IJN 国际肾脏病学会杂志 2090 - 2158 SAGE-Hindawi访问研究 293938年 10.4061 / 2011/293938 293938年 研究文章 在急性心力衰竭综合征Cardiorenal综合症 Sarraf 默罕默德 1 Schrier 罗伯特·W。 2 Martin-Malo 亚历杭德罗 1 明尼苏达大学 美国 umn.edu 2 科罗拉多大学 美国 colorado.edu 2011年 08年 02 2011年 2011年 22 11 2010年 09年 01 2011年 2011年 版权©2011 Mohammad Sarraf和Robert w . Schrier。 这是一个开放的文章在知识共享归属许可下发布的,它允许无限制的使用,分布和繁殖在任何媒介,提供最初的工作是正确的引用。

心脏功能受损导致的激活神经体液的轴,钠和水的潴留,拥堵,最终受损的肾功能。这一系列事件被称为Cardiorenal综合症。这是不同于心血管并发症的增加发生原发性肾脏疾病,也就是所谓的Renocardiac综合症。现在回顾讨论Cardiorenal综合症的发病机制紧随其后的好处和潜在的有害影响药物已经用于该设置。讨论的代理是利尿剂,aquaretics利钠肽、血管舒张,inotropes和腺苷 α1受体拮抗剂。并简要说明超滤的潜在作用。

 1。介绍

急性心力衰竭综合征患者(ahf)通常承认因为严重的系统性拥堵,经常与呼吸困难了。称为ahf的标志,交通拥堵主要是由于肺静脉高血压(世界卫生组织类型2)。这些患者还可能出现低心输出量和/或全身性低血压。这包括< 2% 1)到7.7% ( 2)到29% ( 3根据系列。这些病人呼吸困难是最常见的症状,意味着一个肺部静脉压力升高往往伴随着增加中心静脉压(CVP)和/或周边水肿。因此,最合理的治疗目标是系统性的拥堵。有大量证据表明,发病率的主要驱动力,死亡率和重新接纳到医院是体积过载( 1- - - - - - 5]。此外,已是不争的承认ahf和肾功能障碍的患者有更糟糕的结果 1, 5- - - - - - 9]。在本文中,我们讨论ahf的病理生理学和对肾功能的损害。最后,我们目前的证据在ahf cardiorenal综合症患者的治疗策略。

 2。病理生理学

如上所述,ahf是拥堵的标志。心脏和肾脏之间的交互是由cardiorenal调制的轴。交感神经系统(SNS),肾素血管紧张素醛固酮系统(老城)和精氨酸加压素(AVP)的主要神经激素保持完整有效的动脉血液体积,因此cardiorenal轴( 4, 10- - - - - - 14]。

nonfailing心脏,增加左心室压力刺激反馈系统,减少了AVP的释放从脑垂体后叶。这种反射由迷走神经切断术废除。此外,心房压力升高降低了肾SNS刺激。另一方面,由于心肌钠尿肽释放延伸和扩张。这些途径的相互作用最终增加钠和水的排泄,保持稳定状态的总血容量和保存的完整性动脉循环( 4, 13)(图 1)。

神经激素的生理作用和维护的总血容量。U / O:尿量,↑:增加,说唱:右心房压力,ANP:心房利钠肽,SNS:交感神经系统和AVP:精氨酸加压素。

心力衰竭发展时,这种生理反应中断和肾脏继续保留钠和水尽管升高总血容量。然而,体液的主要调节体内平衡调节的小动脉循环,使系统负责人体的重要器官的灌注应对小体液容积的变化( 4, 10, 11]。这部分的血容量只包含15%的总血容量( 10, 11]。因此,在一个失败的心,尽管高总钠和总水和静脉系统的显著充血,肾脏继续保留钠和水由于中断维护体液内稳态(图 2)。这适用于患者低或高心输出量( 10]。

急性失代偿性心力衰竭的病理生理学。(复制许可( 8]。)

肾素分泌水平的提升是在心力衰竭的早期阶段 14]。肾素刺激血管紧张素ⅱ(Ang-II)的一代。血管紧张素ⅱ引起动脉血管收缩,因此,增加心脏后负荷与合成降低中风体积。此外,Ang-II刺激醛固酮的释放和社交。老城的激活和SNS导致肾脏的进一步传入小动脉的血管收缩( 4, 13],减少肾血流量和肾小球滤过率(GFR)。老城的刺激和SNS还会增加近端肾小管钠的吸收,减少钠交付到远端小管和收集管,该网站的醛固酮( 15]。因此,在心力衰竭患者逃离sodium-retaining醛固酮在远端肾单位的影响,这种现象通常发生时,受损。结合神经激素激活的归宿是连续的钠和水的重吸收,导致交通堵塞。

通过增加Ang-II SNS被激活(见上图)以及激活主动脉和主动脉弓压力感受器的 11]。SNS对老城有积极反馈刺激,导致进一步的刺激醛固酮。醛固酮和Ang-II加速心肌的纤维化和重建的失败的心 16]。此外,神经激素是强大的介质的氧化损伤,炎症和细胞死亡导致广泛的内皮功能障碍。因此,Ang-II产生许多有害的影响通过NADPH -氧化反应的激活。这些酶被激活血管平滑肌细胞内,心脏细胞,肾小管上皮细胞,生成过氧化物,活性氧与不利影响 17]。更重要的是,通过内皮一氧化氮释放可能在过氧化物的存在干扰和活性氧。这导致内皮功能障碍,高血压,和增加心脏后负荷( 17]。ahf多达50%的患者表现为收缩压> 140 mm / Hg [ 1]。高血压患者中存在与收缩期心力衰竭或心脏衰竭与保存射血分数( 1]。

