联合应用开发 《上瘾 2090 - 7850 2090 - 7834 Hindawi 10.1155 / 2020/3956187 3956187 研究文章 确定阿片类三级医院危机的影响在纽约中央确定的关键区域介入当地社区 Yadava 桑杰K。 托马斯。 斯蒂芬·J。 里德尔 斯科特 https://orcid.org/0000 - 0003 - 4713 - 3516 王 Dongliang https://orcid.org/0000 - 0001 - 9152 - 0199 恩迪 蒂莫西·P。 Becona Elisardo 医学部门 病理学、公共卫生和微生物学和免疫学 纽约州立大学,医科大学 锡拉丘兹 美国 2020年 12 3 2020年 2020年 09年 10 2019年 17 01 2020年 30. 01 2020年 12 3 2020年 2020年 版权©2020 Sanjay k . Yadava et al。 这是一个开放的文章在知识共享归属许可下发布的,它允许无限制的使用,分布和繁殖在任何媒介,提供最初的工作是正确的引用。

背景。纽约中央一直受到海洛因的流行与阿片类药物过量死亡。 客观的。这项研究的目的是了解住院相关的流行病学诊断为阿片类药物使用(OU)。 设计。研究设计的回顾性分析住院病人承认从1月1日,2008年12月30日,2018年,使用ICD-9和10码用于海洛因和鸦片,过量或中毒。 设置。三级护理的研究和教学医院位于中央纽约。 病人。住院患者作为研究对象。 结果。阿片类药物使用相关招生从.05/100增加住院2018年到2008年的2.9/100的峰值,增加58-fold。有49人死亡11年期间的总病死率1.2每100或者招生。年龄中位数为所有年40年(SD为13.7年),和招生主要是高加索白人(67.0%的招生)。停留的平均时间是8.55天(SD 12天),范围为1到153天。最常见的放电诊断是由于感染(15.0%放电诊断)其次是创伤放电诊断(5.8%)。耐甲氧西林 金黄色葡萄球菌或者患者更为常见(58.1%)比non-OU患者(43%)( p < 0.0001 通过卡方耶茨的修正)。空间分析是由邮政编码,并演示了OU-related招生区域热点。 限制。本研究的局限性是它回顾性质和主要numerator-based分析。使用ICD编码——真正的负担由于漏报和未能适当的代码。本研究着重于病人住院原因医学辅助诊断的阿片类药物使用和不包括病人的急诊室过量——真正的负担问题。 结论。我们的结果表明阿片类药物流行病的影响在一个三级护理中心和成本和资源的需要准备应对成瘾关心这个群体。

 1。介绍

美国纽约(美国)和中部(纽约)正处在前所未有的流行的物质使用障碍(SUD)专门海洛因等阿片类药物。在1999年到2015年,大约有568699人死于药物过量(在美国 1, 2]。从2014年到2015年,有一个增加过量死亡的11.4%在2015年与52404人死亡( 1]。芬太尼海洛因混合物的引入,特别是,导致一个致命的组合,导致死亡率增加 3]。中央纽约也一直受到大幅增加的海洛因泛滥过量死亡涉及从2015年的2010年6/100,000 14/100,000阿片类药物( 4]。美国阿片类流行凸显了种族、年龄、和地理差异和SUD的成年人死于服药过量。例如,在20 - 34岁年轻人,过量死亡的速度是14.2每100000和双速率在55 - 64岁的老年人(6.3/100000)2017年度监测报告的报道与毒品有关的风险和结果( 5]。在纽约州2013年至2015年期间,总共有1440人死于过量( 6]。分析在纽约地区的死亡率差距与阿片类药物使用相关的死亡,集群的高死亡率在哈德逊谷,卡茨基尔,西方中心纽约,手指湖泊、千岛航道区域,里士满县和长岛 6]。检查死亡率与阿片类药物的处方率相比,千Islands-Seaway地区和中央NY,特别是,有最多的县opioid-related死亡率较高但阿片类药物处方率较低,这可能表明处方阿片类药物下降,替代品如海洛因被使用。

