3所示。TAVR进化,我们现在的地方
Transaortic瓣膜置换(TAVR)研究了严重,患者症状(NYHA二级或更糟)主动脉瓣狭窄不同围手术期的风险。第一个TAVR试验进行了在患者被认为是不实用的
6,
7]。TAVR优于标准治疗,不能动手术的病人包括球囊瓣膜成形术(
6,
7]。在高危患者,TAVR是一系列外科主动脉瓣置换术(SAVR)全因死亡率(
8- - - - - -
10]。然而,TAVR与大血管和神经系统并发症发生率显著增加事件(
8,
9]。TAVR随后中度风险患者的研究,发现一系列SAVR全因死亡率和禁用中风但继续与更多的周期性主要血管并发症和较高的重大paravalvular返流(
11- - - - - -
14]。基于这些发现,2017年美国医院协会/ ACC指南的管理严重,主动脉瓣狭窄症状改变(
15]。TAVR收到了我(
一个)建议不实用的预测(超过1年)的生存和高风险患者,和一个花絮(B)推荐为中度风险患者(
15]。
TAVR低风险患者的研究在最近的随机对照试验(相关的),包括概念,第三Evolut R低风险,和合作伙伴。上述试验研究TAVR二叶主动脉瓣狭窄患者,先天性,风湿性瓣膜病、或孤立的主动脉瓣返流
16,
17][表
1]。
低风险TAVR试验(
16,
18,
19]。
|
概念 |
Evolut低风险试验 |
合作伙伴三世 |
| 阀式 |
Self-expanding |
Self-expanding |
Balloon-expandable |
|
| 的患者数量 |
280年 |
1200年 |
1328年 |
|
| 平均年龄 |
79.1年 |
74年 |
73年 |
|
| 包含STS舞会得分 |
N / A(81.8%的患者在低风险,STS < 4) |
< 3 |
< 4 |
|
| 意思是STS舞会得分 |
3.0% |
1.9% |
1.9% |
|
| 入选标准 |
(我)≥70岁患有严重的病人退行性作为SAVR也提到TAVR候选人资格包容不管他们的预测后的死亡风险手术。(2)严重被定义为一种有效的孔面积小于1厘米2或索引的身体表面积< 0.6厘米2/ m2和平均AV梯度> 40毫米汞柱或收缩期峰值速度> 4 m / s。(3)症状患者呼吸困难,NYHA二级或更高、心绞痛或心脏晕厥有资格参加审判。(iv)可以包括无症状的病人左心室后壁厚度≥17毫米,LVEF减少,或最近诊断为房颤。(v)符合条件的患者能够存活超过1年。 |
(一)严重主动脉瓣狭窄:(一)症状的病人,艾娃≤1.0厘米2
(或艾娃指数≤0.6厘米2/ m2)或平均梯度≥40毫米汞柱或最大AV≥4.0米/秒的速度TTE在休息。(b)对于无症状的患者,(我)非常严重的艾娃≤1.0厘米2
(或艾娃指数≤0.6厘米2/ m2)和最大主动脉速度≥5.0米/秒,或意味着梯度TTE在休息或≥60毫米汞柱(2)艾娃≤1.0厘米2(或艾娃指数≤0.6厘米2/ m2)和平均梯度≥40毫米汞柱或最大AV TTE≥4.0米/秒的速度休息和运动耐量试验演示了一个运动能力有限,BP异常反应或心律失常(3)艾娃≤1.0厘米2(或艾娃指数≤0.6厘米2 / m2)和平均梯度≥40毫米汞柱或最大AV TTE≥4.0米/秒的速度休息和LVEF < 50%。(B)手术的病人被认为是低风险的,预测风险的手术死亡率< 3%30天/当地多学科核心团队评估。C)协议,病人将返回需要postprocedure后续访问。 |
(一)严重钙化的艾娃≤1.0厘米2或艾娃指数≤0.6厘米2/ m2和喷气速度≥4.0 m / s或平均梯度≥40毫米汞柱。(B) NYHA功能类≥2或运动演示了一个有限的运动耐量试验能力,异常BP响应或心律失常无症状与LVEF(回声必须< 50%随机化前90天内)。(C)核心团队同意病人的低风险手术死亡率和STS < 4。D)病人提供了书面通知同意。 |
|
| 选择排除标准 |