AVP是一个从脑垂体后叶激素分泌,通常是抑制渗血症。在失败的心,然而,即使在低钠血症的存在,因此渗血症,AVP分泌有显著增加次要nonosmotic baroreceptor-mediated激素的释放。这种现象通常覆盖AVP的渗透版本( 18- - - - - - 20.]。AVP激活V2受体在基底外侧表面的主细胞收集管。这增加表达和走私的水通道蛋白2水通道的顶端表面。收集管的合成增加透水性允许渗透水平衡和高渗性间质尿浓度。同时,avon刺激血管平滑肌的V1a受体,导致血管收缩的动脉和静脉系统。因此,avon前负荷和后负荷增加通过V2和V1a受体激活( 4]。因此,AVP可能会导致进一步的心肌重塑这些通路(图 3)。

抗利尿激素的刺激V2和V1a受体可以导致事件恶化心脏功能(使用许可( 2]。)

 3所示。治疗的目标

很明显,神经激素的风暴和肾功能恶化ahf最终发生静脉充血和中心静脉压(CVP)升高,从而导致一个恶性循环。145名患者的前瞻性群组从克利夫兰诊所,本量利是最重要的血流动力学因素导致患者肾功能恶化ahf [ 21]。此外,2557年的回顾性分析病人血流动力学评估心导管,高架CVP仍然肾功能恶化的最重要的预后因素与死亡率( 22]。越来越多的证据表明,hypervolemia,肺毛细血管楔压增加,独立与死亡率( 23),可能预测迫切需要心脏移植( 24]。此外,改善患者的心输出量/索引ahf ahf[患者的结果几乎没有影响 25),即使治疗充血的减轻由入侵血流动力学调制仔细评估( 26]。此外,肾静脉静脉压力的传播系统损害肾血流量和肾小球滤过率(GFR)。1861年,路德维希发现如上CVP增加10毫米/ Hg,尿量开始下降( 27]。1931年,温顿在孤立的从狗的肾脏,静脉压力升高滴尿液输出,而动脉端是连接到一个灌注泵( 28]。最近,马伦等人表明,腹腔压力(IAP)与肾功能恶化,降低IAP改善肾功能( 29日]。因此,临床医生的重点应放在降低交通拥堵与尽可能少的血流动力学妥协。流体的速度清除,因此,不应超过组织液动员率(估计在12至15毫升/分钟),因为它可能会进一步激活老城和恶化的神经激素的风暴 25, 30.]。

 4所示。ahf患者的治疗

大部分cardiorenal综合症患者管理的挑战与ahf在于现在拥挤的消除和血流动力学妥协的平衡。理想情况下,一希望降低前负荷、后负荷和肺毛细血管楔而不降低血压和肾小球滤过率(GFR)的压力。因此,理想的代理人应当减少左心室充盈压力,肺充血,改善肾功能,保护心肌组织,降低神经激素的水平,而不是增加心律失常的发生率。不幸的是,到目前为止没有这样的医疗方案。因为交通拥堵是心力衰竭的特点和与发病率和死亡率简而言之,和长期的研究(见上图),治疗的主要目的应该专注于拥挤的消除与上述目标。

 5。药理学的方法

我们把治疗药物和nonpharmacologic干预的最新证据。对药理学的方法,你可以使用利尿剂,aquaretics (V2受体拮抗剂),血管舒张,inotropes。nonpharmacologic方法,缺乏好随机对照数据ahf患者;然而,我们将讨论ahf患者超滤的作用。

5.1。利尿剂

美国心脏病学会指南建议循环利尿剂的墙角石治疗充血性心力衰竭患者的症状ahf的设置( 31日]。超过88%的病人接受循环利尿剂,主要是静脉注射( 1]。没有随机对照试验评估结果的研究循环利尿剂,但很明显,ahf患者不应该留在充血性的状态。如前所述,拥堵与死亡率相关。循环利尿剂缓解症状,甚至在利尿( 31日),同时也减少楔压和左心室充盈压力。在病人严重的拥堵和肾脏功能障碍,利尿可能改善肾脏功能,可能通过减轻静脉和/或腹部充血。然而,困境是没有预测哪些病人会改善或恶化与利尿剂治疗。在表 1列出ahf的利尿剂在临床实践中。

ahf患者药物的管理。

药物治疗 初始剂量 剂量范围 评论
利尿剂
呋喃苯胺酸 20 - 80毫克IV丸 20 - 400毫克丸可能重复q6-8 H 注入推荐在5到40毫克/人力资源。如果> 240毫克/人力资源,耳毒性的风险增加
Torsemide 10-40 mg丸 20 - 200毫克丸 连续注入:5 - 20毫克/人力资源
布美他尼 0.5 - 2毫克丸 0.5 - 4毫克丸 连续注入:0.1 - -0.5毫克/人力资源
血管舒张药
硝普酸 0.3 - -0.5 μ 克/公斤/分钟 0.3 - 5 μ 克/公斤/分钟 注入率> 10 μ 克/公斤/分钟可能导致氰化物毒性。同时,谨慎在活跃的心肌缺血
硝化甘油 10 - 20 μ 克/分钟 20 - 400 μ 克/分钟 严重头痛、低血压、尖角青光眼
Nesiritide 没有丸 0.005 - -0.03 μ 克/公斤/分钟 滴定法:输液率增加0.005 μ 克/公斤/分钟(不超过每3小时,最高为0.03 μ 克/公斤/分钟)
Inotropes
多巴胺 2 - 5 μ 克/公斤/分钟 2 - 20 μ 克/公斤/分钟 可能增加死亡率。谨慎的心律失常
多巴酚丁胺 1 - 2 μ 克/公斤/分钟 1 - μ 克/公斤/分钟 可能增加死亡率。谨慎的心律失常
药物 50 μ 克/公斤IV负荷剂量超过10分钟;然后0.25 - -1.0 μ 克/公斤/分钟输注 0.10 - -0.75 μ 克/公斤/分钟 可能增加死亡率。谨慎的心律失常
其他
左西孟旦 0.05 - -0.2 μ 克/公斤/分钟丸在10分钟注入紧随其后 0.5 - -2.0 μ 克/公斤/分钟 可能增加死亡率。在美国没有批准。谨慎的肝损伤和LV流出阻塞