过量的冰山一角是死于阿片类药物总health-associated阿片类药物并发症,特别是从静脉注射(IV)吸毒。感染与静脉吸毒(IVDU)包括病毒感染如人类免疫缺陷病毒(HIV)、丙型肝炎病毒(HCV)和乙型肝炎病毒(HBV),以及细菌感染的心脏瓣膜(亚急性细菌性心内膜炎),脊髓脓肿、骨髓炎、坏死性筋膜炎、肌炎、皮肤脓肿( 7- - - - - - 10]。许多细菌都是常见的皮肤生物包括葡萄球菌和链球菌,虽然革兰氏阴性细菌和真菌也受到牵连。特别关注的是耐甲氧西林的出现 金黄色葡萄球菌(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)引起的细菌感染在吸毒者 11]。2005 - 2016年期间,监测数据的疾病控制中心(CDC)的新兴感染程序(EIP)进行了分析,表明注射毒品的人16.3倍比其他人更可能患侵袭性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染( 11]。住院相关物质使用障碍阿片类药物和静脉注射毒品不是可报告的并发症;因此,真正的影响在医院水平由于阿片类药物流行病是未知的。一项研究使用一个具有代表性的美国住院治疗阿片类药物使用和感染性并发症发现从2002年到2012年显著增加住院(分别为301707年至520275年),感染性并发症也增加(分别为3421年至6535年) 12]。与这相关的经济成本估计是基于消费者价格指数由劳动统计局和增加了两倍,从4574263003年的2002美元到14850435892年的2012美元。

理解物质使用障碍的空间流行病学从急诊或住院可以是一个强大的工具来识别区域热点将有限的资源和教育目标。在研究处方和过量情况下在马萨诸塞州通过邮政编码,具体热点地区确定了过量的集群县、提供一个机会在地方层面影响公共卫生决策和执行的资源( 13]。从过量住院治疗,感染人数相关IVDU在我们教学医院和纽约中部是未知的,是本研究的主要目的。当务之急是我们理解opiate-related住院和感染的流行病学,以更好地准备服务和经验治疗这一人群,确定区域热点,可以是一个点源目标教育和干预,并了解抗生素耐药性的增长速度来实现hospital-specific感染控制干预措施。

 2。方法 2.1。研究设计

这是一个回顾性分析、数据库检查进入大学医院的住院病人从1月1日,2008年12月30日,2018年,使用ICD-9和10编码任何住院或出院诊断使用海洛因和鸦片,海洛因和鸦片过量,中毒的鸦片,海洛因中毒,由美沙酮中毒,阿片类药物滥用(见补充表 1ICD-9和icd - 10编码使用)。这项研究集中在病人住院原因医学辅助诊断的阿片类药物使用和不包括患者呈现给急诊室过量和不承认观察。本研究的目标和分析描述性和检查趋势在我们医院的任何承认或患者出院诊断相关物质使用障碍。额外的分析来识别信息,可能是有用的对我们临床医生、政府及县公共卫生部门包括改变人口的人口,其他医疗问题,包括类型的感染和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌频率、创伤,出院随访、家庭地址位置作为地理区域的招生指标。记录被确定使用数据库查询、提取和消除识别信息。微生物培养物和抗生素耐药性结果从临床病理学、微生物学部分,由病人医疗记录和匹配同一时期的数据库数量。根据住院病死率计算研究人口的死亡率。

 2.2。大学医院

大学医院位于锡拉丘兹,纽约,纽约州立大学的主要教学医院医科大学(纽约州立大学)。这是一个735个床位的设施和主要转诊医院为更高层次的护理和区域包含一个排水区,从加拿大边境向北延伸,南到宾夕法尼亚的边境,罗彻斯特西,东到奥尔巴尼。

 2.3。IRB批准

这个协议是审查和批准豁免要求获得知情同意的医科大学附属机构审查委员会,# 1355962 - 2。

 2.4。统计方法

人口统计资料和数据分析了时间和空间的趋势与单个参数通过卡方检验,方差分析(方差分析),适当,使用GraphPad Prism 5.02版本,GraphPad软件公司,圣地亚哥,CA, IBM SPSS版本25日纽约阿蒙克市和R版本3.3.3发表于2017-03-06。特别是,R包“zipcode”和“地图”是用于邮政编码。研究是探索性的统计分析,报告和分析结果的选择是根据作者的临床经验。的 p 值研究提供指示的概率随机观测数据,没有调整多重性问题。