(我)其他严重瓣膜病或CAD要求干预。(2)以前的心脏手术。(3)在30天内中风或心肌梗死。(iv)肾功能衰竭需要透析。(v)与用力呼气肺衰竭在1秒(FEV体积1)< 40%的预期。 |
(我)僧帽AV。(2)现有的人工心脏瓣膜(3)候选人机械阀门。(四)瓣膜病(严重的先生,严重的TR,≥温和的女士)适合手术或修复。(v)无保护左主干冠状动脉和/或多支冠状动脉疾病语法分数> 22。在2个月内(vi)中风或TIA,在30天内MI。(七)估计寿命2年。 |
(我)AV僧帽,unicuspid或noncalcified。(2)严重的先生,严重的基于“增大化现实”技术,或者≥温和的女士。(3)现有机械或bioprosthetic阀门(不包括二尖瓣环)。(iv) LVEF < 30%。(v)无保护左主干冠状动脉,语法分数> 32(在没有之前血管再生),没有能力最佳冠状血管再生。在90天内(vi)中风或TIA。(七)30天内MI。(八)肾功能不全(eGFR < 30 mL / min)需要肾脏替代治疗。(九)与FEV严重的肺部疾病1< 50%的预测或正在家里氧气。(x)显著的弱点。(十一)肝硬化或活跃的肝脏疾病的历史。(十二)预计寿命2年。 |
|
| 端点 |
在一年的全因死亡率、中风和心肌梗死。 |
全因死亡率或禁用中风2年。 |
全因死亡率、中风和再入院治疗1年 |
|
| 结果 |
TAVR和SAVR之间没有显著差异。 |
TAVR一系列SAVR。 |
TAVR优于SAVR,显著降低死亡,中风,或再入院治疗。 |
=主动脉瓣狭窄;AV =主动脉瓣;艾娃=主动脉瓣区;基于“增大化现实”技术=主动脉瓣返流;CAD =冠状动脉疾病;表皮生长因子受体=估计肾小球滤过率;FEV1=在1秒用力呼气量;LVEF =左心室射血分数;MI =心肌梗塞;先生=二尖瓣返流;女士=二尖瓣狭窄;STS舞会得分=胸外科医师协会预测死亡率的风险分数;语法分数=之间的协同与紫杉和心脏手术经皮冠状动脉介入;经导管主动脉瓣置换术TAVR =;THV =导管主动脉心脏瓣膜;TIA =短暂性脑缺血发作; TTE = transthoracic echocardiogram; TR = tricuspid regurgitation.
第三合作伙伴试验表明,TAVR优于SAVR全因死亡率的主要端点,中风,再入院治疗,最近诊断为房颤在一年
16]。SAVR之间没有明显差异,TAVR主要血管并发症或中度到重度paravalvular返流(
16]。与SAVR相比,TAVR与住院时间减少了50%,因为这些病人较少需要全身麻醉和重症监护室护理水平
16]。鉴于这些结果,美国食品和药物管理局扩大适应症TAVR低风险的严重程度与患者(
20.]。两年的低风险TAVR患者随访数据显示持久优势的结合主要终点(死亡,中风,或心血管再入院治疗)和单独再进医院
2]。最初,在1年,死亡和中风的结果强烈支持TAVR;然而,这种好处是减少两年(
2]。
四个相关的荟萃分析(第三概念、合作伙伴、SURTAVI和Evolut低风险)比较TAVR和SAVR结果在低风险病人发现TAVR风险显著降低全因死亡率和心血管的一年(
21]。这项荟萃分析的结果从伙伴三世显著不同。荟萃分析,在中风率没有显著差异TAVR SAVR;TAVR与显著较高的永久起搏器植入术和中度到重度paravalvular泄漏(
21]。这项研究还显示SAVR之间没有显著差异,TAVR在大血管并发症的发生率
21]。在这个荟萃分析的低风险患者,改善全因死亡率相比,TAVR SAVR也反映在荟萃分析病人的手术风险类别(
22]。然而,在病人的荟萃分析的风险类别,TAVR有关显著降低患中风的风险,(
22),但显著增加大血管并发症及永久起搏器植入术的风险,相比之下,SAVR [
22]。后续数据将需要评估长期结果TAVR与SAVR相比,特别是在低风险的患者。
5。危险分层
啊哈/ ACC建议评估TAVR和心脏节律协会心胸外科围手术期风险预测死亡率的风险(STS舞会)评分和弱点的评估,并存病,程序障碍(
