经皮冠状动脉介入治疗(PCI)已广泛应用于急性冠脉综合征(ACS)患者,和最优冠状动脉支架部署是改善预后的关键在当前实践的一种总线标准。支架underexpansion通常是无法实现最小支架内超过80%的平均尺寸参考段直径PCI患者。研究表明,晚期支架血栓形成和晚期支架血栓形成主要是有关malapposition(31%),而著名的急性支架血栓形成机制和亚急性支架血栓形成是malapposition(48%)和underexpansion (26%) ( 1]。Underexpansion是再狭窄的重要原因 2]。因此,postdilation支架部署执行来实现最优的支架扩张和完成支架对血管壁struts的同位语( 3, 4]。研究表明,postdilation有不合规的气球在更高的压力会降低再狭窄率和提高面积最小的支架和最小管腔直径在未经选择的患者支架植入术( 3, 5]。长期的通货膨胀可能会增加支架扩张和支柱同位语( 6),尽管过度膨胀可能会增加血管内膜增生引起的血管壁损伤的炎症反应,导致周期性心肌梗塞的发病率增加由于血栓或斑块碎片栓塞的病人除了心肌梗死和再狭窄的冠状动脉 7- - - - - - 9]。最近的一项荟萃分析表明,支架部署的postdilation没有改善冠状动脉疾病患者的临床结果,这表明支架植入后的策略应该有选择地使用( 10]。然而,与稳定的冠状动脉疾病相比,ACS患者可能有更高的支架内血栓形成的风险由于血小板反应性增加,缺乏药物血管内皮,延迟愈合、炎症和凝固环境( 11]。近年来,一些研究表明,postdilation减少目标血管重建术( 12, 13),而另一些则表明,策略增加死亡( 14, 15]。的好处postdilation ACS患者仍有争议。因此,假设postdilation是可行的在ACS患者支架植入术后。这进行了荟萃分析来验证假设postdilation可以改善患者的临床和血管造影的结果。

这个系统回顾和荟萃分析评估的临床和血管造影结果postdilation在ACS患者冠状动脉支架植入术后,表明支架部署的postdilation减少MACE的风险的倾向,但显著增加全因死亡和没有显著差异在支架血栓形成,心肌梗死和目标船血管再生的临床结果。此外,无复流和回流缓慢postdilation组类似于那些在non-postdilation组。

ESC指南建议大多数的ACS患者应使用入侵PCI,和初级PCI是首选STEMI患者再灌注策略( 27]。在裸金属支架时代,新生内膜增生造成的再狭窄率在20%和30%之间( 28]。支架技术的进步,药物洗脱支架再狭窄而提高裸金属支架( 29日]。然而,支架植入术后并发症,如支架内血栓形成,没有回流,和其他人仍然发生。绝大多数的非致死性心肌梗死和45%的死亡包括支架血栓形成的临床后遗症[ 30.]。postdilation是治疗策略适当大小的不合规的气球( 31日),这可能提高支架underexpansion和不完整的支架并置,进而降低支架内再狭窄和目标血管重建术( 3]。POSTIT试验,旨在评估的必要性postdilation冠状动脉支架部署后,显示,只有29%的患者达到最佳支架部署(最小支架直径≥90%的平均参考腔直径的血管内超声评估)和71%的患者underexpansion [ 3]。克鲁斯(常规超声能影响支架扩张)研究表明,靶血管再生血管已经减少了44%,最后最低postdilation后支架面积已经增加了14%的指导与血管内超声( 32]。在bioresorbable血管支架和支架植入术,析postdilation高压不合规的气球和大尺寸的气球(气球> 1毫米大于支架名义尺寸)还演示了安全的临床和血管造影结果( 33, 34]。有一些研究postdilation目前,大多数都是在ACS病人的观察性研究和排除;只有稳定的冠状动脉疾病,患者长病变,或钙化病变包括在内。最近,一个荟萃分析(会议文摘)包括七冠状动脉疾病患者的观察性研究表明,postdilation不能减少MACE的风险,全因死亡、心肌梗死和靶血管再生和血管选择性病人应该执行建议postdilation但不是所有接受PCI的患者( 10]。然而,由于促炎的风险较高,血栓性环境,和冠状动脉痉挛引起的循环血管收缩剂在急性心肌梗死患者的结论postdilation冠状动脉疾病患者不能扩展到ACS患者。因此,有必要探索postdilation在ACS患者的好处。

