可用性的磷酸盐关键重要的人体正常的生理功能包括骨骼发育、细胞膜完整性(磷脂内容)和能量转移(线粒体代谢)。磷酸正常的体内平衡,因此,保持血清浓度相当经常在0.8和1.45之间更易与正常人群。在这条线,食物含有高磷酸盐负荷在大多数情况下不敏锐地提高血清磷水平,因为还未定义phosphaturia可能成为增强机制( 1]。此外,血清磷水平显示,而昼夜节律不平行摄入量(磷酸在清晨达到顶峰)[ 2]。在卫生、肾脏排泄大约三分之二的每日膳食磷负荷,甚至在慢性肾病肾功能恶化,这排泄率仍然保持相对较好 3]。急性“unphysiological”口服磷酸盐摄入量可能是由所谓的phosphatonins或过滤负荷的适应性 3, 4]。看来身体激活一些有力的系统为了避免高磷血症的发生。

Kestenbaum和他的同事们第一个发布的数据从一个大观察研究研究血清磷水平和结果之间的关系在CKD组( 5]。超过6000 CKD患者可用于分析进行横向分析,而3490人血清磷酸盐测量在过去的18个月。磷酸的主要结果是血清水平被发现是肾小球滤过率(GFR)在正常范围内,直到30毫升/分钟;只从那以后平均磷酸盐水平开始上升超过正常范围上和肾小球滤过率(GFR)开始成为逆相关,虽然目前还不清楚当血清磷水平趋于上升”“CKD的正常范围( 6]。在Kestenbaum的研究中,血清磷水平显著高于3.5 mg / dL已经与死亡率相关。此外,死亡率逐渐增加,血清磷水平每增加0.5毫克/分升。前瞻性,以社区为基础,noninterventional前瞻性队列研究(寻求研究中, n = 1814年 CKD患者),莱文和他的同事们能够证明类似的发现关于“可见”的发病率hyperphosphatemia-phosphate血清水平上升显然地在主题CKD第四阶段( 7]。因此,这两项研究支持的假设高磷血症可能是最终的指标(冰山的)的一个已经先前失败的磷酸的平衡。

高达80%的预估磷酸盐的摄入量每天20毫克/公斤b.w.健康人肠道吸收,循环变为一个“细胞外磷酸池”。 3]。每天3毫克/公斤b.w.磷酸这个虚拟池和骨头之间交换,如果骨代谢的生理平衡。三分之二的日摄入量是通过健康的肾脏排泄,第三是排泄的粪便导致中性磷平衡。肾脏疾病妨碍排泄磷负荷的能力;然而,排泄仍然令人惊讶的是直到晚期CKD的稳定。

这一事实有一个延迟性CKD hyperphosphatemic事件可能是基于counterregulatory FGF23和甲状旁腺素( 8- - - - - - 11]。激素都是导致phosphaturia当高架,显然成为刺激早在CKD第三阶段,与磷酸和膳食摄入维生素D状态。在动物模型和人类研究,结果表明:增加血清FGF23水平被提高肾部分平行(相对)磷酸抵消增加磷酸盐排泄和随后的高磷血症( 8- - - - - - 11]。目前被认为是一个积极的磷平衡触发一个骨细胞对信号释放FGF23“磷酸传感器”。在这种情况下,它是未知,磷酸本身是否循环信使,例如肠道phosphatonins是否可以作为FGF23诱导物( 3]。此外,FGF23和甲状旁腺素分泌可能与对方。FGF23积极抑制骨化三醇的合成,因此得罪中央PTH-suppressive机制( 9, 10]。因此,生物体雇佣了两个不同的荷尔蒙系统为了保护身体免受磷酸积累,也就是说,高磷血症。还有数据,甲状旁腺素和FGF23分泌直接关联,也就是说,通过刺激FGF23抑制甲状旁腺素释放二聚的克罗索/ FGF-receptor甲状旁腺[ 12]。甲状旁腺素可能反过来抑制FGF23释放骨细胞( 12]。

考虑到这一点,问题出现急性磷酸磷酸膳食摄入可能会影响,FGF23, CKD和甲状旁腺素的监管?Isakova等人研究了一群CKD患者肾小球滤过率(GFR)(20-45毫升/分钟)与健康个体摄入磷酸盐含量的一顿饭500毫克的磷酸盐( 1]。4小时内摄入后,他们发现在两组血清磷水平没有提高,但部分磷酸盐排泄迅速增加在健康对照组,而尿排泄的基线水平已经在CKD组群的两倍,与无意义的趋势进一步增强。这种phosphaturic反应不敏锐地伴随着增加FGF23或甲状旁腺素的水平,这两个参数在基线也已经显著提高CKD组与健康对照组。这项研究有一些局限性包括干预的具体时间是不。然而,这种反应不包括FGF23作为主要的“急性期”phosphatonin调节磷酸盐排泄,但FGF23可能作为“记忆激素”和磷酸的长期监管机构积极的平衡。这种行为可能更类似于糖尿病控制的标记蛋白,糖化血红蛋白,有额外的属性FGF23不仅代表,而且还作用于磷酸盐控制。因此,这些见解表明额外的急性监管因素的存在的磷平衡在未来仍有待确定。