 3所示。结果 3.1。医院每年招生的数量

的数量一个OU-related配住院或出院诊断大幅增加从2008年到2018年(图 1(一))。2008年,有12个招生,2018年增加到792招生。住院的总数为11年周期是3117年。总数的百分比在今年OU-related招生从2008年到2018年为0.4,1.0,1.0,1.3,2.1,1.9,9.4,18.0,18.3,21.2和25.4。2015年至2018年82.9%的有关招生的11年周期对应的增加阿片类药物死亡看到纽约中部(数据没有显示)。占总住院可能偏见这些结果的变化(总住院一直不断通过学习一年),总计算或者招生比例每年每100人总住院(图 1 (b))。2008年,这一比例是0.05/100,增加到2018年2.9/100的峰值,由于OU 58-fold增加招生。

住院。(一)总住院患者使用阿片类药物(OU) -相关诊断。(b)住院患者使用阿片类药物(OU)相关诊断/总住院。

 3.2。出院和死亡率

总的来说,在11年期间,有49人死亡的病死率1.2每100或者招生。死亡率为OU招生不同年的峰值6.3和6.0每100或者招生在2010年和2012年,分别(图 2)。之间有显著降低病死率的low-admission年2008 - 2013(3.3%)与high-admission相比2014年的2018 (1.4%)( p = 0.0454 4.0,卡方耶茨的校正和确切概率法)。病人性格放电包括415(13.3%)人对医学上的建议;407(13%)出院康复机构,精神设施,或专业护理设施;和1819年(58.4%)或自我保健出院。

每100人死亡率或者招生阿片类药物使用相关诊断患者。

 3.3。人口

男性和女性之间的性别差异被承认的诊断或者波动从2008年到2018年。女性比例在2008年,2009,2010,2011,2012,2013,2014,2015,2016,2017,和2018年为50%,30%,28%,45%,33%,38%,51%,38%,46%,43%,和47%,分别。年,女性和男性的比例是44%和56%,分别。当研究性别差异与峰值相比在2008年到2013年在2014年到2018年,女性的比例增加了8.7% ( p = 0.011 从皮尔逊卡方检验)2008 - 2013年间从36.1%到44.8%在2014 - 2018。年龄中位数为所有年40年13.7年(SD)。这并没有显著差异(数据未显示)。检查年龄和性别差异low-admission high-admission的2008到2013年的2014 - 2018,年龄性别有显著差异。年龄的箱线图所示(图 3),每年每个时间段内平均年龄非常相似。平均年龄下降7年( p = 0.001 从Wilcoxon rank-sum测试),从47(2008 - 2013年期间差32-54)40(2014 - 2018年期间差31-51)。图 4表明,女性,年龄中位数下降11年,从51 (IQR 36 - 58.5)到40(差31-53)年。男性,年龄中位数下降5年,从45(差31-54)40(差31-50)年。双向方差分析对数转换年龄确认病人成为年轻的2014后( p = 0.009 ),年龄差距主要是由女性( p = 0.015 )。录取你的种族人口主要是白人,包括67.0%的招生其次是非洲裔美国人(17.6%)、美国印第安人(1.3%),其余部分和其他种族类别。这并没有改变(数据未显示)。

箱形图的年龄时期2008 - 2013和2014 - 2018患者阿片类药物使用相关的诊断。

小提琴情节年龄,性别的时期2008 - 2013和2014 - 2018患者阿片类药物使用相关的诊断。

 3.4。住院时间

住院的时间长度的导纳为每年排放进行了计算。总的来说,停留的平均时间是8.55天(SD 12天),范围为1到153天。呆到今年的总体平均长度没有统计学差异的6至9天(数据未显示)。当看呆的长度low-admission high-admission的2008 - 2013年的2014年到2018年,有一个显著增加的长度保持6 0.1 (SD)的意思是天在2008 - 2013年与2014 - 2018年的8.8 (12.2 SD)天( p = 0.001 , T以及)。