这一荟萃分析表明趋势减少MACE,这是类似于以前的荟萃分析的结果( 10, 35]。梅斯被定义为心脏死亡、目标lesion-related心肌梗死或ischemia-driven靶病变血管再生的荟萃分析香港et al。 35]。尽管他们认为postdilation对梅斯的影响并不显著,结果表明,postdilation倾向于减少MACE的风险。同样,陈等人发现,似乎有下降的趋势在权杖postdilation,但梅斯没有提供的详细定义,荟萃分析( 10]。温和的异质性的权杖在我们的研究中得到验证。梅斯的敏感性分析表明,异质性是来自Karjalainen等的研究。 14]。梅斯改变了统计学的结论后研究的排斥,和postdilation被认为是减少权杖。Karjalainen等人采用单盲、随机试验设计和随访5年,但其他研究包括在这一结果观察性研究,随访6个月至2年。不同的试验设计方法和后续的持续时间可能是明显的异质性的原因研究Karjalainen et al。因此,需要更多的随机试验和更长的随访时间确认postdilation的临床影响。结果目标血管血管再生和心肌梗死的荟萃分析也类似于陈和李的研究( 10),而表现出明显的异质性在我们的研究中。目标血管重建术的敏感性分析发现,高异质性来自研究et al。 23]。目标病变是更复杂的和立即TIMI流受损postdilation组在这项研究中;顶尖TIMI流是相同的两组冠脉内由于使用血管舒张剂。然而,这可能会进一步的不良临床结果。同时,亚组分析显示,目标船血管再生后可以减少postdilation在12个月内,和任何ACS患者也可能受益于这种策略。postdilation战略倾向于增加心肌梗死的风险在这个荟萃分析,虽然是否有postdilation或对心肌梗死无统计差异。因此,需要更多的研究来扩大样本量来证实这一结果。心肌梗死的灵敏度分析显示异质性是来源于研究Imori et al。 12]。bioabsorbable支架是用在这项研究中,它不同于药物洗脱支架与裸金属支架用于其他研究。postdilation增加心肌梗死后扣除这项研究中,这表明postdilation更适合bioabsorbable支架。这可能是由于这一事实支架平台的裸金属支架和药物洗脱支架的材料是不锈钢,chrome-cobalt, platinum-chromium,或镍/钛合金,哪有一个稳定的结构,提供了可靠的、兼容的struts扩张没有中断的风险。然而,bioabsorbable支架使用聚乳酸和其他聚合物材料作为支架提供机械支持狭窄的或临时冠状动脉闭塞。它代表了临床结果的潜在风险,因为相对厚的struts和有限扩张。第三五年随访的吸收试验表明,目标病灶的失败率增加而everolimus-eluting支架( 36]。后postdilation bioabsorbable支架的使用似乎是有效的。与此同时,这个荟萃分析表明,postdilation没有减少血栓形成,这是符合2017年香港等人的结论(HR = 0.39,可信区间0.07 - -2.31, P = 0.279)( 35]。陈等人的研究也发现,postdilation并未改变全因死亡,这是不同于postdilation增加全因死亡的结论。这可能与研究的入选标准( 10]。冠状动脉疾病的患者接受PCI都包含在荟萃分析,包括稳定的冠状动脉疾病患者。肌钙蛋白I和高度敏感的c反应蛋白的水平是提升支架扩张后,建议更多的心肌损伤和炎症( 37]。急性冠脉综合症患者的主要病变是更多的不稳定由于坏死核心和更少的纤维比脂肪斑块稳定性冠状动脉疾病患者( 38];心肌肌钙蛋白发生在病变的海拔高度和一个大的坏死核心区域lipid-rich病变( 39, 40]。因此,部署postdilation ACS患者心肌损害的风险将会增加,这可能是增加在这个荟萃分析全因死亡的原因。此外,研究表明,血浆b型利钠肽的水平显著增加postdilation后,这是一个生物标志物的心力衰竭( 37]。长期心脏衰竭也会导致增加死亡。此外,不同的抗血小板治疗方案也影响临床结果。然而,确切机制尚不清楚。有趣的是,没有全因死亡增加ACS患者postdilation后12个月内。我们认为这可能与抗血小板疗法。双重抗血小板治疗主要用于ACS患者PCI后12个月,而阿司匹林单药治疗或双重抗血小板治疗方案应该取决于患者12个月后的具体情况,这可能会导致后期缺血或流血事件和影响长期全因死亡。此外,以往的研究缺乏一个统一的定义回流,回流率,回流速度缓慢波动在1%和30%之间( 24),这使得它难以指导临床实践。因此,本研究的统一的定义没有回流,回流缓慢和得出结论,postdilation没有影响没有回流,回流缓慢。