治疗方法针对磷酸降低(即。,serum levels as well as phosphate load) include reducing oral intake of phosphate by dietary modifications as well as intestinal absorption using phosphate binders. Phosphate-restricted diets should be designed in a manner that avoids simultaneous protein malnutrition. In this context, there are a couple of studies supporting that at least moderate phosphate restriction is well tolerated in most individuals. The use of phosphate-restricted diets in combination with oral phosphate binders has become well established in the management of patients with CKD Stages 3–5 CKD (including CKD Stage 5D). Recent epidemiological studies in larger cohorts of dialysis patients are uniequivocal regarding associations between dietary phosphate restriction and survival benefits [ 13, 14]。

两个前瞻性研究可用专门评估phosphate-restricted饮食CKD患者的影响。西等人表明,膳食蛋白质的限制加上磷酸盐摄入量welltolerated和保持营养参数在一个令人满意的范围的研究35 I型糖尿病患者相关肾病( 15]。这里,显著减少尿磷排泄蛋白质组中分配给一个磷酸/限制相比,受试者接受控制饮食。没有其他CKD-MBD-related参数进行评估调查。Lafage-Proust和他的同事们在报告中指出在另一项研究中一个非常严格的低蛋白、低磷饮食(补充必需氨基酸及其ketoanalogs),经过后续的五年骨形成率为正常或高10位病人,和低在剩下的6中,没有观察low-protein-associated营养不良的参与者( 16]。

一个新的视图在磷限制目前发展基于自然因素之间可能存在显著差异发生补充磷酸和磷酸盐在食品( 17- - - - - - 19]。磷酸自然食物中包含的主要是有机酯或肌醇六磷酸酯(hexa-phospho-inosites)、磷酸和这只吸收速度在40 - 60%之间最大( 20.- - - - - - 22]。相比之下,含磷酸盐食品添加剂包括聚磷酸盐、二磷酸,三磷酸,磷酸钾,磷酸氢钙等,虽然这“自由”磷酸很容易吸收( 19]。最近,很明显的纵向观察“慢性肾功能不全群”(CRIC)队列,轻度至中度肾功能不全患者高磷血症的风险增加2.5 - -2.7倍(> 4,6 mg / dL) tlowest收入tertile时最高收入tertile相比,尽管等量的磷酸盐摄入量(1156和1190毫克/标签) 23]。这种差异只能通过差异来解释“磷酸质量,”摄入所谓的“快餐”(特别是富含磷酸盐添加剂)的低收入群体。

磷酸盐粘结剂实际用于predialysis患者高磷血症变得明显不过,阈值起始治疗不同,大多是基于偏好自由裁量权的个人医生。2009(表KDIGO指南 1)建议保持磷酸CKD患者的血清水平在正常范围内分阶段3 - 5 ( 24),但轻度高磷血症仍然可以被视为一种underrecognized predialysis患者和低估现象。对含钙绑定可能在全球范围内发挥主要作用在这些predialysis磷酸盐粘结剂治疗的一线选择阶段,因为它们是相对便宜的,因为这些病人往往有血清钙水平较低,甚至低于正常范围。

因为许多CKD患者患有低矿物质密度,还有一个问题,是否必须避免负钙平衡,但是没有人回答无害甚至有益的钙摄入量的数量,可以允许的。然而,我们也知道的非常清楚,增加钙曝光,或积极的净钙平衡,可能使CKD患者患心血管钙化的风险( 25, 26]。

值得注意的是,除了碳酸钙在许多欧洲国家,磷酸盐粘结剂治疗通常是一个标示外使用容忍这些CKD的阶段,大多数政府直到最近。2009年,然而,碳酸sevelamer EMA的指示批准治疗CKD患者不是透析与磷酸血清水平高于1.78更易在欧洲/ L。相同的标签也被批准用于碳酸镧几个月后。

只有一些出版物上可用磷酸盐粘结剂在predialysis病人使用。这样的研究是进一步受到phosphate-lowering效果并不明显,因为phosphaturia下降可能冲磷酸循环的变化水平。

碳酸的功效sevelamer predialysis CKD患者最近检查了19个肾脏学中心在欧洲和澳大利亚北部在单组研究方法poststudy洗脱期( 27]。调查人员最初筛选129例,41人完成这项研究。招聘深受筛选失败,因为截止磷酸血清水平是很高(5.5 mg / dL),根据权力要求协议的研究中,这也引起了高包容CKD的患者百分比阶段5。碳酸Sevelamer降低血清磷水平的意思 1.4 ± SD 1.0 mg / dL ( P < 。 001年 )在一个八周观察期。70%的第四阶段CKD患者达到正常血清水平的2.7 - -4.6 mg / dL。血清碳酸氢浓度显著上升 16.6 ± 3.6 毫克当量/ L 18.2 ± 3.7 毫克当量/ L ( P = 。 005年 )这可能是临床上有意义的高患病率在CKD 4 - 5期患者代谢性酸中毒。平均剂量滴定后规定的剂量为7.8克/天sevelamer碳酸盐岩的研究。