综合HFSA指南建议从静脉转向连续输液的患者似乎停止响应利尿剂( 31日]。这个问题最近调查了在随机双盲双模拟对照试验 2 × 2 利尿剂阶乘设计优化策略评估(剂量)试验 30.]。在这项研究中,调查人员的结论是没有统计上的显著差异在全球症状缓解或改变在72小时(coprimary端点)肾功能之间的间歇和连续注入或低剂量(×1口腔门诊的剂量)和高剂量(口腔门诊剂量×2.5倍)( 32]。这是第一个随机控制管理策略的探索循环ahf患者的利尿剂。然而,在高剂量策略造成了轻度肾功能不全,一周内是可逆的。也没有证据的风险增加临床事件后60天高剂量治疗或低剂量后,连续或间歇利尿剂治疗。另一方面,患者在高剂量组与低剂量组相比,有显著改善在一系列的次要终点评估在72个小时,包括体重、心脏衰竭生物标志物和呼吸困难 32]。

尽管循环利尿剂的好处在急性设置有与这些药物相关的严重不良影响 13]。循环利尿剂经常开发电解质异常,主要是低钠血症、低钾血症、低镁症。循环利尿剂抑制肾元的致密斑。这导致进一步释放肾素和神经激素的刺激和急性血管收缩反应后管理循环利尿剂(图 4)[ 33]。肾小球滤过率(GFR)的血管收缩可以减少通过进一步传入血管收缩,尽管可能发生大幅增加尿量( 34]。然而,改善心肌功能可能会减少由于心室壁尺寸和压力。这可能最终减少二尖瓣返流,提高心输出量和肾小球滤过率(GFR) ( 13]。低血压不使用利尿剂时经常发生,但它可能发生在慷慨的存在剂量的血管舒张。

不良反应的机制与许可[循环利尿剂( 11]。)

另一个重要的难题在管理这些病人是利尿剂抵抗。ahf患者有明显的神经激素的激活和可能有慢性肾脏功能障碍( 1]。使用循环利尿剂可能迅速恶化损害肾小球滤过率(GFR)和进一步加强神经激素的刺激。此外,还有一个潜在的肥大的远端小管在这些患者中,进一步限制了肾脏对利尿剂的反应( 35, 36]。为了克服利尿剂抵抗,它始终是一个合理的方法来限制每日钠摄入量小于2通用。HFSA指南建议流体限制2升,如果病人适度低钠血症(< 130毫克当量/ L),更积极的流体限制( 31日]。克服阻力的药理学方法是添加另一个街区远端小管的利尿剂,如噻嗪类利尿剂。另一种方法是添加美托拉宗但是考虑代理的长半衰期是非常重要的( ~5天)。最后,从间歇切换到连续灌注可能认为,尽管如上所述,在随机对照研究中,结果并没有不同。在写这篇文章时可用的剂量试验没有进一步的细节。

5.1.1。盐皮质激素拮抗剂

ahf约50%的患者有心脏衰竭保存射血分数(HFPEF) [ 1]。在这些患者中,神经激素的刺激是独立于病人的心输出量、射血分数。另一方面,肝硬化患者共享一个共同的病理生理学和水钠潴留的神经激素激活二级内脏血管舒张。如前所述,心力衰竭患者不能逃离sodium-retaining醛固酮的作用。这同样适用于肝硬化腹水患者。因此,心力衰竭患者有相似的病理生理学的肝硬化患者。患者群体都有中等高醛甾酮症。选择的利尿剂在肝硬化是盐皮质激素拮抗剂,不是一个循环利尿剂( 37]。使用它们为主体的治疗,因为他们的目标主要潜在疾病的病理生理学即二级高醛甾酮症。循环利用利尿剂在肝硬化作为兼职。在随机螺内酯评价研究(罗音),螺内酯作为25毫克每天口服一次( 38]。结果表明,这一剂量没有减少钠潴留。罗音的解释研究因此,结果由于nongenomic nonnatriuretic螺内酯对心肌的影响通过阻止进一步改造和/或减少纤维化( 38]。有有限的数据使用安体舒通的利钠剂量(每天至少50毫克口服一次)患者的心力衰竭。据我们所知,除了一个小的报告,没有随机品行端正的研究可用于评估的影响利钠剂量螺内酯的心脏衰竭的病人。1965年,Braunwald等人进行了一个小试验3安体舒通的心力衰竭患者(主要是由于瓣膜病)。剂量螺内酯利用的研究是每天100毫克口服一次,钠排泄增加 39]。在一个小严重心力衰竭患者的前瞻性研究和证实利尿剂抵抗,螺内酯的影响研究( 38]。所有药物都停止了。安体舒通开始在一天200毫克口服两次,而患者起飞补充钾。在为期4天的期间,安体舒通完全废除了尿钠潴留和心房利钠肽明显下降 40]。

罗音出版以来的研究中,有一些担心关于血钾过高的风险。这警示主要是基于一个来自加拿大的流行病学研究。在这项研究中,研究人员观察到医院住院和死亡的风险显著增加与出版后血钾过高罗音试验( 41]。然而,subanalysis Eplerenone急性心肌梗死后心力衰竭疗效和生存研究(以弗所)表明,Eplerenone(25到50毫克/天的剂量范围)在postmyocardial梗死患者心力衰竭和/或LV射血分数(LVEF < 40%)没有显著增加血钾过高的风险( 42]。此外,在另一项研究来自苏格兰,在以人群为基础的纵向分析或没有心力衰竭患者,没有增加住院1994年到2007年之间的血钾过高( 43]。然而,缺乏的结果与利钠剂量的盐皮质激素拮抗剂螺内酯(> 25毫克/天或eplerenone > 50毫克),前瞻性随机研究需要执行ahf患者,在存在低钾饮食和potassium-losing循环利尿剂,阻止钠保留效应的醛固酮仔细滴定螺内酯剂量大于25 mg / d。如果证明是有效的治疗在ahf拥堵,这可能改变堵塞频繁的再入院治疗,患者ahf的放电持续充血的症状(估计 ~50%)。

 5.2。后叶加压素拮抗剂(Aquaretics)