为确定支架underexpansion和malapposition血管造影术是理想;使用血管内成像设备可以克服这些限制。先前的研究已经表明,postdilation可以增加的最低指导下支架内面积,减少血管再生血管内超声(治疗作用[ 9];随后的研究也发现,postdilation使用更频繁地在IVUS-guided支架植入改善支架underexpansion与血管造影术( 41]。然而,IVUS-guided支架植入不是普遍的现在,和光学相干断层扫描(OCT)指导支架植入很少研究。血管造影术仍然是最常用的成像方法来指导外科手术策略。在我们的分析中,少数患者接受血管内成像。IVUS只有20%和3%的10月曾用于研究Imori et al。 12),其余的病人仍然收到了血管造影指导支架植入术。此外,一些研究已经表明,IVUS与10月有类似的成本效益,和他们都是高于血管造影术 42, 43]。经济因素也可能影响血管内成像设备的使用。目前,一些研究评估的临床和血管造影结果postdilation血管造影术和达到不同的结论。我们认为,血管摄影的指导下,球囊扩张支架植入后具有一定的临床价值。

然而,这些结果应该仔细解释。首先,是否接受postdilation策略后支架部署主要取决于病人的个人情况和运营商的遗嘱。其次,PCI的并发症不仅支架underexpansion有关,但也血栓愿望,冠脉内溶栓药物注射或血管舒张药,抗血小板药物依从性。最后,尽管一些研究显示冠状动脉TIMI流级PCI后,只有少数研究两组之间相比无复流或慢回流。因此,还需要进一步的随机对照试验来验证postdilation的好处。

本研究的限制应该被认可。首先,本荟萃分析主要包括回顾性研究(7/11),其中更有可能包括选择、观察,或发表偏倚和混杂因素。由于postdilation研究的数量的限制,研究不同的设计和样本大小不应排除在外。其次,每一个研究结果的定义各不相同,从最初的研究是采用的定义。第三,三个事后分析包括在这项研究中,这可能已经失去了一些原始数据。第四,postdilation可能不同的利益在不同类型的支架;裸金属支架的详细数据,药物洗脱支架和bioresorbable支架的研究包括还没有在这个荟萃分析,支架类型的亚组分析没有执行。最后,病人将接受双重抗血小板治疗至少一年在研究包括PCI后,但病人是否经常服用抗血小板药物的细节仍不清楚,这也是将来临床疗效的关键。

总之,postdilation策略倾向于减少MACE ACS患者;尽管显著增加全因死亡、无显著差异存在于其他临床结果和冠状动脉TIMI流级。然而,要求更多的专业的随机对照试验证实了这一结论。