17]。
STS舞会分数预测SAVR和分类的病人的30天死亡率低到高的风险。患者< 4%预测死亡率被认为是低风险的,那些有4 - 8%的中间风险,和那些>(风险高8%
17]。> 50%的患者术前1年死亡率和发病率的风险被认为是不实用的(
17]。尽管STS得分是来自外科病人数据库,它继续适用于TAVR患者,由于其使用的原始TAVR试验(
11,
23]。
STS分数已更新2018年版是最新的(
23]。这个更新版本完全不同于之前的2008版本,这是用于早期TAVR试验来评估病人风险(
23]。值得注意的是,根据更新后的分数,19%的病人从原始TAVR试验将被重新分类为低风险类别(
23]。这种复杂的风险分层评估时,应考虑为TAVR病人。(
23]。
STS分数也是有限的能力来预测30日和1年期TAVR死亡率(
24- - - - - -
27]。STS得分TAVR高估了30天死亡率并没有准确反映并发症的影响TAVR [
23,
24]。STS得分overpredicts糖尿病患者在TAVR死亡风险,而相反的是对房颤患者(
23]。TAVR-specific预后评分并不经常用于术前评估,但是在未来可能有一个角色实践(
26]。这些都是泰薇的两个例子2分数和STS经导管瓣膜治疗注册表,已被证明是更好的预测死亡率与STS分数(
28,
29日]。术前TAVR风险评估应由多学科核心团队。这个评估可能包括传统风险得分;然而,他们的限制应该被认可
26][表
2]。
用于SAVR和TAVR风险因素得分的比较(
28,
30.]。
|
STS得分 |
EuroSCORE二世 |
泰薇2分数 |
| 周围性血管疾病 |
是的 |
是的 |
没有 |
| 肾功能衰竭 |
是的 |
是的 |
是的 |
| 透析 |
是的 |
没有 |
没有 |
| 神经功能障碍 |
是的 |
是的 |
没有 |
| 糖尿病 |
是的 |
没有 |
没有 |
| 心房纤颤 |
是的 |
没有 |
没有 |
| 慢性阻塞性肺病 |
是的 |
是的 |
没有 |
| NYHA类 |
是的 |
是的 |
没有 |
| LVEF |
是的 |
是的 |
是的 |
| 计算机辅助设计 |
是的 |
没有 |
没有 |
| 肺动脉高压 |
没有 |
是的 |
没有 |
| 其他人 |
|
|
瓷胸主动脉、近期心肌梗死(90天内),贫血(< 10 g / dl),男性,严重主动脉瓣狭窄(平均梯度≥70毫米汞柱),年龄(> 85岁) |
SAVR =外科主动脉瓣置换术;经导管主动脉瓣置换术TAVR =;慢性阻塞性肺病=慢性阻塞性肺疾病;NYHA =纽约心脏协会类;LVEF =左心室射血分数;CAD =冠状动脉疾病。
6。Preprocedural检查
Preprocedural检查是必要的,以减少程序并发症和risk-stratify病人。应评估患者主要心血管和noncardiovascular并发症之前TAVR [
17]。
主动脉瓣狭窄的初步评估与TTE完成评估狭窄的严重程度,传单,环形大小和程度的钙化(
17]。的严重程度和分类的基础上,计算主动脉瓣区(瓦)和平均transaortic梯度(
31日][表
3]。多角度的角色(三通)TAVR术前评估已经被CT的出现(减少
17]。可以补充TTE ECG-gated经由电脑断层(MDCT) preprocedural TAVR计划,提供一个三维解剖评估(
17]。
主动脉瓣狭窄严重程度(
4,
31日]。
|
主动脉瓣区(厘米2) |
意思是transaortic压力梯度(毫米汞柱) |
主动脉最大速度(米/秒) |
| 正常的 |
3.0 - -4.0 |
- - - - - - |
- - - - - - |
| 温和的 |
1.6 - -2.0 |
< 25 |
2.5 - -3.0 |
| 温和的 |
1.1 - -1.5 |
批准 |
3.1 - -4.0 |
| 严重的 |
≤1.0 |
> 40 |
> 4.0 |
