IJN 国际肾脏病学会杂志 2090 - 2158 SAGE-Hindawi访问研究 701603年 10.4061 / 2011/701603 701603年 评论文章 治疗严重的转移性钙化和Calciphylaxis透析病人 戈埃尔 Saurabh K。 1 Bellovich 基思 1 麦卡洛 彼得。 2 拉斐尔·迪人工 比亚 1 肾脏病学会分工,圣约翰天意卫生系统,圣约翰医院和医疗中心,莫洛斯路22201号,150套房,底特律,MI 48236 美国 stjohn.org 2 圣约翰岛普罗维登斯卫生系统,普罗维登斯公园心脏研究所,48374年诺MI 美国 stjohn.org 2011年 27 12 2010年 2011年 26 10 2010年 20. 12 2010年 2011年 版权©2011 Saurabh k·高尔et al。 这是一个开放的文章在知识共享归属许可下发布的,它允许无限制的使用,分布和繁殖在任何媒介,提供最初的工作是正确的引用。

转移性钙化是一个频繁的并发症在接受维修透析的患者,遇到复杂的发病机理。通常很难治疗和与高发病率和死亡率相关。早期识别和及时开始治疗是至关重要的。局部伤口护理和激进的代谢控制仍然是治疗的基石。各种新颖的治疗策略包括硫代硫酸钠和高压氧疗法已经被利用和综述。治疗的反应率是贫穷和预防是最好的方法。

 1。介绍

Extraskeletal转移性钙化是经常进行维护透析的病人,和发病率增加透析年份( 1]。Calciphylaxis是一种罕见但致命的形式,其特点是全身小动脉的内侧钙化导致缺血坏死和皮下。据报道,从1月只要12年后出现终末期肾病(ESRD),平均时间2年9个月( 2]。“calciphylaxis”这个术语是在1962年由汉斯Selye,用它来形容系统性过敏反应导致软组织和血管钙化在动物模型( 3]。它继续被广泛的用来描述这一现象在人类,尽管引进“钙化的尿毒症arteriolopathy”(CUA)更具描述性的词。这种情况的发生率似乎越来越多,部分是由于使用钙基磷酸盐粘结剂和维生素D(类似物治疗重症甲状旁腺机能亢进 4]。另一个因素是更大的意识和识别与calciphylaxis相关临床症状和危险因素。据估计每年有1%的发病率( 5在透析病人中,患病率为4.1% 1),与肥胖之间的优势,白人女性 2, 5, 6和糖尿病患者 7]。报告到澳大利亚和新西兰透析和移植注册表(ANZDATA)确定calciphylaxis在64名病人死亡原因(从1985年到2004年3月),并把它列为并发症86例( 8]。

慢慢进步转移性钙化是更常见的比calciphylaxis终末期肾病患者。常见的网站参与血管,periarticular地区,心脏,肺,肾,胃粘膜,中枢神经系统,乳房,和眼睛。肝脏、脾脏、骨骼肌、小型和大型肠、腹膜腔,舌头和喉咙不太常见的影响( 9]。