以外的唯一药物剂循环利尿剂,能快速利尿ahf抗利尿激素拮抗剂。V2受体受到刺激,AVP和增加水通道蛋白在远端肾单位(见上图),增加渗透水。发生深刻的水利尿(中)通过阻断V2受体。不像其他利尿剂,V2拮抗剂不影响电解质的尿排泄。事实上,低钠血症患者,血清钠浓度趋于正常,而血管内体积减少。目前,有两个抗利尿激素拮抗剂在美国使用,conivaptan tolvaptan。Conivaptan是一个混合拮抗剂(V1a和V2拮抗剂)和tolvaptan选择性V2受体拮抗剂。代理的指示使用低钠血症和心脏衰竭。并不表示hypervolemia没有低钠血症( 44]。

急性和慢性治疗影响的后叶加压素拮抗剂在充血性心力衰竭(活性)试验中,319例心力衰竭患者随机三种不同剂量的tolvaptan [ 45]。Tolvaptan产生显著减少体重在住院和温和改善心衰症状没有任何不利的血流动力学妥协,电解质异常,或肾功能障碍。因果分析的研究表明,患者的死亡率减少肾脏功能障碍或严重系统性拥堵tolvaptan臂( 44]。在后续研究中后叶加压素对抗在心力衰竭的疗效结果研究Tolvaptan(珠穆朗玛峰)试验中,患者被随机分配Tolvaptan或安慰剂,短期和长期(平均9.9个月)的随访,结果( 46]。虽然tolvaptan产生大量正常化的血清钠浓度和显著的减肥与安慰剂相比,这些发现并没有转化为有益的影响重新接纳为心脏衰竭或死亡( 46]。珠峰确实显示显著降低呼吸困难在第一周拥堵。到目前为止,只有一个研究ahf患者混合V1a / V2拮抗剂(conivaptan) [ 47]。在这个conivaptan试点研究,有一个标志着心脏衰竭患者中没有任何血流动力学妥协( 47]。该代理是否改善患者的结果ahf还有待阐明。

 5.3。利钠肽

脑利钠肽(BNP)行动guanylyl cyclase-linked利钠肽受体A和b受体下游通路的刺激增加环磷鸟苷生产。利钠肽减少心脏充盈压力和血管舒张所示可以改善呼吸困难的症状在急性心力衰竭的管理研究(VMAC) [ 48]。Nesiritide合成利钠肽,能够显著降低肺毛细血管楔压在15分钟内与安慰剂相比,但不是相比,硝化甘油( 48]。随后,重要的问题是针对nesiritide随机对照试验的荟萃分析发现肾功能恶化的一个重要风险增加( 49]。在梅奥诊所的回顾性研究,仪式等人证明了如果明智地使用这些药物在低剂量没有初始丸(试验)一样,肾功能改善( 13, 50]。这种方法并没有随机对照试验研究。

 5.4。血管舒张药

拥挤的消除是治疗患者的中心焦点ahf的期望随着血容量下降,心脏充盈压力将下降,症状改善。因此,这是一个合理的方法针对系统性血管阻力。通过减少血管阻力,心脏充盈压,肺循环和体循环拥堵可能缓解,心室收缩和舒张功能改善。

硝酸甘油(NTG)改善血液动力学通过减少右心房压力,肺毛细血管楔压,降低后负荷( 13]。这些变化已经严重影响了病人的充血状态。此外,通过减少预加载,心肌弹性降低,心肌壁压力大幅下降。尽管所有这些变化直观的治疗意义,从未有过任何研究ahf患者随机NTG和安慰剂。只有一个研究比较高剂量NTG和低剂量呋喃苯胺酸和低剂量NTG和ahf患者大剂量速尿灵的大剂量NTG和低剂量呋喃苯胺酸( 51]。虽然NTG可能降低法国巴黎,有一个关心肾素升高,最有可能由于低血压( 52]。有充分的证据表明,NTG增加冠状动脉流量,但无论ahf的冠状循环变化由于LVEDP升高和降低冠状动脉灌注压不深入研究有益。这是特别重要的在缺血性心肌病心力衰竭患者。明智地使用适当选择NTG病人(表似乎是万无一失的 1)。

硝普酸是一种非常有效的平衡的静脉和动脉血管舒张。仍然是严重急性低产出的左心衰的参考血管舒张药只要动脉压力是合理的。拥堵和急性心肌梗死患者,硝普酸剂的选择。患者出现急性或慢性心脏衰竭,这仍然是一个非常合理的选择,只要医生意识到潜在的副作用硝普酸。最重要的副作用是血压的急剧下降(应避免在ahf),可能的冠状动脉偷,和硫氰酸盐的毒性,这可能是致命的,如果没有及时治疗( 15]。

 5.5。Inotropes

在极端条件下时,心输出量是妥协,有一个使用inotropes的清晰的信号。一旦很好收到在重症监护病房,inotropes现在利用少,除了刚才所描述的条件。有实质性的证据在大型随机临床试验以及回顾性研究,这些代理显著增加死亡率尽管理想对血流动力学的影响包括增加心输出量,降低全身血管阻力。除了多巴胺没有inotropes有任何对肾血流动力学的影响。

多巴酚丁胺作用于合成儿茶酚胺 β1、弱 β2受体。的 β1受体通过影响血管平滑肌和积极inotropy心肌。因此,通过改善心肌的收缩,降低后负荷心输出量提高。药物磷酸二酯酶抑制剂III块通常失效环腺苷酸(营)。营胞质水平的增加改善心肌功能,减少血管的语气与多巴酚丁胺相似,但不同的机制。小说inotrope这不是美国FDA批准左西孟旦。这个代理稳定肌钙蛋白的构象改变钙和增加收缩。有随机研究,没有严重的心力衰竭患者左西孟旦与左西孟旦[演示了肾功能的改善 53]。