冠状动脉造影是目前CAD标准实践评价,之前TAVR [
32]。然而,冠状动脉ct血管造影术(CCTA)已经被越来越多的使用(
32]。CCTA允许病人避免侵入性血管造影术和有一个良好的阴性预测值(NPV) (
32]。相反,钙化血管或之前支架的存在会导致假阳性结果,限制CCTA评估冠状动脉病变的严重程度的能力(
32]。进行冠状动脉造影证实的存在和严重性CAD、后积极CCTA扫描(
32]。尽管CCTA为冠状动脉造影是一种方便的选择,确保适当的病人选择较低的预发性冠状动脉疾病是重要的(
32]。术前CCTA可能减少侵入性低风险患者的冠状动脉血管造影(
32]。
CTA的胸部,腹部和骨盆做是为了识别周围性血管疾病。尽管施行TAVR访问是首选,选择如进行经心尖,transaortic或锁骨下方法偶尔追求基于外周血管适用性(
33]。施行访问都有一个关联的死亡率比其他方法和允许更短的住院时间
34]。
7所示。程序镇静和极简主义的方法
TAVR历史上主要是在全身麻醉下完成(GA)气管插管和周期性三通(
17]。TAVR中心越来越多地使用一个极简主义者与有意识的镇静方法(CS)而不是GA,尽管仍有显著的变化在CS使用医院(
35]。最近的一项研究的120000例患者经导管瓣膜治疗注册表显示的比例增加施行TAVR情况下完成CS,从2016年的33%到2019年的64% (
35]。有意识的镇静的使用是降低住院和30天死亡率与GA (
35]。避免与插管GA与手术时间短有关,透视时间、ICU滞留时间,和医院的住院时间,减少需要收缩药物支持(
36,
37]。TAVR周期性等并发症与CS可比的PPM植入,心肌梗死,中风,血管并发症和残余PVL GA (
37]。
有个别患者因素支持遗传算法的使用,如病态肥胖,阻塞性睡眠呼吸暂停,不能躺平在手术中,或者需要一个替代,nontransfemoral访问网站(
35,
38]。微创方法可能发挥更大的作用与多个并发症高风险患者,慢性阻塞性肺疾病,或困难的航空公司,GA与更多并发症病人组(
39,
40]。CS的使用可能会进一步提高TAVR的短期死亡率,这是特别重要的在低风险的患者。低风险的患者更有可能候选人极简TAVR CS。方便、短期死亡率和微创的本质简约TAVR可能会影响低风险病人的额外因素决定TAVR和SAVR之间。
8。低风险患者的TAVR面临的挑战
许多挑战仍然围绕TAVR在低风险的患者。比较TAVR和SAVR结果在表中列出的低风险TAVR试验
4。
TAVR之间的比较结果和SAVR低风险病人TAVR试验。
|
合作伙伴三世 |
Evolut低风险 |
概念
∗
|
| 全因和CV-mortality 1年 |
TAVR: 1.0% |
TAVR: 2.4% |
TAVR: 4.9% |
| SAVR: 2.5% |
SAVR: 3.0% |
SAVR: 7.5% |
|
| 禁用中风在1年 |
TAVR: 0.2% |
TAVR: 0.8% |
|
| SAVR: 0.9% |
SAVR: 2.4% |
TAVR: 2.9% |
| 在1年Nondisabling中风 |
TAVR: 1.0% |
TAVR: 3.4% |
SAVR: 4.6% |
| SAVR: 2.2% |
SAVR: 2.2% |
|
|
| TIA在1年 |
TAVR: 1.0% |
TAVR: 1.7% |
TAVR: 2.1% |
| SAVR: 1.1% |
SAVR: 1.8% |
SAVR: 1.6% |
|
| 在30天内主要血管并发症 |
TAVR: 2.2% |
TAVR: 3.8% |
TAVR: 5.6% |
| SAVR: 1.5% |
SAVR: 3.2% |
SAVR: 1.5% |
|
| 阿基(阶段II或III)(30天) |
TAVR: 0.4% |
TAVR: 0.9% |
TAVR: 0.7% |
| SAVR: 1.8% |
SAVR: 2.8% |
SAVR: 6.7% |
|