 2。发病机理

calciphylaxis的发病机制很复杂,知之甚少。内膜的纤维化,壁画的钙化dermohypodermic小动脉,和血管血栓形成小动脉的血流量减少导致微血管缺血( 10]。这导致地区痛苦的缺血性坏死的皮肤和皮下脂肪,主要包括腹部、臀部和大腿的内侧方面。它表现为网状青斑和/或紫罗兰色的,痛苦的,plaque-like皮下结节,进步与焦痂,常成为缺血性坏死溃疡/ superinfected(图 1)。一般不涉及器官和肌肉群包括肾脏、心脏、骨骼肌,肺和胃肠道 11]。矿物质代谢异常,包括高磷血症( 6),甲状旁腺功能亢进( 12),升高血浆钙和磷酸盐的产品( 13)和活性维生素D的补充( 14)和缺乏血管钙化的抑制剂,如fetuin-A [ 15, 16)和矩阵杯子蛋白( 17),都与这一过程。高水平的1,25-dihydroxy维生素D3一直在与有害影响血管平滑肌细胞(SMC)表型引起内侧壁钙化,内源性抑制剂的抑制SMC钙化,刺激SMC的碱性磷酸酶的表达,导致高磷血症和高钙血症和低骨营业额( 14]。CUA唯一的前瞻性试验,减少使用钙盐与发病率的下降( 18]。慢性炎症状态包括自身免疫性疾病( 19等)和hypercoagulable国家缺蛋白质C和S ( 20., 21)也被视为潜在的贡献者。政府的某些药物,包括华法林( 22),全身糖皮质激素( 23],iron-dextran [ 24),红细胞生成素( 6)、白蛋白( 25据报道与calciphylaxis有关。

一个大的坏死,愈合的溃疡患者的腹部肾脏疾病结束阶段,典型的calciphylactic病变。

 3所示。诊断

早期识别的关键是更好的治疗结果。代替任何特定的实验室测试,通常是临床诊断,做出明显的存在近端溃疡、完整的外围脉冲和没有神经病变患者上述危险因素。非侵入性测试包括平片、高分辨率计算机断层扫描,骨扫描和x射线乳房x光检查特异性的条件。如果没有禁忌症,诊断可能被皮肤活检证实,揭示了钙质隔脂膜炎和动脉闭塞和钙化在缺乏vasculitic变化( 26]。皮肤活检可以邀请进一步感染的存在一个活跃的感染,可以启动溃疡形成和传播,抽样误差。因此,它应该执行后才考虑和讨论过程与患者的风险和好处。

 4所示。预后

Calciphylaxis仍然是致命的并发症,估计一年生存率为45.8% ( 23]。当时先进的疾病的治疗和近端缺血性病变预后差特性。溃疡有大于80%的死亡率的局部和全身性感染和败血症 7]。

 5。治疗方法

calciphylaxis的最佳治疗是防止其发展通过严格控制磷和钙平衡,同时避免或修改其他风险因素。不幸的是,没有随机对照试验可用来指导管理病人的影响。建立多学科治疗方法建议那些有疾病,关注当地的伤口护理和代谢控制。

应该发起一个积极的局部伤口护理计划,防止局部和全身性感染( 11]。这通常涉及酶清除剂的使用,wet-to-dry调料,水状胶质或水凝胶敷料,并根据需要系统性的抗生素对感染和避免局部组织创伤,包括皮下注射。

外科清创术溃疡的作用(在这种情况下仍存在争议 23]。提高生存率有记录;然而,它致使患者败血症和恶化的风险增加的疼痛。疼痛管理专家应该咨询提供足够的疼痛控制预期持续时间长的不适。应提供情感支持病人和家庭,calciphylaxis是非常痛苦和使人衰弱的疾病。营养状况的病人应该好解决。膳食蛋白质的增加可以促进伤口愈合的患者较低的血清蛋白( 11]。

应尽一切努力纠正潜在的异常血浆钙和磷浓度的目标目标钙和磷产品低于55之间的磷酸和血清水平2.7和4.6 mg / dL ( 27]。低钙和磷酸盐的饮食应严格遵守。Noncalcium-containing磷酸盐粘结剂,如sevelamer碳酸盐或碳酸镧,而不是钙基磷酸盐粘结剂应随着后者增加血钙过多的速度( 28]。虽然没有研究证明的使用更频繁的高通量血液透析膜透析会话或改变的长期结果,患者透析剂量应该增加间隙不足( 28]。low-calcium-containing透析方案(血液透析和腹膜透析)可以用来降低血清钙水平( 29日),但他们的成功治疗病变仍是未经证实的。矩阵杯子活动以来的蛋白质是依赖维生素K羧化作用,停用华法林的治疗应该强烈认为。