多巴酚丁胺改善了症状心力衰竭(30天 54, 55]。在大型ahf患者注册,不过,多巴酚丁胺与死亡率显著增加相比,NTG [ 56]。静脉药物的急性加重的慢性心脏衰竭(OPTIME-CHF),没有心原性休克的病人951例,随机分为药物和安慰剂。研究的主要结果是心血管原因的累积天的住院治疗后60天内随机化。组之间没有统计上的显著差异。有一个药物组(高死亡率的趋势 P = 。 19 )。患者低血压的药物的手臂有更多的情节需要干预相比安慰剂( 57]。在随机多中心静脉注射左西孟旦疗效评价(恢复)II的研究中,研究者证明显著症状改善33%左西孟旦臂( 58]。但是,这一发现是否定的死亡率上升趋势病人随机左西孟旦[ 59]。

inotropes的常规使用,因此,不建议使用,除非病人的血流动力学严重受损。很明显,所有inotropes可能造成危害,主要是通过增加死亡率。在β封锁的时代的一个主要治疗慢性心力衰竭,许多患者可能会出现ahf时β受体阻滞剂。没有数据是否安全或不安全的停止β封锁,但建议减少剂量的50%,继续inotrope选择似乎是合理的。重要的是要注意,在所有inotropes,多巴酚丁胺和多巴胺行动β受体。所以,如果可以使用药物有不同的作用机制和不需要停止在preshockβ受体阻滞剂,除非病人或休克状态,提示医生立即停止β受体阻滞剂。

 5.6。腺苷<斜体>α< /斜体> 1受体拮抗剂

腺苷是ahf患者明显升高。因为腺苷有深刻的对肾小球血管收缩的影响,这是理论上吸引假设封锁腺苷能改善肾脏功能和结果。因为腺苷的工作取决于 α1受体传入肾小球,代理的选择应该是有选择性的 α1腺苷受体阻断剂。在安慰剂对照的随机研究选择性腺苷A1受体拮抗剂Rolofylline因急性失代偿性心力衰竭住院患者和体积过载对拥堵和肾功能评估治疗效果(保护)一项随机、双盲对照研究与Rolofylline没有表现出任何差异的主要复合终点持久肾功能损害,再次住院或死亡在入学后60天 60]。

 5.7。超滤

理论上是非常合理的方法ahf患者存在显著的体积过载。超滤绕过了肾脏和几乎没有直接的神经激素的刺激与循环发生利尿剂挡住了致密斑。超滤与静脉利尿剂的患者住院急性失代偿性心力衰竭(卸载)试验中,有一个显著的减少体重,作用于血管的药物需求以及再次住院90天的超滤臂( 61年]。然而,这与趋势相关血清高肌酐水平在治疗的第一个星期超滤的手臂。一个批评这项研究可能的事实患者利尿手臂并不十分积极diuresed。所以,它可能更难以证明这些有利影响如果与利尿剂治疗比较消极的液体平衡。尽管如此,这是一个合理的选择在病人处于充血状态,使小尿尽管最大的药物治疗。有最近的一项研究比较了超滤和利尿剂失代偿性心力衰竭的影响。超滤显示更大的临床和血流动力学改善,以及减少醛固酮和N -末端pro-B-type利钠肽( 62年]。

 6。结论

Cardiorenal综合症患者经常出现在与ahf同在。病理生理学的主要驱动力和症状的病人是交通拥堵。治疗的重点应该是缓解交通拥堵没有扰动的血液动力学cardiorenal轴。正如本文所讨论的,不幸的是每一个通道的治疗都有有利和不利影响轴。循环利尿剂缓解鼻塞,但刺激神经激素,减少肾小球滤过率(GFR)。Inotropes改善血流动力学,但可能增加死亡率和心律失常。Aquaretics没有被证明能降低死亡率在一个大型的随机对照试验,虽然没有大数据混合受体阻滞剂。利钠肽可能恶化肾功能和可能增加死亡率。血管舒张药可引起低血压而改善血液动力学。很少有数据的使用利钠剂量的盐皮质激素受体拮抗剂在严重的心力衰竭。 For these reasons, it is not possible to give one set of hard and fast rules to treat the AHFS patients who present with cardiorenal syndrome. This is left to the astute clinician to take advantage of every agent at the appropriately selected patients.

