论白热化的同时,看起来最理性的方法是决定是否执行pCND基于患者的危险分层或小说等预后因素 BRAF突变的目标最小化整个手术发病率。

根据修改后的ATA指南,单边或双边paratracheal LN将被视为一个正式的CND但仍然会导致发病率在缺乏经验的手中。由于手术发病率是直接关系到外科解剖的程度,一个有限或单边pCND似乎是一个合乎逻辑的选择( 8, 20., 79年]。淋巴扩散的肿瘤细胞往往发生在逐步的方式,从甲状腺侧颈中部第一,身体的同侧的侧颈,后来侧中央的脖子,跳过转移跳跃中央颈舱是罕见 80年]。因此,同侧颈部中央室为淋巴结转移是最常见的网站。侧颈中部参与发生在多达69%,而侧颈中部发生在10 ~ 20% 81年- - - - - - 83年]。Moo等人分析了一群116例乳头状甲状腺癌患者进行甲状腺切除术pCND和没有肿瘤大小≤1厘米侧淋巴结转移( 16]。其他研究已经表明,两国中央淋巴结的转移与肿瘤multifocality,存在转移所有侧颈部水平和同侧的参与中央颈部解剖( 84年, 85年]。与单边(同侧)pCND相比,双边pCND与临时hypoparathyroidism率较高(分别为20.5%和48.0%; P = 0.009 ),(分别为26.8%和48.3%; P = 0.021 ),而没有显著差异率postablation athyroglobulinemia(分别为64%和57.1%, P > 0.05 )或复发(7.1%比8.6%, P > 0.05 )[ 86年, 87年]。在作者看来,如果一个人已经决定执行pCND,一个单方面的而不是双边pCND似乎是正确的选择,因为它提供了一个平衡实现手术完整性,避免重大手术的发病率。另一方面,multifocality等高危因素患者或身体的同侧的中央或侧淋巴结转移,双边pCND似乎是更合适的高发病率侧中央淋巴结( 84年, 85年]。

颈部解剖颈胸腺是偶尔在中央( 29日]。但胸腺切除术与瞬态低钙血症的风险增加有关 20.]。这是因为广泛的解剖导致devascularization劣质甲状旁腺或无意切除甲状旁腺位于thyrothymic低劣韧带或胸腺(41%) 88年]。类似于paratracheal解剖,双边颈胸腺切除术导致更高的临时低钙血症(35.5%比10.7%; P < 0.001 ),而侧intrathymic淋巴结转移是罕见的。因此,单侧颈胸腺切除术似乎是适当的( 89年]。

大肿瘤大小、extrathyroidal扩展和multifocality与中央颈部淋巴结转移的风险增加( 90年]。这些肿瘤更容易港口在脖子间中心转移。另一方面,大型肿瘤大小,总值extrathyroidal扩展和不良组织学特性和同侧颈中部转移也可怜的复发的危险因素( 91年]。为pCND选择病人,这些因素应该被考虑在操作的时候( 91年]。

前哨淋巴结解剖一直主张在乳腺癌和黑色素瘤的管理 92年, 93年),但在DTC仍然有限,而且underinvestigated中的应用。这是因为首先pCND可以执行使用相同的颈部切口甲状腺切除术,手术发病率仍相对较低,相比其他淋巴结解剖(例如,腋窝和腹股沟解剖)。然而,从理论上讲,相信淋巴转移发生在逐步的方式,以及通过删除第一个引流淋巴结(s),它可以预测区域淋巴结病理状态。一些支持者认为它可以允许更精确的分期,选择更好的病人接受正式CND RAI消融,和识别前哨淋巴结以外的中央室( 93年]。一些作者评论说他们遇到困难与注入或映射标签材料小结节瘤旁的方式,特别是当整个叶肿瘤有关。肿瘤多结节甲状腺肿,也很难确定注入和注射的网站可能会导致破裂的囊性病变( 94年]。早期的小单中心研究报告SLN检测的假阴性率高12 ~ 22%蓝色染料注入或化学性同位素注入 95年, 96年]。表现,更重要的是,前哨淋巴结活检似乎并没有减少复发( 97年]。

然而,最近的一项荟萃分析包括24研究对甲状腺癌前哨淋巴结活检显示出可喜的成果。他们发现整个蓝色染料,假阴性率radio-isotopes,并结合方法7.7,16日和0%,分别。冰冻切片的假阴性SLN为12%,相比较,为乳腺癌前哨淋巴结活检检查。结果显示,超过一半的患者临床阴性淋巴结可能避免预防性颈部解剖( 97年]。

除了淋巴结转移、老年extrathyroidal扩展,咄咄逼人的组织学亚型,远处转移,存在 BRAF突变与高复发有关( 98年- - - - - - One hundred.]。的存在 BRAF突变与较高的节点参与和复发风险相关( 99年- - - - - - 101年]。现在可以测试新技术 BRAF地位FNA样本。也许,通过检测 BRAF突变术前,外科医生将能够决定哪些患者应该接受pCND和全甲状腺切除术,哪些应该进行全甲状腺切除术( 102年, 103年]。然而,需要进一步的研究。

由于没有前瞻性随机试验来评估pCND的功效,证据pCND来自案例系列或回顾性队列分析。进行前瞻性研究的难度可以解释懒洋洋的DTC的本质,因为大多数病人存活10年以上( 104年)和复发可能发生20年后初步诊断( 67年, 105年]。也许,未来的研究可以评估分子标记的潜在作用如VEGF-C预测淋巴结复发( 106年]。因此,评估由端点可能是困难的和不切实际的。自然历史的DTC将一些患者接受多个脖子操作,导致对生活质量产生负面影响。因此,评估复发和手术发病率的数量在一个队列可能更现实的DTC患者。然而,大量的情况下跟踪需要在很长一段时间(即检测一个小差异。研究、电力)。第二个问题涉及到的指示pCND常有个人医生的偏见。尽管最近的研究指定自然治疗或预防的pCND自然,pCND的决定主要是自由裁量权的操作外科医生( 6, 8, 65年]。病人pCND通常是更可能有更大的风险因素,如较大的肿瘤大小,extrathyroidal扩展和multifocality中可能很容易被操作( 8, 65年]。高危患者通常更容易接受pCND,这可能减弱pCND的潜在好处。此外,疾病状态是抢了多达30%的病人接受pCND,这反过来会增加患者的总体比例RAI消融( 6, 8]。

没有充分证据支持的常规实践pCND DTC患者进行甲状腺切除术。尽管最近修订的ATA指南澄清许多矛盾和推荐的做法pCND基于肿瘤风险和阶段,许多问题和矛盾围绕的主题在DTC pCND依然存在。然而,在最近的文献,有较低的复发率的趋势在那些pCND没有pCND相比。然而,这是受到偏见和总有其适用性的关注更广泛的外科社区,volume-related pCND的结果。一个侧单边pCND之间似乎提供了一个良好的平衡实现手术完整性,避免增加重大手术发病率如果pCND表示。平衡手术病人发病率和长远利益以及更好的选择(即。、高tumor-risk组)接受pCND将钥匙。在这个有争议的话题更需要进一步的研究。