| 最近诊断为房颤(1年) |
TAVR: 7.0% |
TAVR: 9.8% |
TAVR: 21.2% |
| SAVR: 40.9% |
SAVR: 38.3% |
SAVR: 59.4% |
|
| 新PPM植入1年 |
TAVR: 7.5% |
TAVR: 19.4% |
TAVR: 38.0% |
| SAVR: 5.5% |
SAVR: 6.7% |
SAVR: 2.4% |
|
| 冠状动脉阻塞,需要干预1年 |
TAVR: 0.2% |
TAVR: 0.9% |
不需要TAVR-treated患者PCI过程中;1 SAVR病人需要伴随的冠状动脉搭桥右冠状动脉口造成的损伤 |
| SAVR: 0.7% |
SAVR: 0.4% |
|
| MI在1年 |
TAVR: 1.2% |
TAVR: 1.7% |
TAVR: 3.5% |
| SAVR: 2.2% |
SAVR: 1.6% |
SAVR: 6.0% |
|
| 瓣膜血栓形成1年 |
TAVR: 1.0% |
TAVR: 0.2% |
没有报告 |
| SAVR: 0.2% |
SAVR: 0.3% |
|
| PVL(≥温和)1年 |
TAVR: 0.6% |
TAVR: 3.5% |
TAVR: 15.7% |
| SAVR: 0.5% |
SAVR: 0.5% |
SAVR: 17.7% |
|
| 二尖瓣置换术(30天)不匹配 |
TAVR温和:29.8% |
TAVR温和:5.0% |
没有报告 |
| SAVR温和:23.3% |
SAVR温和:15.7% |
| TAVR严重:4.3% |
TAVR严重:1.8% |
| SAVR严重:6.3% |
SAVR严重:8.2% |
|
| 再入院治疗1年(阀或过程相关,包括瑞士法郎) |
TAVR: 7.3% |
TAVR: 3.2% |
没有报告 |
| SAVR: 11.0% |
SAVR: 6.5%(仅瑞郎CHF住院) |
房颤=心房纤维性颤动;阿基=急性肾损伤;瑞郎CHF =充血性心力衰竭;简历=心血管疾病;MI =心肌梗塞;PCI =经皮冠状动脉介入;PPM =永久起搏器;PVL = paravalvular泄漏;TIA =短暂性脑缺血发作。
∗
尽管概念研究患者的手术风险;81.8%的患者被认为是低风险(STS < 4%)。
8.1。血管并发症
TAVR主要血管并发症率有所下降,但仍然发生在> 4%的程序(
6- - - - - -
8,
11,
41,
42]。这是改进的算子的结果的技术,减少输送系统鞘大小,和血管关闭设备的访问
41]。早期TAVR需要大20 - 24 (Fr)鞘,它经常需要进行经心尖或transaortic访问(
42,
43]。当代TAVR设备功能低调(14-Fr 16-Fr)输送系统(
42]。小尺寸允许施行访问,更精确的阀门定位,和交付,同时减少大血管并发症的风险(
42,
44]。增加使用直接超声指导和micropuncture技术已大大减少股血管并发症(
45]。施行比其他访问方法的访问,因为它是与死亡率相关利益,更短的住院时间和更快的恢复
13]。
8.2。冠状动脉疾病
几乎一半的TAVR候选人共存的冠状动脉疾病(CAD),许多有多支CAD (
32]。假体阀杆可以阻碍冠状动脉冠状动脉口,因此复杂的访问在经皮冠状动脉介入(PCI) [
32]。因此,TAVR病人成功接受PCI的未来能力可能会影响到假肢的阀门。
正在进行的试验是评价PCI患者稳定CAD进行TAVR [
32]。常见的做法是revascularize proximal-mid pre-TAVR冠状动脉病变。(
32]。Pre-TAVR上演了PCI比结合过程(通常做
32]。总体死亡率并没有被证明是影响PCI的时间(
32]。然而,30天内患者接受PCI之前TAVR有更多的流血和小血管并发症之后TAVR相比,患者接受PCI > TAVR(前30天
32]。