 亚当斯 k . F。 Jr。 kfa@med.unc.edu Fonarow g . C。 Emerman说 c . L。 LeJemtel t·H。 使用 m·R。 亚伯拉罕 w·T。 干了 r . L。 Galvao M。 霍顿 d . P。 特点和心脏衰竭的病人住院的结果在美国:基本原理,设计和初步的观察从第一个100000例急性失代偿性心力衰竭的国家注册(坚持) 美国心脏病杂志 2005年 149年 2 209年 216年 10.1016 / j.ahj.2004.08.005 Tavazzi l Maggioni 答:P。 Lucci D。 水银地震计 G。 Ansalone G。 奥利瓦 F。 Porcu M。 全国性调查在急性心力衰竭心脏病房服务在意大利 欧洲心脏杂志》上 2006年 27 10 1207年 1215年 2 - s2.0 - 33646722654 10.1093 / eurheartj / ehi845 发病率 F。 迈巴扎 一个。 Juilliere Y。 Cohen-Solal 一个。 Guize l 真主安拉 F。 胭脂 P。 俄式薄煎饼 P。 芭蕾舞的 m . H。 Paolozzi l 文森特 C。 Desnos M。 Samii K。 临床资料、现代管理和为期一年的死亡率严重急性心力衰竭综合征:患者EFICA研究 欧洲心脏病杂志》上 2006年 8 7 697年 705年 2 - s2.0 - 30444441774 10.1016 / j.ejheart.2006.01.001 Schrier r·W。 肾功能降低心血管疾病死亡率的作用:标记或致病的因素? 美国心脏病学会杂志》上 2006年 47 1 1 8 2 - s2.0 - 29344447073 10.1016 / j.jacc.2005.07.067 Fonarow g . C。 gfonarow@mednet.ucla.edu 亚伯拉罕 w·T。 艾伯特 n·M。 加蒂斯·斯陶 W。 Gheorghiade M。 格林伯格 b . H。 奥康纳 c . M。 皮珀尔 K。 太阳 j·L。 杨斯· c·W。 年轻的 j·B。 性能改进计划的影响因心力衰竭住院患者的护理质量:组织项目启动的结果救生治疗心力衰竭患者住院(OPTIMIZE-HF) 内科医学档案 2007年 167年 14 1493年 1502年 10.1001 / archinte.167.14.1493 戈特利布 美国年代。 亚伯拉罕 W。 巴特勒 J。 福尔曼 d E。 Loh E。 宏伟的 b . M。 奥康纳 c . M。 丰富的 m·W。 史蒂文森 l·W。 年轻的 J。 Krumholz h . M。 的预后重要性的定义不同肾功能恶化在充血性心力衰竭 《心力衰竭 2002年 8 3 136年 141年 2 - s2.0 - 0036023204 10.1054 / jcaf.2002.125289 Fonarow g . C。 gfonarow@mednet.ucla.edu 海伍德 j . T。 Heidenreich p。 Lopatin M。 杨斯· c·W。 时间趋势临床特点、治疗和结果心力衰竭住院,2002年至2004年:急性失代偿性心力衰竭的发现国家注册(坚持) 美国心脏病杂志 2007年 153年 6 1021年 1028年 10.1016 / j.ahj.2007.03.012 克莱因 l 宏伟的 b . M。 Leimberger j . D。 入学或肾功能的变化在住院心力衰竭恶化预测出院后生存。结果静脉Milrinonoe的前瞻性试验的结果加重的慢性心脏衰竭(OPTIME-CHF) 循环:心力衰竭 2008年 1 25 33 Schrier r·W。 血尿素氮和血清肌酐。没有结婚在心力衰竭 循环:心力衰竭 2008年 1 2 5 Schrier r·W。 在健康和疾病身体体液调节:一个统一的假设 内科医学年鉴 1990年 113年 2 155年 159年 2 - s2.0 - 0025288692 Schrier r·W。 发病机理和水钠潴留在高通量和低产出心脏衰竭、肾病综合征、肝硬化,和怀孕(1) 《新英格兰医学杂志》上 1988年 319年 16 1065年 1072年 2 - s2.0 - 0023695460 Schrier r·W。 亚伯拉罕 w·T。 激素和血液动力学在心力衰竭 《新英格兰医学杂志》上 1999年 341年 8 577年 585年 2 - s2.0 - 0033584460 10.1056 / NEJM199908193410806 Sarraf M。 Masoumi 一个。 Schrier r·W。 在急性失代偿性心力衰竭Cardiorenal综合症 临床美国肾脏病学会杂志》上 2009年 4 12 2013年 2026年 2 - s2.0 - 73849141245 10.2215 / CJN.03150509 Blankstein R。 bakri g . L。 肾血流动力学改变心脏衰竭 心脏衰竭诊所 2008年 4 4 411年 423年 2 - s2.0 - 50149114355 10.1016 / j.hfc.2008.03.006 程ydF4y2Ba H . H。 Schrier r·W。 急性心力衰竭综合征的病理生理学的过载 美国医学杂志 2006年 119年 12 补充1 S11 S16 2 - s2.0 - 33750958673 10.1016 / j.amjmed.2006.09.012 韦伯 W。 疾病的机制:醛固酮在慢性心力衰竭 《新英格兰医学杂志》上 2001年 345年 1689年 1697年 一杯啤酒 j·S。 戈特利布 美国年代。 Cardiorenal综合症:新观点 循环 2010年 121年 23 2592年 2600年 2 - s2.0 - 77953776647 10.1161 / CIRCULATIONAHA.109.886473 Schrier r·W。 Berl T。 安德森 r . J。 渗透和nonosmotic控制抗利尿激素释放 美国生理学杂志》上 1979年 236年 4 F321 332年 2 - s2.0 - 0018460643 Schrier r·W。 Berl T。 Nonosmolar肾水排泄影响因素(第一两个部分) 《新英格兰医学杂志》上 1975年 292年 2 81年 88年 2 - s2.0 - 0016436504 Schrier r·W。 Berl T。 Nonosmolar肾水排泄影响因素(第二两个部分) 《新英格兰医学杂志》上 1975年 292年 3 141年 145年 2 - s2.0 - 0016432847 马伦 W。 亚伯拉罕 Z。 弗朗西斯 g S。 Sokos G。 泰勒 d . O。 燕八哥 r . C。 年轻的 j·B。 唐 W·h·W。 静脉充血对肾功能恶化的重要性在先进的失代偿性心力衰竭 美国心脏病学会杂志》上 2009年 53 7 589年 596年 2 - s2.0 - 59649118099 10.1016 / j.jacc.2008.05.068 达曼 K。 van Deursen 诉M。 船座 G。 Voors 答:一个。 