 3.5。出院诊断

每个入学是一个主要放电的诊断。最常见的放电诊断是由于感染(466年,15.0%的出院诊断)。感染,最常见的是蜂窝织炎(176 37.8%),皮肤脓肿(65 13.9%),骨髓炎(56岁的12%),肺炎(46岁,9.9%),急性心内膜炎(27岁,5.8%)、脊柱内的脓肿(23日4 9%),和败血症(16 3.4%)。创伤是第二个最常见的放电诊断(180年,5.8%的出院诊断)和各种骨头骨折发生在158(87.8%的创伤相关放电诊断)其次是硬脑膜下血肿(22日12.2%的创伤相关放电诊断)。

 3.6。防Methicillin-Sensitive和<斜体>金黄色葡萄球菌< /斜体>

我们专门研究了耐甲氧西林的总数和比例 金黄色葡萄球菌(MRSA)和methicillin-sensitive 金黄色葡萄球菌(MSSA)文化导致医院总人口,排除患者承认你和OU人口。从2008年到2018年,总共有7915年文化的阳性结果 金黄色葡萄球菌,其中3534(44.6%)耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。积极文化并逐年增加的总数从559年的2008人增加到945年的2018;然而,每年耐甲氧西林金黄色葡萄球菌没有显著变化的百分比从2008年的47.2%,2009年53.5%的峰值水平,到2018年的45.9%。表 1表明总数和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌在住院病人承认和没有你的诊断。11年期间的病人承认没有你,有7029 金黄色葡萄球菌阳性文化,其中43%是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。每年这个比率没有显著变化。相比之下,有886年的文化了 金黄色葡萄球菌或者在同一时期的患者,其中58.1%是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌( p < 0.0001 通过卡方耶茨的修正)。OU MRSA率的比率比non-OU人口范围从1.3到2.4,明显不同的每一年,除了2008年,2009年,2011年和2013年( p < 0.05 通过卡方耶茨的修正)。

总数和耐甲氧西林的百分比 金黄色葡萄球菌(MRSA)——methicillin-sensitive 金黄色葡萄球菌在住院患者(MSSA)阳性文化,没有阿片类药物使用相关的诊断。

一年 住院治疗靶标使用相关诊断 住院治疗阿片类药物使用相关的诊断 比率SUD non-SUD
总耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 总MSSA 总(百分比耐甲氧西林金黄色葡萄球菌) 总耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 总MSSA 总(百分比耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)
2008年 264年 295年 559例(47.2%) 0 0 0 (0%) - - - - - -
2009年 316年 276年 592例(53.4%) 1 0 1 (100%) 1.9
2010年 343年 406年 749例(46.8%) 10 1 11 (91.0%) 1.9 ∗
2011年 254年 347年 601例(42.3%) 2 0 2 (100%) 2.4
2012年 302年 387年 689例(43.8%) 14 0 14 (100%) 2.3 ∗
2013年 288年 374年 662例(43.5%) 0 0 0 (0%) - - - - - -
2014年 224年 432年 656例(34.1%) 67年 28 95例(70.5%) 2.1 ∗
2015年 236年 319年 555例(42.5%) 84年 70年 154例(54.5%) 1.3 ∗
2016年 219年 321年 540例(40.6%) 91年 77年 168例(54.2%) 1.3 ∗
2017年 277年 447年 724例(38.3%) 108年 90年 198例(54.5%) 1.4 ∗
2018年 296年 406年 702例(42.2%) 138年 105年 243例(56.8%) 1.3 ∗
总 3019年 4010年 7029例(43.0%) 515年 371年 886例(58.1%) 1.4 ∗

∗ 重要通过卡方耶茨的校正, p < 0.0.05 。

 3.7。空间分析

空间分析是由邮政编码,并演示了在图 5。

空间分布对阿片类药物使用相关诊断或者和住院患者2008年到2018年。

年,招生最多的发生在邮政编码13204,苏威地区,锡拉丘兹,299年招生(总额的10%)。其次是邮政编码在数量下降的总招生,13202年(213 6.8%),13203(185 5.9%),13208(173 5.6%),13205(167 5.3%),13210(143 4.6%)和13207(105年3.4%)。总的来说,这些7邮政编码为11年有41%的住院时间。图 3显示所有年的空间分布在纽约中部,在很大程度上代表着大学医院的转诊区域集中在锡拉丘兹城。