正常化血清甲状旁腺素水平应该尝试使用cinacalcet而不是维生素D类似物,后者倾向于提高钙和磷酸盐产品。Cinacalcet可以作为替代甲状旁腺切除术的校正继发性甲状旁腺功能亢进( 30.]。然而,甲状旁腺切除术仍应考虑耐火甲状旁腺功能亢进患者。甲状旁腺切除术已被证明提供缓解疼痛和改善伤口愈合和短期死亡率,然而,长期利益仍然是未知的( 5, 12, 31日]。

 6。新的治疗方法 硫代硫酸钠

硫代硫酸钠已经治疗了一百多年用于各种条件包括急性氰化物中毒,复发性钙结石、肾钙质沉着症,tumoral钙质沉着。静脉注射硫代硫酸钠日益衰弱患者作为辅助治疗calciphylactic坏死病变( 32, 33]。显著改善和减少疼痛和炎症改善愈合溃疡性损害的证明在几天内6个月的使用。拟议的作用机理是它嵌入在组织成不溶性钙盐溶解可溶性钙硫代硫酸盐。其他提议机制包括逆转内皮功能障碍通过其抗氧化性能和增加血管舒张。它通常被认为是一个安全的和无毒的药物。硫酸潴留导致增加阴离子间隙代谢性酸中毒被偶尔报道没有记载人类的发病率或死亡率在临床上使用的剂量。报道静脉注射不同剂量5到25克,每周3到4次一段6到24个月。然而,治疗的最佳用量计划和持续时间仍有待确定。

 磷酸盐

磷酸盐有强大的抑制作用对破骨细胞活动和骨吸收,主要用于治疗骨质疏松症,tumoral高钙血症,佩吉特氏病。他们也被证明对巨噬细胞产生抑制作用和地方促炎细胞因子的生产活动。动物模型和一些案例报告显示改善calciphylaxis病变与全身炎症反应有关,当接受静脉注射磷酸盐和口服etidronate ( 34, 35]。这个好处被赋予他们的抗炎效应对钙代谢的影响。

 高压氧(HBO)治疗

HBO由呼吸100%的氧气的压力高于环境大气压力(1大气绝对),而病人坐落在一个密封的处理室。治疗时受损组织氧含量低于20毫米汞柱。缺氧也阻碍了氧依赖性多形核的leukocyte-mediated伤口感染的细菌杀死。HBO治疗增加的氧气在病变组织从而促进伤口愈合。HBO 2.5大气绝对已被用于90分钟,每周5天连续5到7周报告病例。该疗法已被证明是有益的治疗皮肤溃疡calciphylaxis在某些病人;然而,治疗的费用很高,而不是现成的。它也可能增加一些病人的疼痛和器官的参与仍然是无效的( 36]。

 类固醇

使用糖皮质激素治疗calciphylaxis仍然是有争议的。在一个病例报告,强的松的使用导致稳定或改善nonulcerating病变( 7];然而,它可能使病人全身感染( 11]。此外,系统性皮质激素甚至被报道在non-ESRD calciphylaxis的危险因素患者自身免疫性疾病( 23]。

 无菌蛆疗法

幼虫的物种 Lucilia sericata被用来清除和calciphylaxis消毒皮肤损伤。蛆虫的酶液化坏死组织和分泌苯乙酸和苯乙酰醛,具有抗菌活性,有助于预防感染( 37]。这几乎是无痛治疗,结果一直在好转。风险和长期结果仍需评估。

 抗凝治疗

有使用低剂量的案例报告组织纤溶酶原激活物( 38)和替代华法林与低分子量肝素( 22]calciphylaxis证明受益。

 肢体血管再生

肢体血管再生一直试图治疗远端伤口参与,但坏疽和开始下肢缺血持续进步很多病人,和结果差( 39]。仍值得商榷主要截肢时应该开始下肢calciphylaxis治疗缺血也在场。