范Veldhuisen d . J。 Hillege h·L。 中央静脉压增加与肾功能受损和死亡在一个广泛的心血管疾病患者 美国心脏病学会杂志》上 2009年 53 7 582年 588年 2 - s2.0 - 59649087169 10.1016 / j.jacc.2008.08.080 Drazner m . H。 拉梅 j·E。 史蒂文森 l·W。 干 d . L。 预后的重要性颈静脉压力升高,第三心音在心力衰竭患者 《新英格兰医学杂志》上 2001年 345年 8 574年 581年 2 - s2.0 - 0035940039 10.1056 / NEJMoa010641 Androne 答:S。 Hryniewicz K。 Hudaihed 一个。 曼奇尼 D。 Lamanca J。 卡茨 s D。 关系识别hypervolemia在慢性心力衰竭的临床状态,血液动力学和病人的结果 美国心脏病学杂志》 2004年 93年 10 1254年 1259年 2 - s2.0 - 2342572772 10.1016 / j.amjcard.2004.01.070 Jessup M。 使用 m·R。 cardiorenal综合症:我们需要改变战略或战术的改变吗? 美国心脏病学会杂志》上 2009年 53 7 597年 599年 2 - s2.0 - 59649093551 10.1016 / j.jacc.2008.11.012 诺瑞亚 一个。 布拉德 V。 史泰宾斯 一个。 保利 d F。 Fonarow g . C。 沙阿 M。 杨斯· c·W。 卡利夫 r·M。 史蒂文森 l·W。 山 j . A。 从逃避审判Cardiorenal交互:见解 美国心脏病学会杂志》上 2008年 51 13 1268年 1274年 2 - s2.0 - 40849111905 10.1016 / j.jacc.2007.08.072 路德维希 C。 Lehrbuch d。杂志 1861年 2日 温顿 f·R。 静脉压力的影响哺乳动物肾脏孤立 《生理学 1931年 72年 1 49 61年 马伦 W。 亚伯拉罕 Z。 Skouri h . N。 弗朗西斯 g S。 泰勒 d . O。 燕八哥 r . C。 帕格尼尼 E。 唐 W·h·W。 腹内压升高在急性失代偿性心力衰竭。一个潜在因素恶化肾功能吗? 美国心脏病学会杂志》上 2008年 51 3 300年 306年 2 - s2.0 - 38149128221 10.1016 / j.jacc.2007.09.043 Fauchauld P。 影响超滤的体液和transcapillary胶体渗透压梯度在血液透析患者中,改善透析治疗 对肾脏学的贡献 1989年 74年 170年 175年 Lindenfeld J。 艾伯特 n·M。 》 j . P。 概要:2010年HFSA综合心脏衰竭的实践指南 《心力衰竭 2010年 16 6 475年 539年 10.1016 / j.cardfail.2010.04.005 Felker m·G。 利尿剂优化策略评估(剂量) 美国心脏病学会科学会议。2010年亚特兰大, 弗朗西斯 g S。 西格尔 r·M。 戈德史密斯 s R。 急性血管收缩剂反应在慢性充血性心力衰竭患者静脉注射速尿灵。激活的神经体液的轴 内科医学年鉴 1985年 103年 1 1 6 2 - s2.0 - 0021807871 戈特利布 美国年代。 乳臭未干的小孩 d . C。 托马斯。 我。 Havranek E。 Bourge R。 高盛 年代。 戴尔 F。 戈麦斯 M。 班尼特 D。 Ticho B。 贝克曼 E。 亚伯拉罕 w·T。 BG9719 (cvt - 124),一个腺苷A1受体拮抗剂,防止肾功能的下降与利尿剂治疗观察 循环 2002年 105年 11 1348年 1353年 2 - s2.0 - 0037133628 10.1161 / hc1102.105264 梁 k V。 威廉姆斯 答:W。 格林 e . L。 Redfield M . M。 急性失代偿性心力衰竭和cardiorenal综合症 危重病医学 2008年 36 1 S75 S88 2 - s2.0 - 37549047977 10.1097/01. ccm.0000296270.41256.5c 乳臭未干的小孩 d . C。 利尿剂治疗 《新英格兰医学杂志》上 1998年 339年 6 387年 395年 2 - s2.0 - 0032491044 10.1056 / NEJM199808063390607 希内斯 P。 Schrier r·W。 肾衰竭在肝硬化 《新英格兰医学杂志》上 2009年 361年 13 1279年 1290年 2 - s2.0 - 70349459577 10.1056 / NEJMra0809139 Schrier r·W。 Masoumi 一个。 艾尔哈桑交谈 E。 醛固酮:作用在浮肿的障碍、高血压、慢性肾功能衰竭、代谢综合征 临床美国肾脏病学会杂志》上 2010年 5 6 1132年 1140年 2 - s2.0 - 77953298335 10.2215 / CJN.01410210 Braunwald E。 Plauth w·H。 Jr。 明天 a·G。 方法检测和量化的钠排泄受损。结果口服钠耐量试验正常受试者和心脏病患者 循环 1965年 32 223年 231年 Hensen J。 亚伯拉罕 w·T。 ·杜尔 j . A。 Schrier r·W。 醛固酮在充血性心力衰竭:分析钠潴留的决定因素和作用 美国肾脏病学会杂志》 1991年 11 6 441年 446年 2 - s2.0 - 0026339543 Juurlink d . N。 Mamdani M . M。 李 d S。 科普 一个。 奥斯丁 p C。 Laupacis 一个。 redelmeler d . A。 利率随机螺内酯在发表后血钾过高的评价研究 《新英格兰医学杂志》上 2004年 351年 6 543年 551年 2 - s2.0 - 3442886513 10.1056 / NEJMoa040135 皮特 B。 bakri G。 Ruilope l . M。 迪卡洛 l 穆克吉 R。 血清钾和临床结果eplerenone急性心肌梗死后心力衰竭疗效和生存研究(以弗所) 循环 2008年 118年 16 1643年 1650年 2 - s2.0 - 55949112567 10.1161 / CIRCULATIONAHA.108.778811 魏 l 斯特拉瑟斯 答:D。 费伊 T。 沃森 答:D。 麦克唐纳 t M。 使用安体舒通和肾毒性:基于人口的纵向分析 BMJ 2010年 340年 c1768 2 - s2.0 - 77953155180 10.1136 / bmj.c1768 戈德史密斯 s R。 Brandimarte F。 Gheorghiade M。 交通拥堵作为急性心力衰竭综合征的治疗目标 心血管疾病进展 2010年 52 5 383年 392年 2 - s2.0 - 77649284509 10.1016 / j.pcad.2009.11.005 Gheorghiade M。 加蒂斯 w·A。 奥康纳 c . M。 