积极管理修改的心脏风险因素,通过戒烟、减肥,有规律的身体活动,并使用中等或高强度的他汀类药物,可降低发病率和进展的CAD和TAVR患者尤为重要
46,
47]。
8.3。Paravalvular返流
Paravalvular发生返流(PVR)是一种并发症,由于不完整的主动脉环之间的并置和设备(
48]。超声心动图可以识别PVR TAVR之后,尽管入侵血流动力学和cine-angiography也可以利用(
49]。PVR的风险因素包括瓣膜钙化、传单不对称,假体位置不正,或低估和self-expanding阀门的使用(
50]。Self-expanding阀门施加径向力小于balloon-expandable同行(
50]。环形钙化有较大影响的最终成形self-expanding阀门,因此他们更经常underexpanded偏心或形状。(
50]。尽管balloon-expandable设备可以产生更高的力量来克服严重钙化,这可能导致环形断裂(
50]。
的严重程度和敏锐度TAVR后瓣膜返流在病人中发挥作用的结果(
51]。中度和重度PVR是早期和晚期死亡的独立预测因子,而轻度PVR的意义还不清楚(
51]。中度到重度的PVR发生在0.6 3.7 -5.3%的中度风险患者和-3.5%的低风险患者(
11,
12,
16,
18]。温和PVR发生在23 - 36%的中度风险患者和30 - 36%的低风险患者(
11,
12,
16,
18]。TAVR后,急性发作的中度至重度主动脉返流(AR)与高死亡率,应立即设法减少回流的体积。(
51]。治疗策略包括气球postdilatation、泄漏与血管插头关闭,植入的第二个阀,甚至手术切除假体阀(
51]。TAVR后,慢性AR指中度到重度返流的存在,这不是更糟而AR pre-TAVR[的程度
51]。慢性AR没有相同的高死亡率的急性AR但应密切监测
51]。
虽然SAVR历来有中度或重度PVR率低于TAVR,伙伴三世TAVR患者比较利率SAVR病人30天(表
2][
16]。减少的速度显著PVR低风险患者尤其重要,因为它直接影响早期和长期死亡率。伙伴III的结果可能会影响preprocedural规划、智慧3阀可能改善TAVR结果对低风险患者的高风险PVR基于解剖因素。
PVR Evolut低风险试验结果更有前途,TAVR病人中度到重度的PVR的几率要大得多(3.5%)比SAVR (0.5%) (
18]。这些发现可能与事实伴侣三世特性balloon-expandable阀(3)智慧,而Evolut特色self-expanding阀(CoreValve Evolut R和Evolut PRO)。
当代TAVR下降严重瓣膜返流的发生率在30天内,由于改进假肢设计(
44]。新一代阀门设计特性,减少PVR,包括外部面料的裙子3阀或智慧的外部密封系统Evolut PRO阀(
51]。尽管self-expanding Evolut阀门与PVR增加有关,他们也有减少二尖瓣置换术(不匹配
18]。二尖瓣置换术围手术期中风发生率较高的关联不匹配,肾功能衰竭,以及缺乏心室回归后TAVR [
52]。严重二尖瓣置换术也感觉不匹配影响死亡率,虽然这是有争议的研究(
52]。只有1.8%的TAVR试验Evolut低风险的患者有严重不匹配,相比之下,8.2%的SAVR患者(
18]。Evolut试验的病人也不如伴侣的病人不匹配三世,4.3%患者发生严重不匹配(TAVR
16,
18]。不匹配的风险因素包括年龄、女性性别、糖尿病、肾功能衰竭、手术风险较高分数(
52]。这些风险因素发生在类似的利率Evolut和伙伴三世病人群体,这可能表明结果的差异是由于阀特点。设计功能,减少PVR可能恶化传导系统并发症和二尖瓣置换术不匹配。
8.4。永久心脏起搏器植入术
TAVR注入期间,创伤传导系统,也就是说,他和左束支的包,可能发生并导致完整的心传导阻滞或左束支阻滞(更多)。永久起搏器的植入(PPM)是最常需要的新高度AV块和少数病窦综合征患者(
53]。