应对任何治疗评估主要通过体检。这种疾病仍然有很高的发病率和死亡率与贫穷回应任何治疗方案。因此,早期识别和及时启动多学科治疗措施是至关重要的。

 7所示。结论

Calciphylaxis是一种严重的转移性钙化在ESRD患者接受维护血液透析。它通常表现为缺血性皮肤溃疡和与高发病率和死亡率相关。矿物质和骨代谢异常是最大的风险因素,及其校正和局部伤口护理治疗的基石。然而,预防是最好的方法,结果依旧贫穷,尽管许多新颖的治疗方法。

 缩写 迹象:

结束阶段肾脏疾病

 CUA:

钙化的尿毒症arteriolopathy

 SMC:

血管平滑肌细胞

 HBO:

高压氧治疗

 甲状旁腺素:

甲状旁腺激素。

 旧金山 M。 黄 L . L。 迈尔斯 美国一个。 黄 l . M。 在血透患者中Calciphylaxis:患病率的研究 手术 1997年 122年 6 1083年 1090年 2 - s2.0 - 0031443915 10.1016 / s0039 - 6060 (97) 90212 - 9 Budisavljevic m . N。 脸颊 D。 Ploth d . W。 Calciphylaxis慢性肾功能衰竭 美国肾脏病学会杂志》上 1996年 7 7 978年 982年 2 - s2.0 - 0030357991 Selye H。 Calciphylaxis 1962年 美国芝加哥,生病了 芝加哥大学出版社 撒迦利亚 j . M。 铺满 B。 细 一个。 使用钙增加calciphylaxis风险:一项病例对照研究 腹膜透析国际 1999年 19 3 248年 252年 2 - s2.0 - 0033390843 Hafner J。 Keusch G。 Wahl C。 伯格 G。 Calciphylaxis:皮肤坏死的综合症和慢性肾功能衰竭的肢端的坏疽 “瓦萨”号 1998年 27 3 137年 143年 2 - s2.0 - 0031904604 Mazhar a。R。 约翰逊 r . J。 Gillen D。 Stivelman j . C。 瑞安 m·J。 戴维斯 c . L。 Stehman-Breen c . O。 风险因素和死亡率与calciphylaxis终末期肾病 肾脏国际 2001年 60 1 324年 332年 2 - s2.0 - 0034962258 10.1046 / j.1523-1755.2001.00803.x 细 一个。 撒迦利亚 J。 Calciphylaxis non-ulcerating:风险因素,结果和治疗 肾脏国际 2002年 61年 6 2210年 2217年 2 - s2.0 - 0036109562 10.1046 / j.1523-1755.2002.00375.x 麦当劳 s P。 Excell l ANZDATA注册中心报告 2005年澳大利亚阿德莱德 克尔 d·n·S。 血钙过多和转移性钙化 心血管研究 1997年 36 3 293年 297年 2 - s2.0 - 0031456405 10.1016 / s0008 - 6363 (97) 00243 - 5 Weenig r·H。 calciphylaxis发病机理:汉斯Selye核因子 κ- b 美国皮肤病学会杂志》上 2008年 58 3 458年 471年 2 - s2.0 - 39149113792 10.1016 / j.jaad.2007.12.006 Hahler B。 Calciphylaxis与慢性肾功能衰竭病人 皮肤护理 2001年 13 6 435年 449年 2 - s2.0 - 0035752226 Gipstein r·M。 科伯恩 j·W。 亚当斯 d . A。 Calciphylaxis在人。组织坏死和血管钙化的综合症11慢性肾功能衰竭患者 内科医学档案 1976年 136年 11 1273年 1280年 10.1001 / archinte.136.11.1273 块 高磷血症calciphylaxis一直被视为一个风险因素 临床肾脏病学会 2000年 54 318年 324年 威尔默 w·A。 Magro c . M。 Calciphylaxis:新兴的概念在预防、诊断和治疗 研讨会在透析 2002年 15 3 172年 186年 2 - s2.0 - 0036560596 10.1046 / j.1525 - 139 x.2002.00052.x 价格 p。 