碳酸镧在第二阶段试验还研究了最近CKD 3和4期患者( 28]。121 hyperphosphatemic患者被随机分配在一个2:分别1方式镧或安慰剂。44.6%的lanthanum-treated患者达到normophosphatemia在安慰剂组和26.5%,安全性和耐受性严格可比水平。八周后的平均剂量碳酸镧2645±97毫克/天。

皮的研究提供一些间接的见解磷酸盐粘结剂治疗的临床潜力predialysis阶段( 25]。这次调查的目的是作为一个前瞻性的试验观察冠状动脉钙化在事件的进展患者血液透析sevelamer-HCl或醋酸钙。一个中心的观察是,即使没有钙化的患者免费透析治疗的积极在头18个月,“不寻常”(约占总数的60%队列)都开始透析治疗前钙化。因此,针对心血管钙化的预防战略,如phosphate-lowering方法,必须启动过程中早期慢性肾病。

目前,只有一个前瞻性临床研究解决磷酸盐粘结剂的生物效应在CKD患者( 29日]。Russo磷酸及其同事对90名binder-naive predialysis CKD患者阶段3 - 5对冠状动脉硬化的进展。病人被随机分为每组(30),要么独自低P饮食,或低P饮食结合固定剂量的碳酸钙(2 g /天)或sevelamer(1.6克/天)。最后MSCT-based冠状动脉钙化评分大于初始接收这些学科成绩饮食和饮食结合碳酸钙,虽然没有进展在饮食+ sevelamer-treated组。绝对尿磷排泄diet-treated患者高,但与基线相比,那些接受低磷酸盐粘结剂。FGF23血清水平不幸的是不可以从这个研究。

关键问题之一在CKD的predialysis磷酸管理阶段是血清磷水平不适当反映磷酸保留。因为磷酸保留立即counterregulated phosphatonins如FGF23、甲状旁腺素,和其他可能因素,综合测量这些参数可能需要找到进入诊断算法,以及估计的磷酸盐排泄尿液。长野等人最近演示了尿毒症的鼠模型中,磷酸绑定由sevelamer剂量依赖性降低FGF23和甲状旁腺素血清浓度( 30.]。在这条线,两个临床试验研究启动了调查的影响磷酸盐粘结剂治疗这些代理参数的磷酸盐保留。Isakova等人研究了16个normophosphatemic CKD 3和4期患者碳酸镧或安慰剂,1500毫克和750毫克或磷酸饮食,在一个2×2的析因设计 31日]。FGF23、甲状旁腺素、血清钙和磷酸盐,磷酸排泄测量。而高磷饮食和镧处理导致磷酸盐排泄减少,不影响观察FGF23和甲状旁腺素的水平,分别。然而,高磷饮食导致FGF23水平显著增加。块和他的同事们开始类似,但更大的试点研究200年> normophosphatemic CKD患者(表皮生长因子受体20-45 ml / min)使用三种不同的磷酸盐粘结剂(sevelamer碳酸盐碳酸镧,乙酸钙)和匹配的安慰剂( 32]。后续将九个月,和感兴趣的参数是FGF23的血清浓度,甲状旁腺素,钙和磷酸盐以及动脉硬化的变化(脉搏波速度)和冠状动脉celacification分数(多层螺旋CT)。可用的数据预计将在2011年秋季。

磷酸生物可能的假设“隐形”保留可能是最早的也是最重要的事件继发性甲状旁腺功能亢进的发展已经在概念文件( 33]。在这里,一个“phosphocentric”(相比之下“维生素D-centric”)视图的结果提出了最初的治疗方法必须针对限制磷酸盐摄入和吸收predialysis患者。这个观点最近被Evenepoel支持等人表明,磷酸尿排泄在predialysis CKD患者确实是最高的个人提升FGF23和甲状旁腺素,分别增加FGF23和磷酸盐,减少25-OH-vitamin D是独立与骨化三醇含量下降( 34]。需要确定和更好的理解是什么,是否或学位,继发性甲状旁腺功能亢进(FGF23海拔)是有利的,自适应或不利,不适应的机制、治疗决策建立在这部小说之前的概念。此外,年龄,克罗索的表情,就这种基因和潜在的阻力(尿毒症)可能影响磷酸转移调节失调( 3, 9, 10, 12]。

多需要学习的影响评估和疯狂的磷酸predialysis CKD的动态平衡阶段。有限的数据表明,磷酸保留在这些阶段可能造成伤害即使血清不增加超出了正常范围。血清磷酸盐复合措施,部分磷酸盐排泄,和FGF23可能成为治疗决策不可或缺的和改进的方法,相比只是等待高磷血症的发生。然而,有一个关于未来的临床试验评估的巨大差距的影响phosphate-lowering策略在临床上有意义的端点。此外,由于磷酸一个积极的平衡可能已经使平衡向心血管钙化和伤害,我们需要治疗对心血管的影响代理的信息参数。幸运的是,有项目正在试图至少部分填补那些空白的知识。