TAVR与PPM植入明显多于SAVR,病人的所有疾病类别。(
21,
22]。新PPM植入术并发症类似最近低风险TAVR试验中的这些高风险患者的先前的研究[
54]。Evolut低风险TAVR试验与self-expanding阀门还显示,更低风险TAVR病人接受术后永久性起搏器(PPM)比SAVR植入患者(分别为17.4%和6.1%)
18]。TAVR第三伙伴试验有6.6%的病人需要PPM,发现不明显不同与SAVR相比(4.1%)
16]。然而,更多的病人比SAVR TAVR群发达新确诊的患者(分别为22%与8%相比,)
16]。
因素影响需要TAVR PPM是先前存在的传导异常,LVOT钙化,球囊瓣膜成形术,THV植入深度(
53,
55]。Balloon-expandable THV与PPM植入术的风险低于self-expanding阀门(
37,
53,
55,
56]。这感觉是由于增加了径向力在LVOT self-expanding阀门(
54]。例如,平均25.8%的TAVR病例与self-expanding CoreValve与新PPM,而平均利率与balloon-expanding TAVR智力测试阀要低得多(6.5%
53]。THV的类型中也扮演了重要的角色,因为见过的更高的利率与新一代3 THV智慧PPM,与前代相比XT(智慧
56,
57]。并发症率越高的智力测试3阀门都归因于增加长度,注入高度,和径向力的布裙
54,
57]。术前TAVR等患者危险因素的评估应包括评估基线传导干扰和LVOT钙化协助程序计划和PPM植入术的风险降到最低
55]。
尽管许多TAVR并发症的改善,新的传导系统疾病的发病率和PPM植入已经保持稳定或逐渐增加
56]。虽然PPM植入更经常需要在高风险患者,一个PPM的影响尤其显著的低风险TAVR患者(
58]。理解病人和程序性因素预测术后PPM插入重要咨询低风险病人可能需要PPM (
55]。传导异常发生的并发症TAVR瞬态在相当数量的患者(
54]。群组研究,包括各种TAVR假肢表明长期起搏器依赖范围从27%到68%的患者PPM (
54]。因此,PPM植入的最佳时机和PPM的长期好处尚不清楚(
55]。为避免不必要的PPM,这可能是合理的病人经过一段时间的节奏之前TAVR PPM植入后监测。许多严重主动脉瓣狭窄患者也有左心室肥大和潜在的心脏衰竭。传导系统疾病和节奏的需要在这些患者会导致新的心脏衰竭或现有心脏功能恶化。平均而言,大多数项目组合管理系统通常会持续10到15年
59,
60]。起搏器的生命周期被认为很重要,特别是在低风险的患者。病人应该建议,他们可能需要PPM交流在未来,这是另一个过程,有并发症的风险。
对TAVR PPM移植的预后结果的研究有冲突的结果。一些研究表明,PPM对1年死亡率没有负面影响,而TVT注册表的结果表明,PPM植入与死亡率增加有关(
53,
54,
58]。中度风险患者最近的一项研究评估新确诊的发病率TAVR后,发现15.2%的TAVR开发新确诊的病人。这大大增加了原因以及心血管病死亡率,再入院治疗,PPM植入和LV功能下降2年(
56]。这将表明,PPM至少有心血管发病率有关,这可能使病人长期死亡率增加的风险。还需要进一步的研究来定义,PPM对心血管发病率和死亡率的影响,建立最优的时机PPM植入患者避免放置瞬态传导异常。
8.5。中风和脑保护的作用
发病率和死亡率的中风是一个重要的原因TAVR [
61年]。中风的发病率TAVR后都会有很大的差别(
61年]。中风复杂化2.7到5.5%的病例在30天,但低估了许多试验(
61年,
62年]。在伙伴三世,只有1.2%的低风险TAVR中风患者主要在1年,相比之下,3.1%的SAVR患者(
16]。这是明显低于在前面试验在高风险患者
8,
11,
12,
16]。然而,在2年,TAVR不再统计优于SAVR [
2]。许多研究报告只主要临床中风和中风等评价不包括敏感的评估由神经学家或成像(
61年,