 4所示。讨论

我们的结果反映在纽约中部一个三级护理中心的经验在全国阿片类药物流行病识别需要的地方和干预这一公共卫生问题。我们的发现表明,我们经历了一个数量的大幅增加住院患者使用阿片类药物(OU),特别是与海洛因和静脉注射毒品(IVDU)。我们的经验主要是反射大部分的国家经验或者病人的并发症感染相关IVDU [ 12]。我们的研究结果是令人惊讶的对大量患者创伤相关OU的诊断。我们证明,或者患者耐甲氧西林金黄色葡萄球菌分离株的比例明显高于一般人口住院反光的国家经验风险的出现吸毒者的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌( 11]。空间分析住院建议高浓度的从特定位置在我们地区招生,提供一个机会来针对这些当地社区教育和干预措施。

应对这种流行病之间需要密切协调地方、州和联邦项目集中在识别与物质使用障碍的个体和向他们提供资源来解决他们上瘾。适当集中,所以,一直在opioid-related急救的死亡和纳洛酮培训经费和当地供应商。住院病人代表一个大的并发症负担吸毒和一个未实现的机会提供资源来解决他们上瘾而住院。在我们住院数据,绝大多数患者出院的自我保健。这可能是来自病人的选择,但从我们的经验,更应该提供给患者解决上瘾。这些努力往往由于缺乏资金有限,缺乏重点从地方和国家政府。应该有密切配合当地公共卫生部门报告住院,病人融入社区资源,以解决他们的瘾。空间分析住院可能提供的证据可以针对当地社区教育和干预,尤其是当资源是有限的。

我们的分析识别改进的领域或者患者的护理和医疗服务提供者的教育的必要性认识和治疗成瘾。这个群体的基本人口统计分析提供了重要的信息在不断变化的人口统计数据或者和有价值的信息为供应商理解为管理员提供早期识别和治疗成瘾和提高资源和成瘾服务。为住院病人成瘾服务,培训医疗居民,解决障碍治疗急性护理显然已经被证明导致复苏和清醒病人从欧 14- - - - - - 17]。

本研究的局限性是它回顾性质和主要numerator-based分析。的使用比例的住院有一个固有的偏见,可能不能反映真正的人口变化,作为一个以人群为基础的利率。有一个固有的偏见在招生基于病人位置和推荐。例如,一个病人可能有多个住院,在这个分析视为单独招生。另一个主要的限制是使用ICD编码识别病人,因为这很大程度上——真正的负担,因为医生少报,常常不能为阿片类药物使用的代码。ICD编码的变化从ICD-9 ICD -也可能导致潜在的偏见和增加物质使用相关诊断的诊断。空间分析在分析虽然有用固有的偏见,不控制在本研究中采用以人群为基础的利率。