威廉姆森 m·K。 阮 T·m·T。 比 t . N。 血清fetuin-mineral复杂与动脉钙化的老鼠 生物化学杂志 2004年 279年 3 1594年 1600年 2 - s2.0 - 0347717867 10.1074 / jbc.M305199200 Ketteler M。 Bongartz P。 Westenfeld R。 Wildberger j·E。 地下 a . H。 玻姆 R。 Metzger T。 美国万纳公司 C。 Jahnen-Dechent W。 Floege J。 低fetuin-A协会(AHSG)患者血清中浓度与心血管死亡率透析:横断面研究 《柳叶刀》 2003年 361年 9360年 827年 833年 2 - s2.0 - 0037426081 10.1016 / s0140 - 6736 (03) 12710 - 9 罗 G。 Ducy P。 麦基 m D。 皮尼罗 g . J。 阿来 E。 百灵达 R R。 卡尔桑迪 G。 小鼠自发性动脉钙化和软骨GLA protien缺乏矩阵 自然 1997年 386年 6620年 78年 81年 2 - s2.0 - 0030947025 10.1038 / 386078 a0 细 一个。 铺满 B。 Calciphylaxis:终结的开始? 腹膜透析国际 2008年 28 3 268年 270年 2 - s2.0 - 48949117543 斯劳 年代。 Servilla k . S。 哈福德 a . M。 棵 k . N。 哈里斯 一个。 Tzamaloukas a . H。 calciphylaxis与炎症之间的关系在两个病人慢性透析 腹膜透析的进步 2006年 22 171年 174年 2 - s2.0 - 33846337530 梅塔 r . L。 斯科特 G。 Sloand j . A。 弗朗西斯 c·W。 皮肤坏死与获得性蛋白C缺陷患者的肾功能衰竭和calciphylaxis 美国医学杂志 1990年 88年 3 252年 257年 2 - s2.0 - 0025304010 10.1016 / 0002 - 9343 (90)90150 - c Rostaing l El Feki 年代。 迪莱尔 m B。 Durand-Malgouyres C。 豪恩 H。 Bonafe j·L。 伯希 P。 杜兰 D。 往下 j . M。 Calciphylaxis在慢性血液透析患者蛋白S缺乏症 美国肾脏病学会杂志》 1995年 15 6 524年 527年 2 - s2.0 - 0028856866 科茨 T。 柯克兰 g S。 Dymock r B。 墨菲 b·F。 Brealey j·K。 马修 t·H。 迪斯尼 答:p S。 皮肤坏死的石灰质的尿毒症arteriolopathy 美国肾脏疾病杂志》上 1998年 32 3 384年 391年 2 - s2.0 - 0031663520 Weenig r·H。 西维尔 l D。 戴维斯 m d P。 麦卡锡 j . T。 Pittelkow m·R。 Calciphylaxis:自然历史、风险因素分析和结果 美国皮肤病学会杂志》上 2007年 56 4 569年 579年 2 - s2.0 - 33947169998 10.1016 / j.jaad.2006.08.065 磨削 D。 Friedlaender M . M。 银 J。 进步与坏死的四肢血液透析患者血管钙化:铁过载的可能作用 美国肾脏疾病杂志》上 1986年 7 2 125年 129年 所罗门 r D。 还 B . B。 理查森 l 当地calciphylaxis dihydrotachysterol-sensitized老鼠。碱性磷酸酶的作用 病理档案 1966年 82年 1 60 64年 2 - s2.0 - 0013931735 本文 l R。 芯 m·R。 皮肤calciphylaxis: underrecognized临床病理的实体 美国临床病理学杂志》上 2000年 113年 2 280年 287年 2 - s2.0 - 0034000067 KDIGO临床实践指南的诊断、评估、预防和治疗的慢性肾脏disease-mineral和骨骼疾病 肾脏国际 2009年 72年 S113 S1 S130 罗素 R。 