亚当斯 k . F。 Elkayam U。 Barbagelata 一个。 Ghali j·K。 Benza r . L。 ·麦格罗 f。 Klapholz M。 欧阳 J。 Orlandi C。 tolvaptan的影响,抗利尿激素拮抗剂,患者住院心力衰竭恶化:随机对照试验 美国医学协会杂志》上 2004年 291年 16 1963年 1971年 2 - s2.0 - 11144355788 10.1001 / jama.291.16.1963 Konstam m·A。 mkonstam@tufts-nemc.org Gheorghiade M。 伯内特。 j . C。 Grinfeld l Maggioni 答:P。 Swedberg K。 Udelson j·E。 发病率 F。 库克 T。 欧阳 J。 齐默 C。 Orlandi C。 影响口服tolvaptan住院患者心力衰竭恶化:珠穆朗玛峰的试验结果 美国医学协会杂志》上 2007年 297年 12 1319年 1331年 10.1001 / jama.297.12.1319 戈德史密斯 s R。 Elkayam U。 Haught w·H。 勇敢的 一个。 他 W。 抗利尿激素的疗效和安全性V1A / V2-receptor拮抗剂conivaptan在急性失代偿性心力衰竭:dose-ranging试点研究 《心力衰竭 2008年 14 8 641年 647年 2 - s2.0 - 52949114492 10.1016 / j.cardfail.2008.06.003 出版VMAC调查委员会(血管舒张在急性心力衰竭的管理) 静脉nesiritide vs硝酸甘油治疗失代偿性的充血性心力衰竭:随机对照试验 美国医学协会杂志》上 2002年 288年 5 577年 Sackner-Bernstein j . D。 Skopicki h·A。 Aaronson k·D。 肾功能恶化的危险与nesiritide急性失代偿性心力衰竭患者 循环 2005年 111年 12 1487年 1491年 2 - s2.0 - 16344377117 10.1161/01. cir.0000159340.93220.e4 仪式 h·G。 Redfield M . M。 伯内特 j . C。 程ydF4y2Ba H . H。 Nonhypotensive低剂量nesiritide微分肾影响与标准剂量nesiritide急性失代偿性心力衰竭患者和肾脏功能障碍 美国心脏病学会杂志》上 2006年 47 11 2334年 2335年 2 - s2.0 - 33646916616 10.1016 / j.jacc.2006.03.013 销 G。 Metzkor E。 Kaluski E。 Faigenberg Z。 米勒 R。 Simovitz 一个。 Shaham O。 Marghitay D。 科伦 M。 平板 一个。 Moshkovitz Y。 Zaidenstein R。 Golik 一个。 随机试验的高剂量硝酸异山梨酯+低剂量呋喃苯胺酸与大剂量速尿灵+小剂量硝酸异山梨酯严重肺部水肿 《柳叶刀》 1998年 351年 9100年 389年 393年 2 - s2.0 - 0032492071 10.1016 / s0140 - 6736 (97) 08417 - 1 Elkayam U。 Janmohamed M。 哈比卜 M。 Hatamizadeh P。 血管舒张药在急性心力衰竭的管理 危重病医学 2008年 36 1 S95 S105 2 - s2.0 - 37549060661 10.1097/01. ccm.0000297161.41559.93 Zemljic G。 Bunc M。 Yazdanbakhsh 答:P。 Vrtovec B。 左西孟旦改善肾脏功能先进的慢性心脏衰竭患者等待心脏移植 《心力衰竭 2007年 13 6 417年 421年 2 - s2.0 - 34547442389 10.1016 / j.cardfail.2007.03.005 梁 C。 谢尔曼 l·G。 多尔蒂 j . U。 持续改善充血性心力衰竭患者的心脏功能后短期内注入多巴酚丁胺 循环 1984年 69年 1 113年 119年 死 F。 科瑞尔 m·J。 甲沟炎 P。 间歇多巴酚丁胺在眼科门诊慢性心脏衰竭[摘要] 循环 1986年 74年 补充二世 38 亚伯拉罕 w·T。 abraham-1@medctr.osu.edu 亚当斯 k . F。 Fonarow g . C。 使用 m·R。 干了 r . L。 Lejemtel t·H。 程 m . L。 韦恩 J。 急性失代偿性心力衰竭患者住院死亡率需要静脉注射血管活性的药物:分析急性失代偿性心力衰竭的国家注册(坚持) 美国心脏病学会杂志》上 2005年 46 1 57 64年 10.1016 / j.jacc.2005.03.051 艾哈迈德 一个。 坎贝尔 r . C。 慢性肾脏疾病的流行病学心力衰竭 心脏衰竭诊所 2008年 4 4 387年 399年 2 - s2.0 - 50149096905 10.1016 / j.hfc.2008.03.008 彼得森 j·W。 Felker g . M。 Inotropes在急性心力衰竭的管理 危重病医学 2008年 36 1 S106 S111 2 - s2.0 - 37549032096 10.1097/01. ccm.0000296273.72952.39 封隔器 M。 恢复2:多中心的安慰剂对照试验左西孟旦严重失代偿性心力衰竭的临床状态 循环 2005年 112年 3362年 3364年 宏伟的 b . M。 barry.massie@va.gov 奥康纳 c . M。 子宫 M。 Ponikowski P。 Teerlink j . R。 销 G。 Weatherley b D。 克莱兰德 j . G.F. Givertz M . M。 Voors 一个。 DeLucca P。 Mansoor g。 萨勒诺 c . M。 布洛姆菲尔德 d . M。 > h . C。 Rolofylline腺苷A1-receptor拮抗剂,在急性心力衰竭 《新英格兰医学杂志》上 2010年 363年 15 1419年 1428年 10.1056 / NEJMoa0912613 使用 m·R。 mcostanzo@midwestheart.com Guglin m E。 萨尔茨伯格 m . T。 Jessup m . L。 巴特 b。 Teerlink j . R。 Jaski b E。 方 j . C。 樵夫 e . D。 哈斯 g . J。 安德森 答:S。 Schollmeyer m P。 索博特卡 p。 超滤与静脉利尿剂为急性失代偿性心力衰竭患者住院 美国心脏病学会杂志》上 2007年 49 6 675年 683年 10.1016 / j.jacc.2006.07.073 Giglioi C。 蓝迪 D。 这套 E 超滤与利尿剂对临床的影响,biohumoral和失代偿性心力衰竭患者血流动力学变量:ULTRADISCO研究 欧洲心脏病杂志》上 2011年 13 3 337年 346年 10.1093 / eurjhf / hfq207