我们相信这样的分析应该考虑每一个医院是阿片类药物死亡的发生。获得的信息是有价值的对于医院管理者和医生计划所需的成本和资源照顾这个人口和主动解决这个国家健康危机。

 数据可用性

数据可用性是有限的,由于IRB规则和受保护的信息。

 的利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

 确认

作者要感谢翠西·普拉特,纽约州立大学上州医科大学,信息管理技术的部门,协助数据库代医院记录。

 补充材料

ICD-9和10码被用来识别病人进行研究分析。

 赛斯 P。 肖勒 l 陆克文 r。 培根 年代。 涉及阿片类药物过量死亡,可卡因,精神兴奋药——美国,2015 - 2016 MMWR。发病率和死亡率每周报告 2018年 67年 12 349年 358年 10.15585 / mmwr.mm6712a1 2 - s2.0 - 85044694934 陆克文 r。 赛斯 P。 大卫 F。 肖勒 l 增加药物和opioid-involved过量死亡——美国,2010 - 2015 MMWR。发病率和死亡率每周报告 2016年 65年 5051年 1445年 1452年 10.15585 / mmwr.mm655051e1 梅尔卡多 m . C。 萨姆纳 美国一个。 斯皮克 m B。 玻姆 m·K。 舒格曼 d E。 斯坦利 C。 增加药物过量死亡涉及fentanyl-Rhode岛,2012年1月- 2014年3月 疼痛医学 2018年 19 3 511年 523年 10.1093 / pm / pnx015 2 - s2.0 - 85050023753 元过量死亡,2018年, https://www.health.ny.gov/statistics/opioid/data/d2_108.htm 麦克贝恩 R。 玫瑰 a·J。 LaRochelle m·R。 美国阿片类流行:一种疾病,不同故事 预防医学 2018年 112年 176年 178年 10.1016 / j.ypmed.2018.04.023 2 - s2.0 - 85046474863 romeis j·L。 Labriola J。 Meliker j . R。 处方阿片类药物和阿片类药物过量死亡的地理模式在纽约州,2013 - 2015 药物和酒精依赖 2019年 195年 94年 One hundred. 10.1016 / j.drugalcdep.2018.11.027 2 - s2.0 - 85059237986 Zibbell j·E。 亚设 答:K。 帕特尔 r . C。 增加急性丙型肝炎病毒感染相关的阿片类药物流行病和注射毒品有关,美国,2004年到2014年 美国公共卫生杂志》上 2018年 108年 2 175年 181年 10.2105 / ajph.2017.304132 2 - s2.0 - 85040545033 苏 年代。 毛 l 赵 J。 流行的艾滋病毒、丙肝病毒和梅毒感染在合成药物只有用户,用户和poly-drug heroin-only用户在中国西南部 科学报告 2018年 8 1 6615年 10.1038 / s41598 - 018 - 25038 - y 2 - s2.0 - 85045974098 Poowanawittayakom N。 杜塔 一个。 股票 年代。 Touray 年代。 埃里森 r·T。 三世 李维兹 s M。 再度出现的静脉注射毒品作为candidemia风险因素,麻萨诸塞州,美国 新发传染病 2018年 24 4 10.3201 / eid2404.171807 2 - s2.0 - 85044216945 Schwetz t。 考尔德 T。 罗森塔尔 E。 Kattakuzhy 年代。 Fauci 答:S。 阿片类药物和传染病:融合的公共卫生危机 《传染病杂志》上 2019年 220年 3 346年 349年 10.1093 / infdis / jiz133 2 - s2.0 - 85070063971 杰克逊 k。 玻姆 m·K。 布鲁克斯 j . T。 人中间注入入侵methicillin-ResistantStaphylococcus aureusInfections drugs-six网站,2005 - 2016 发病率和死亡率每周报告 2018年 67年 22 625年 628年 10.15585 / mmwr.mm6722a2 2 - s2.0 - 85048114379 罗南 m V。 赫齐格 美国J。 住院与阿片类药物滥用/依赖和相关的严重感染大幅增加,2002 - 12所示 卫生事务 2016年 35 5 832年 837年 10.1377 / hlthaff.2015.1424 2 - s2.0 - 84969287176 Stopka t·J。 Amaravadi H。 卡普兰 a。R。 阿片类药物过量死亡和潜在的阿片类药物的处方不当行为(PIP):空间流行病学研究 国际毒品政策杂志》上 2019年 68年 37 45 10.1016 / j.drugpo.2019.03.024 2 - s2.0 - 85064175001 韦克曼 s E。 Metlay j . P。 常 Y。 赫尔曼 g . E。 Rigotti n。 住院病人成瘾咨询住院病人出院后禁欲和减少成瘾严重程度增加 普通内科医学杂志》上 2017年 32 8 909年 916年 10.1007 / s11606 - 017 - 4077 - z 2 - s2.0 - 85019540425 韦克曼 s E。 Pham-Kanter G。 Baggett m V。 坎贝尔 e . G。 医学居民防范诊断和治疗物质使用障碍:一个增强课程的影响 药物滥用 2015年 36 4 427年 433年 10.1080 / 08897077.2014.962722 2 - s2.0 - 84948095029 韦克曼 s E。 丰富的 j . D。 障碍在阿片受体激动剂治疗急性照顾病人;上瘾的系统性的歧视的一个例子 普通内科医学杂志》上 2017年 32 1 17 19 10.1007 / s11606 - 016 - 3799 - 7 2 - s2.0 - 84978038765 韦克曼 s E。 Rigotti n。 常 Y。 整合效应物质使用障碍治疗住院和急诊利用初级护理 普通内科医学杂志》上 2019年 34 6 871年 877年 10.1007 / s11606 - 018 - 4807 - x 2 - s2.0 - 85059849247