Brookshire m·A。 Zekonis M。 Moe s M。 远端石灰质的尿毒症血液透析病人arteriolopathy响应降低 Ca × P 产品和激进的伤口护理 临床肾脏病学会 2002年 58 3 238年 243年 2 - s2.0 - 0036713078 Lipsker D。 Chosidow O。 马丁内斯 F。 Challier E。 弗朗西丝 C。 低钙透析在calciphylaxis 皮肤病学档案 1997年 133年 6 798年 796年 2 - s2.0 - 0030913447 Velasco N。 麦格雷戈 m . S。 英纳斯 一个。 麦凯 i G。 成功的治疗calciphylaxis cinacalcet-an替代甲状旁腺切除术? 肾脏透析移植 2006年 21 7 1999年 2004年 2 - s2.0 - 33745590670 10.1093 /无损检测/ gfl114 康 答:S。 麦卡锡 j . T。 罗兰 C。 法利 d·R。 范 j . A。 Proye C。 惠勒 M。 麦克亨利 C。 Pasieka J。 汤普森 N。 calciphylaxis最佳手术治疗或医学吗? 手术 2000年 128年 6 967年 972年 2 - s2.0 - 0033676465 Cicone j·S。 Petronis j·B。 Embert c, D。 斯佩克特 d . A。 成功的治疗和静脉注射硫代硫酸钠calciphylaxis 美国肾脏疾病杂志》上 2004年 43 6 1104年 1108年 2 - s2.0 - 2542442701 海登 m·R。 mrh29@usmo.com 戈德史密斯 d j 硫代硫酸钠:治疗calciphylaxis新的希望 研讨会在透析 2010年 23 3 258年 262年 10.1111 / j.1525 - 139 x.2010.00738.x Monney P。 阮 问:V。 Perroud H。 Descombes E。 静脉注射后迅速改善calciphylaxis磷酸盐治疗慢性肾功能衰竭患者 肾脏透析移植 2004年 19 8 2130年 2132年 2 - s2.0 - 4344618247 10.1093 /无损检测/ gfh305 受伤 N。 Kitamura K。 三好 T。 足立 M。 Kohda Y。 Nonoguchi H。 三角 年代。 前川 Y。 村上教授 T。 获利, M。 获利, K。 成功治疗严重钙化的患者尿毒症arteriolopathy (calciphylaxis) etidronate二钠 美国肾脏疾病杂志》上 2006年 48 1 151年 154年 2 - s2.0 - 33745219882 10.1053 / j.ajkd.2006.04.062 巴西莱 C。 蒙塔纳罗 一个。 马西 M。 Pati G。 De Maio P。 Gismondi 一个。 高压氧治疗钙化的尿毒症arteriolopathy:系列 肾脏学杂志》 2002年 15 6 676年 680年 2 - s2.0 - 0036867342 Tittelbach J。 Graefe T。 Wollina U。 痛苦的溃疡与蛆虫治疗和口服pentoxyfillin calciphylaxis-combined治疗 《皮肤病学的治疗 2001年 12 4 211年 214年 2 - s2.0 - 0035675965 10.1080 / 09546630152696035 西维尔 l D。 Weenig r·H。 戴维斯 m d P。 McEvoy m . T。 Pittelkow m·R。 低剂量calciphylaxis组织纤溶酶原激活物 皮肤病学档案 2004年 140年 9 1045年 1048年 2 - s2.0 - 4544363226 10.1001 / archderm.140.9.1045 弗里德曼 s G。 腿calciphylaxis患者的血管再生 美国外科医生 2002年 68年 7 591年 592年 2 - s2.0 - 0036636404