62年]。几项研究已经表明,与常规MRI检查,中风的发病率TAVR后在30天(9 - 28%
61年,
63年]。神经学研究协会曾建议让神经端点更加统一的评价(
64年]。在CEP的研究中,推荐的早期疗效端点是明显的中枢神经系统损伤、中枢神经系统梗塞和出血,神经功能障碍(TIA)、MRI病灶总额和认知改变(
64年]。他们建议所有符合条件的患者接受一个基线MRI对治疗后MRI(减法
65年]。
大约一半的中风发生在TAVR周期性(TAVR 48小时内),本质上是插子的
62年,
66年,
67年]。周期性中风增加30天死亡率的4 - 6倍(
62年,
68年,
69年]。脑栓子保护装置(CEPD)预防栓塞大脑的碎片在TAVR和周期性中风(可能在预防中发挥作用
61年,
67年]。预防中风的常规使用CEPD TAVR一直存在争议。CEPD的效用TAVR突显了哨兵的审判,在插子的碎片在99%的病人(被捕
67年,
70年]。当碎片进行了分析,它不仅包括预期的血栓和钙,但还包括外国材料(35%的患者),动脉壁,阀门组织,和心肌
67年,
70年]。本研究显示没有临床显著减少中风;然而,有一个新的损伤体积减少42% diffusion-weighted MRI (DW MRI) CEPD组相比未受保护的组(
67年]。沉默梗塞焦点只在成像和没有明显相关的神经功能障碍归因于他们(
61年]。然而,沉默的梗塞痴呆的风险增加、独立增加认知衰退的风险和未来临床中风的2 - 4倍
62年,
65年]。CEP设备可能发挥作用在预防沉默梗塞,TAVR[后大多数患者出现
61年,
67年]。
尽管TAVR高频栓塞的碎片,CEPDs并不常用。当前相关研究大小有很大的局限性,没有任何明显的减少中风或死亡与CEPD [
61年]。分析还显示与CEPD减少死亡和中风;然而,这些结果并不显著(
61年]。由于缺乏统计上显著的结果,常规使用的在不支持TAVR CEPDs指南(
61年]。尽管缺乏广泛使用,CEPDs TAVR迅速发展。新CEPDs覆盖所有三个主动脉脑分支,TriGUARD 3可以看到,和提供更多的血管保护比之前的设备(
61年,
62年]。
注册表显示运营商经验和增加网站体积与更好的结果有关关于死亡率、血管并发症,出血但不是中风(
66年]。CEPD在TAVR尚未决定进一步相关的充分有力,包括敏感的评估中风(
61年]。理由使用CEPD年轻更强,低风险病人有更多的时间来发展长期沉默的梗塞认知的影响。
8.6。耐用性
低风险病人TAVR面临一个重大挑战是阀的寿命有限,因为这些患者通常是年轻更少的并发症,更有可能需要重复过程。病人的平均年龄在最近的低风险TAVR试验是73年和82年在中度风险TAVR试验(
11,
16]。没有明确的指导方针建议年龄的患者持久的效益来自TAVR植入。
虽然外科瓣膜的长寿研究,缺乏类似的数据TAVR阀门。经导管瓣膜可以退化与外科瓣膜相似;然而,TAVR阀门的寿命可能会进一步受到创伤和机械压力阀的准备、扩张或定位的阀门。数据从早期TAVR研究不能适用于当前的低风险的患者。这主要是由于人工心脏瓣膜的快速周转和病人人口的差异。在研究外科瓣膜,年轻植入已被证明是增加结构阀变性(计算),特别是在60岁以下的患者(
71年,
72年]。
奇异值分解是一个不可逆转的内在变化,如传单撕裂或钙化,导致恶化和/或功能障碍的阀
73年]。奇异值分解是一个重要的生物瓣膜衰竭病因(BVF),因为它可能导致最终的狭窄或返流(
73年]。外科瓣膜的荟萃分析显示圣言开始植入8年之后,进一步大幅增加计算10年后(
74年]。圣言的发病率TAVR不同文献中后,从< 5%到10%在1年,5年12 - 20%,在8年,大约13 - 23% (
74年- - - - - -
76年]。BVF的其他来源的包括非结构化阀功能障碍,瓣膜血栓形成、心内膜炎。重要的是要区分阀门故障的来源,因为这些其他来源可能是可逆的
73年]。
当接近TAVR在低风险的患者中,有限的证据表明阀耐久性必须考虑。病人必须建议可能需要重复过程。